课件：双侧股骨头坏死.ppt

江西省人民医院骨二科 张小娥,双侧股骨头坏死,目录,股骨头坏死概述,股骨头坏死因其主要病理系股骨头血运受阻，遭受破坏而引起的股骨头骨质缺血，故多称为股骨头缺血性坏死或股骨头无菌性坏死。常见的类型有：激素性股骨头坏死、酒精性股骨头坏死、外伤性股骨头坏死老年股骨头坏死、儿童股骨头坏死。,股骨头坏死的病因,股骨头坏死是一种临床常见的致残率较高的骨科疾病，非创伤性的股骨头坏死的病因及发病机制尚未完全明了。股骨头坏死的病因非常繁杂，到目前为止已知的病因包括可能的病因有60余种，其中激素的过量使用、髋关节创伤和乙醇中毒是股骨头坏死最常见的3大病因。股骨头坏死属于中医学“骨蚀”、“骨痹”、“骨极”、“骨畴”的范畴。祖国医学认为，股骨头坏死的发病机制是骨失所养，肾气不足，则骨不生髓；气血两虚，则筋骨濡养不足，筋骨劳损则积劳伤筋；痰瘀凝滞，致使脉络瘀滞，不通则痛。,股骨头坏死年龄和发病率,股骨头坏死多见于中老年人，在长期饮酒，使用激素，有髋关节创伤创伤史的人群中发病率较高，儿童也可发病。儿童发病患者中有遗传倾向，10%-20%的儿童股骨头坏死病人有阳性家族史，特别是父母近亲结婚的发病率较高。,股骨头缺血性坏死的病因,01,02,一种是非创伤性的股骨头缺血性坏死，其发病机理是渐进的慢性过程。,一是创伤性股骨头缺血性坏死，是由于供应股骨头的血运突然中断而造成的结果,股骨头缺血性坏死的病因,成人股骨头的血运主要是来自股深动脉的旋股动脉。外侧和内侧旋股动脉通过股骨的前后方在粗隆的水平相互吻合，从这些动脉特别是旋股内侧动脉，发出许多小的分支，在髋关节囊的下而走行，沿支持带动脉的股骨颈被滑膜所覆盖，其终末支在股骨头的软骨的边缘进入骨内。旋股内动脉发出上和下支持带血管，上支持带血管又分出上干骺血管和外侧骨骺血管，下支持带血管发出下干骺血管。闭孔动脉通过髋臼支持供应圆韧带动脉，其终端为骨骺内动脉，股骨颈的髓内血管自股骨干和大粗隆处向上走行于骨皮质下，终止于股骨颈近侧部。这些血管虽相互交通，但各自具有一定的独立性。外侧骨骺血管供给股骨头骨骺区的外上2/3的血运。骨骺内血管供给股骨头的其余1/3。在股骨颈部、下干骺血管是最重要的血管。已经证叫：上（外）支持带血管是股骨头的最重要的血运来源，而下支持带血管则是营养股骨头和颈的一小部分。股骨颈骨折如果穿过上支持带血管进入骨骺点，则可导致血液供给的严重损伤，并可造成骨坏死。在圆韧带内的血管其管径变化较大，而且它对于股骨头血运的供应的作用尚不能确定。,治疗糖尿病足的关键是迅速恢复下肢供血，要治疗患者糖尿病足，只需在左腿的小腿处手术安装一个特别设计的“骨搬移架”，医生根据“张力-应力法则”，每天将骨搬移架上的特定按钮拧一圈，每次1毫米，缓慢的牵张力横向作用于左下肢的组织，激发肢体包括血管在内的软组织获得再生，改善了血液循环状态，从根本上逆转了左下肢缺血，让左下肢的溃疡伤口慢慢愈合了，脚趾慢慢已经恢复供血，皮肤颜色恢复，免于截肢的危险。,目前，国际、国内没有同类报道，并且数据表明用“胫骨横向骨搬移术”治疗糖尿病足的保肢率领先其他各种治疗方案和手段，治疗中所用的外固定器材也是自行设计并获得了国家专利。,Ilizarov张力-应力法则（LTS）是俄罗斯医学专家Ilizarov于20世纪50年代创立的肢体再生与功能重建的理论，被公认为近代矫形骨科的第四个里程碑。LTS原理是：生物组织被缓慢牵拉时会产生一定的张力，可刺激组织再生和活跃生长。人的骨骼和人体的上皮组织、结缔组织一样，具有很大的再生潜力和可塑性，给骨骼一个合适的应力性牵拉，骨骼及其附着的肌肉、筋膜、血管、神经就会同步生长。,股骨头髓芯减压术：是通过股骨头周围路径，直接进入到股骨头内，以期通过减压孔道，减低股骨头内压力，改善股骨头因内压增高所致的骨坏死症状。因此，减压路径，多通过大粗隆路径进入。经此路径，可以做多孔减压或单孔减压。,股骨头坏死需注意哪些信号?专家介绍任何疾病在出现的时候并不是没有一点征兆。那么股骨头坏死早期会有哪些信号出现呢? 信号之一：跛行。为进行性短缩性跛行，由于髋痛及股骨头塌陷，或晚期出现髋关节半脱位所致。早期往往出现间歇性跛行，儿童患者则更为明显。 信号之二：疼痛。疼痛可为间歇性或持续性，行走活动后加重，有时为休息痛。疼痛多为针刺样、钝痛或酸痛不适等，常向腹股沟区，大腿内侧，臀后侧和膝内侧放射，并有该区麻木感。 信号之三：体征。局部深压痛，内收肌止点压痛，4字试验阳性，伽咖s征阳性，Allis征阳性试验阳性。外展、外旋或内旋活动受限，患肢可缩短，肌肉萎缩，甚至有半脱位体征。有时轴冲痛阳性。 信号之四：关节僵硬与活动受限。患髋关节屈伸不利、下蹲困难、不能久站、行走鸭子步。早期症状为外展、外旋活动受限明显。 我们在平时一定要注意这些信号，如果发现希望尽快去医院检查，避免错过治疗时机。,股骨头坏死如何分期?,股骨头坏死的分期方法较多，70年代Ficat提出成人股骨坏死的四期分法，Marcus也提出四期六型分期法，但多局限于临床症状和X线改变，对于早期诊断有一定局限性。可根据长期临床观察总结，以临床、X线片、CT、ECT、MRI为依据，提出综合分期法，此法能早期发现可疑病例，并有利于指导临床治疗方案的选择及对疾病预后的估计。 期:临床表现，髋膝关节进行性疼痛，髋关节活动轻度受限，X线表现，股骨头外观正常，软骨、骨小梁结构稍模糊，或呈斑点状骨质疏松，CT、股骨头中部骨小梁轻度增粗，呈星状结构，向股骨头软同部放射状或伪足样分支排列，软骨下区可见部分小的囊性改变，ECT有早期浓集，动脉血供低，MRI示低信号，异常改变。 期:髋关节疼痛为主，外展内旋轻度受限，X线表现为软骨下囊性变，骨组织有破坏与疏松交织现象，也可见软骨区半月形透亮区，称为“新月征“，CT下可见头下骨髓腔部分骨小梁硬人改变。软肌下骨髓腕部分骨小梁硬化改变。软骨下骨髓腔内0.5cm以上囊性变，ECT表现为静息相呈大块“热区“(郁血)或大块“冷区“(缺血)，并有冷热交杂的中间阶段，MRI，大块低信号区。,股骨头坏死如何分期?,期:髋膝疼痛加重，负重耐力下降，跛行。X线表现软骨下微型骨折，部分骨小梁连续性中断，股骨头外上方负重区塌陷变平或软骨下有碎骨片，CT表现为股骨头内骨小梁紊乱，囊性变区扩大，骨质碎裂，股骨头变形，部分区域增生硬化，髋臼骨质增生，ECT和MRI表现比期更明显。 期:髋关节活动受限，严重者行走困难，或丧失劳动能力，X线表现为关节间隙狭窄，股骨头扁平塌陷畸形，髋臼缘增生变形，呈骨关节炎改变，CT表现股骨头轮廓畸形，关节间隙狭窄，股骨头硬化和囊变相交融，骨结构碎裂等。ECT表现出局部浓集于臼头交界处，血池相斜率降低，MRI低信号区比、 期更明显。,股骨头坏死有什么临床表现,经过仔细调查发现股骨头坏死有特征性临床表现，主要有以下五点： 1 起动难。在椅子上坐的时间长了起来走路时，走头几步特别不舒服，走几步以后就好. 2 走不远,行走能力差. 3 膝关节酸痛,而膝关节又没有肿痛表现. 4 翘二郎腿或穿袜子困难,不能盘腿. 5 腿左右分开困难 早期病例仅仅出现起动难，出现头三条表现是典型表现，出现第4、5条表现时股骨头可能已经塌陷。不过也有一些例外情况，就是股骨颈骨折作过内固定后发生坏死的病人，膝关节酸痛不明显。少数叫做静息髋的病人即使股骨头有塌陷、关节间隙明显狭窄也仅仅出现跛行而无其他症状。一小部分青年人股骨头轻度塌陷时不一定出现穿袜子困难。了解这些特点，对于早期发现坏死以及判断坏死程度有一定帮助，关键是提高对股骨头坏死的警惕性。另外一个问题在于椎间盘突出、坐骨神经痛，是常见疾病，即使确诊这些疾病也不能排除并存股骨头坏死的可能性,只要有坏死的症状就要检查髋关节，通常检查的顺序是平片、CT和磁共振。我们认为随着数码照片的普及，与医生认识的提高，不久以后绝大多数病人使用平片检查就可以明确诊断。,股骨头坏死的治疗,2,1,第一类保髋治疗可分为非手术治疗与手术治疗两类。非手术治疗包括避免与减少负重、中医药、脉冲电磁刺激、高压氧、震波、干细胞技术等。手术治疗包括股骨头髓芯减压术、钽棒植入技术、带血运骨移植术等。,第二类换髋治疗，即进行人工关节置换。也是目前治疗晚期关节严重病变的有效治疗手段之一。,股骨头髓芯减压术（coredecompression）建议采用直径约3mm左右细针，在透视引导下多处钻孔。可配合进行自体骨髓细胞移植、骨形态蛋白（BMP）植入等。此疗法不应在晚期（III、IV期）使用。,一、一般资料,病历摘要,姓名：李涛 性别：男 年龄：22岁 职业：无 文化程度：大专 民族：汉族 住址：江西省景德镇市 入院日期：2016年7月29日 入院诊断：双侧股骨头无菌性坏死,二、现病史,病历摘要,主诉：因发现双侧股骨头坏死一年余。 患者于2012年10月20日因身体不适于南昌市第二人民医院进行抽血化验检查。发现患者肾病，回当地医院进行药物治疗（具体不详），期间因肾病再次复发，于2013年1月转院到南京军区总医院进行肾穿刺手术，查明原因，进行对症治疗（具体不详），病情明显好转，后改为口服药物治疗（具体不详），因长期使用激素，于2015年3月发现股骨头坏死，于2016年7月29日门诊拟：“双侧股骨头无菌性坏死”收入科，睡眠好，二便正常。,三、查体,T:36.7 P:70C次/分 R:20次/分 BP:169/71mmHg T:36.5 P:80C次/分 R:20次/分 BP:132/75mmHg 患者神志清楚，精神一般，自动体位，面及眼睑无浮肿，心肺腹未见明显异常，双侧腹股沟中点触压疼痛，双下肢无纵向叩击痛，双下肢股四头肌肌力，髂腰肌股二头肌力正常，双侧屈髖受限，后伸10度，外展10度，内收10度，内旋10度，外展10度。双下肢等长，皮肤感觉正常。,病历摘要,四、既往史,病历摘要,疾病史,既往体健，否认“糖尿病、乙肝、结核”等传染遗传疾病史。有外伤史，有肾穿刺手术史，否认输血史、药物过敏史，预防接种史不详。,家族史,家族中无传染病及特殊遗传病家族史。,个人史,出生于原籍，无吸烟史，无饮酒史，无不良嗜好。,经济状况,心理评估,支付住院费用一般,患者精神、睡眠、饮食较好,五、心理社会评估,病历摘要,六、辅助检查,病历摘要,生化：球蛋白18.6g/L 尿酸541umol/L尿常规正常。,2,7月30日,2,血沉10mm/h,风湿四项：C反应蛋白8.6mg/L,7月30日,2,8月1日,结核DNA:阴性,2,8月5日,病历摘要,八、主要治疗及病情变化,病历摘要,T:36.5 P:80C次/分 R:20次/分 BP:132/75mmHg神志清楚，因发现双侧股骨头坏死一年余。于2016年7月29日11:38收入院，遵医嘱给于骨科二级护理，普食，完善相关检查，对症等治疗。,7月29日,7月30日,卡介菌纯蛋白衍生物（PPD)试验，结果硬结为11*11mm,八、主要治疗及病情变化,病历摘要,8月3日,8月4日,拟明日在腰麻下行右侧股骨头坏死髓芯减压植骨术，术前禁食禁饮，术晨抽血交叉，NS250ml+仙力素2gs术中用，皮试阴性。,于今日在腰麻下行右侧股骨头坏死髓芯减压植骨术，于21:50返回病房，查体：神志清楚，生命体征平稳，医嘱为骨科一级护理，禁食6小时后改普食，心电监护，吸氧，留置导尿，外支架钉孔护理，补液，抗生素等治疗。,八、主要治疗及病情变化,病历摘要,遵医嘱停心电监护、吸氧，停留置导尿,8月5日,8月22日,8月12日开始拧螺纹，每天拧1mm，连续拧7天后，开始每天退1mm*7天循环。,八、主要治疗及病情变化,病历摘要,8月25日,精神食欲好，生命体征平稳，继续使用活血化瘀，加强营养，加强功能锻炼等治疗。,1,2,3,4,5,6,术前护理问题,P1焦虑恐惧,P2知识缺乏,术后护理问题,P3疼痛,P4有感染的危险,P5有皮肤完整性受损的危险,护理计划,P6排便形态改变,P1 焦虑与恐惧,与麻醉、不理解手术程序担心术后效果以及环境的改变有关。,护理目标：焦虑的症状减轻或消失。,1、给病人介绍病室环境、负责医师、护士长、护士 使病人尽快熟悉环境。 2、鼓励病人表达自己的想法，了解病人焦虑的原因。 3、耐心向病人解释手术的必要性、术前处置的程序 及意义，对病人提出的问题给予明确积极的回答。 4、介绍病人结识同类手术的康复患者，通过现身说 法，减轻病人的焦虑。 5、向病人婉言说明焦虑对身心健康产生的影响 6、指导病人及家属运用合适的放松机制减轻焦 虑如读报纸、听音乐、看电视、按摩等。,护理措施：,护理评价：8月3日 措施落实后病人情绪稳定，能主动接受并配合治疗及护理。,P2知识缺乏：术前准备知识,护理目标： 病人能正确地掌握术前准备技巧，如有效咳嗽、深呼 吸、常规准备项目的理解等。,护理措施： 1、向病人解释术前准备的重要性。 2、训练床上大小便。 3、说明术前备皮、饮食、试敏、配血的目的 4、指导病人进行有效呼吸：膈肌呼吸，缩拢嘴呼吸,护理评价：8月3日 病人能积极配合完成术前准备工作。,P3疼痛：与术中牵拉、术后切口及被迫体位有关。,护理目标：,病人主诉疼痛减轻。,护理措施:,1 、评估疼痛的部位、性质、时间、频率、伴随症状及采用过的减轻疼痛的措施。 2 、评估非语言性的疼痛表现如不安、紧张、身体扭曲、面部表情异常、出汗、强迫性体位、呼吸窘迫、心动过速等。 3、在疼痛的过程中解释工作尽可能简单，鼓励病人表达疼痛感受。 4、遵医嘱给予抗生素。 5、遵医嘱使用止痛剂如强痛定，曲马多等，并密切观察其副反应。 6、进行适当的背部按摩以分散注意力。,护理评价：,8月12日病人主诉疼痛有所减轻。无痛苦面容，生命体征平稳。,P4有感染的危险：与手术切口、外支架有关。,1.观察切口渗血、渗液情况，遇有污染及时通知医生换药保持其干燥、固定。 2.保持外支架外固定正常，每天钉孔护理两次用75%酒精。 3.监测患者体温变化，高热时给予及时处理。 4.定期查血复查血象，观察白细胞计数。 5.遵医嘱合理使用抗生素。,护理目标：控制病人感染,护理措施：,护理评价：8月15日 患者未发生感染,P5有皮肤受损的危险：与局部皮肤长期受压、受潮、摩擦有关。,护理目标：病人皮肤完整无破损。,护理措施： 1、预防褥疮: 1）保持床单平整、干燥、无皱褶保持局部皮肤清洁、干燥尤其是易出汗部位随时擦拭。 2 ）病人大小便后用温水抹净以保护局部皮肤清洁减少刺激。 3 ）每2小时按摩骨突出一次日夜坚持对皮肤变红变硬时不按摩，以免加重损伤，应使其局部悬空，避免受压。 2、预防抓伤勤剪指甲向病人解释正常 愈合之中的伤口皮肤可有痒感应避免搔抓。 3、预防冻伤行冰敷降温时冰袋与皮肤 之间垫隔贴并严密观察以防冻伤,护理评价：8月12日 病人无压疮发生,P6排便形态改变：便秘与长期卧床，饮食改变有关,护理目标：排便正常。,护理措施： 1、鼓励每天至少喝15002000ml的液体（水、汤、饮料）。 2、 鼓励病人适当的活动以刺激肠蠕动促进排便。 3、 建议早餐前30分钟喝一杯水，可刺激排便。 4、 要强调避免排便时用力，以预防生命体征发生变化、头晕或出血。 5、 病人排便期间，提供安全而隐蔽的环境，并避免干扰。 6、 交待可能会引起便秘的药物。 7、 指导病人进行腹部按摩辅助肠蠕动将促进最佳的排便型态。 8、 向病人解释长期使用缓泻剂的后果。 9、记录大便的次数和颜色、形状。,护理评价：8月9便秘症状有所缓解。,股骨头坏死患者出院注意事项,1、保持良好健康的心态，避免不良情绪的刺激，对疾病治疗保持良信心。可参加一般正常人的生活，其中包括有正常的夫妻生活，但不宜房劳过度。 2、注意保暖，避免受寒，防止疼痛症状加重。 3、减