课件：临床生殖医学.ppt

第四章,引起女性不孕不育的 几种常见疾病,第一节 多囊卵巢综合征,教学目的,1. 熟悉多囊卵巢综合症的概念 2. 掌握多囊卵巢综合症的临床表现、 治疗方法,多囊卵巢综合症（PCOS） 是女性内分泌紊乱所引起卵巢功能障 碍的疾病 以持续不排卵、闭经或月经稀发、不 孕、肥胖、多毛和卵巢多囊性增大为 临床特征的综合症候群,病因学 其病因至今尚未定论，一些研究认为与以下几个方 面有关: （一）下丘脑垂体功能障碍 垂体对GnRH敏感性增强,分泌过量，值 正常或偏低，/FS2.5，导致卵巢产 生过量雄激素，抑制卵泡成熟，不能形成优势卵 泡而无排卵 雄烯二酮（A）在外周组织芳香化酶作用下转化为 雌酮（E1），形成高雌酮血症，持续干扰下丘脑- 垂体的功能,（二）肾上腺内分泌功能异常 50% 患者脱氢表雄酮（DHEA）及硫酸脱氢表雄酮 （DHEAS）升高，可以影响下丘脑-垂体-卵巢轴分泌 异常 （三）胰岛素抵抗与高胰岛素血症 50% 患者存在不同程度胰岛素抵抗与代偿性高胰岛 素血症，过量胰岛素,作用于垂体的胰岛素受体 （IR）,增强LH释放，并促进卵巢和肾上腺雄激素合 成增加；抑制肝脏性激素结合球蛋白（SHBG）合成, 使游离睾酮（T）增加,（四）遗传因素 有人认为PCOS是遗传性疾病 大多具有正常的，核型 染色体异常者表现为染色体长臂缺失和染色 体数目及结构异常的嵌合体 （五）高泌乳素 约20-30%患者伴高泌乳素血症 有人认为泌乳素(PRL)能刺激肾上腺皮质细胞分泌 雄激素，因为肾上腺皮质细胞膜上有PRL受体,病理改变 典型的多囊卵巢呈双侧硬化性多囊性变 大体观卵巢被呈纤维化或胶元性增厚、坚 韧、光滑，呈灰白色发光增强,体积较正常 增大2倍 卵巢剖面被膜下有10个以上、直径29mm 的囊状卵泡或较大潴留卵泡囊肿,临床表现 1.月经失调 表现为： 原发性闭经占5，继发性闭经5177 呈现为： 初潮年龄正常或延迟，继而月经稀发、月经过少或闭经 仍有规律月经者12，功血伴黄体不全2229 2.不孕 74（3594） 无排卵所致 3.多毛 69（1783） 多见于口唇、下颌颊侧、下腹、耻上、股内侧和小腿外侧 伴有痤疮、脂溢和脱发,4.肥胖 41（1649） 多始于青春期前后，呈渐进性 5.卵巢增生（5075） 为双侧对称性、多囊性增大24倍，或为子宫体积1/3 1/4为多囊型，亦有2030卵巢并不增大呈硬化型 6.合并症 据统计40岁之子宫内膜癌患者中1925合并PCOS。约 14于14岁内进展为子宫内膜癌,诊断 国际统一诊断标准,以下3项中必须具备2项: 1.持续性无排卵/稀发排卵 2.临床或生化有高雄激素表现（脂溢性皮炎、痤 疮、多毛等） 3.超声检查有多囊卵巢的表现(一个剖面有12个 的、直径2-9mm小卵泡) 排除其他引起雄激素过多的疾病,辅助检查 一）激素测定 1.促性腺激素（FSH LH）： 75患者LH升高，FSH正常或降低，LH/FSH2.5-3 2.甾体激素 1）雄激素： 睾酮（T）、双氢睾酮（DHT）、雄烯二酮（A）和17酮类 固醇升高 2）雌激素： 雌酮（E1）升高，雌二醇（E2）正常或轻度升高，恒定于 卵泡早期水平约，E1/E21 ，高于正常周期 3）硫酸去氢表雄酮（DHEAS）： DHEAS生成增加，血浆浓度3.3g/ml； 17-羟孕酮（17- OHP ）也增高（正常200ng/dL）,3.催乳素（PRL）： 2540患者25ng/ml 4.高胰岛素与胰岛素抵抗（IE）： 空腹胰岛素升高14mu/L； 胰岛素抵抗 是指胰岛素作用的靶器官对胰岛素作用的敏感性 下降，即正常剂量的胰岛素产生低于正常生物学 效应的一种状态,二）超声检查 双侧卵巢多囊性增大，被膜增厚回声强 可见数目12个、直径29mm囊状卵泡，围绕卵巢边缘， 呈车轮状排列，称为项链征 卵巢间质回声不均，子宫内膜肥厚 三）子宫内膜病检 诊刮和内膜病检，内膜组织学变化： 腺囊型增生过长 腺瘤型增生过长 不典型增生过长 可排除内膜癌,四）内窥镜 腹腔镜：直接观察卵巢形态学或实施活检、 穿刺、楔切和电烙等治疗 五）CT和磁共振 以鉴定和除外盆腔肿瘤。,鉴别诊断,注意与引起闭经、多毛和卵巢增大的其他疾 病相鉴别： 一）卵巢男性化肿瘤 支持-间质细胞瘤、门细胞瘤 高雄激素、男性化症候明显 B超、CT可协助鉴别诊断,二）肾上腺疾病 先天性肾上腺皮质增生： 为21羟化酶缺陷者，有典型外阴-泌尿 生殖窦畸形，伴性器发育不良 三）遗传性多毛症 有家族史，仅单纯性多毛，无PCOS 症状和体征 生育力正常,四）卵泡膜细胞增殖症 促性腺激素分泌正常，卵巢不增大， 但卵泡膜细胞呈巢（岛）性增生 血浆雄激素升高明显，伴严重男性化 五）高催乳素血症 闭经、溢乳、不孕 PRL和DHEAS升高 男性化症候不明显 卵巢正常,治疗措施 一、不孕症治疗 合理的饮食管理，改善胰岛素拒抗，药物促排卵 和手术腹腔镜治疗及助孕技术 （一）饮食管理： 降低碳水化合物/脂肪摄入比率，可增加胰岛素敏 感性，遏制胰岛素抵抗 减轻体重和腰围，以降低异常的促性腺激素和雄 激素分泌,（二）药物促排卵： 1.氯菧酚胺（CC）： 首选促排卵药物 可在下丘脑-垂体水平与内源性雌激素竞争受体， 抑制雌激素负责馈作用，引起GnRH-GnH释放，增 加促发排卵 方法： 于月经周期（或孕酮撤退出血）的D5开始， 50200mg/d，5天， 以上治疗连用36周期，并监测排卵和妊娠率,2.三苯氧胺： 适用于CC治疗无效者 抗雌激素，小剂量短程治疗可促进排卵 方法： 于月经周期（或孕酮撤退出血）的D2开始（或D5） 2040mg/d 5天 3.CC-hCG： 适用于单纯CC不能促发排卵或合并黄体功能不健者 方法： 在完成CC50200mg/d5治疗后，于月经周期的 D15，1次肌注HCG 500010000IU，或在超声监测 卵泡发育，至卵泡直径18mm的次日肌注HCG,4.CC-地塞米松： 适用于PCOS合并高雄激素血症（血浆睾酮和DHEAS） 方法： 地塞米松0.5mg/d，临睡前服用，治疗排卵率50 5.hMG-地塞米松： 适用于CC治疗无效，低促性腺激素血症及高雄激素血症 排卵率81，妊娠率75 6.hMG-hCC： 适用于CC治疗无效及低促性腺激素血症者 HMG75150u/d 于月经周期D5开始肌注 超声监测卵泡发育趋于成熟时，肌注HCG,二、调整月经周期多毛和高雄激素血症的治疗 （一）调整月经周期和抗雄激素 1.口服避孕药（OC）： 环丙孕酮（达英-35） 抑制GnRH-GnH释放，以减少卵巢雄激素生成 促进SHBG合成，以降低游离睾酮浓度以治疗轻、中型多毛症 并遏制子宫内膜增生过长 2.GnRHa 抑制卵巢雄激素生成，以治疗中、重型多毛症 须长疗程治疗,（二）抗雄激素药物： 1.安体舒通（螺内酯） 为醛固酮拮抗剂，具有多种抗雄激素活性 剂量范围75200mg/d，有效率72 大量长疗程治疗，副反应为月经过多65和月经间期出血33 2.地塞米松 能有效抑制硫酸脱氢表雄酮（DHEAS）浓度 用于雄激素过多来源于肾上腺或肾上腺和卵巢混合来源的患者 每晚 口服 0.25mg,三、改善胰岛素抵抗 对肥胖和有胰岛素抵抗患者使用胰岛素增敏剂 二甲双胍 500mg/次 2-3次/天 四、手术治疗 （一）卵巢楔切术： 治疗确切机制尚不明了 术后2周LH/FSH比值恢复正常 出现卵泡发育和排卵（排卵率80，妊娠率50） （二）腹腔镜卵巢治疗： 腹腔镜行卵巢多点活检切除、卵巢电灼和激光卵巢 打孔（每侧打孔4个为宜），可获得90%排卵率70% 妊娠率,五、中医中药治疗 治疗以补肾助阳或滋肾养阴、益气健脾为主 兼以疏肝理气、活血化瘀、燥湿化痰、软坚 散结等法,谢谢！,第二节 高泌乳素血症,教学目的,1.熟悉高泌乳素血症（HPRL)的概念 2.了解高泌乳素血症（HPRL)病因 3.熟悉高泌乳素血症（HPRL )的检测方法 4.掌握高泌乳素血症（HPRL)的治疗与处理,高泌乳素血症（HPRL）是一种常见的下丘脑垂体性腺轴 疾病 由内外环境因素引起的，以外周血清泌乳素（PRL）持续升 高（25ng/ml）、闭经、溢乳、无排卵和不孕为特征的综 合征 病因学 一）生理性高泌乳血症 很多生理因素以及昼夜 变化都可影响其变化 ： 运动、精神创伤、进食、睡眠 卵泡期、黄体期、妊娠期、产褥期、哺乳期、乳头刺激,二）药理性高泌乳血症 服用某些药物： 胰岛素、性激素（雌-孕激素避孕药） 麻醉药（吗啡、美 沙酮） 三）病理性高泌乳血症 1.下丘脑-垂体病变 1）肿瘤： 非功能性颅咽管瘤、肉瘤样病 功能性PRL 腺瘤、GH腺瘤 2）炎症：颅底脑膜炎、结核、梅毒、放线菌病 3）破坏：损伤、手术 4）垂体柄病变、损伤或肿瘤压迫 5）精神创伤和应激,2.原发性和/或继发性甲状腺功能减退症 1）假性甲状旁腺功能减退 2）桥本甲状腺炎 3.肾上腺及肾病： 阿狄森氏病、慢性肾功衰竭 4.多囊卵巢综合征 5.肝硬化 6.妇产科手术： 人工流产、引产、死胎、子宫切除术、输卵管结扎术、卵 巢切除术 7.局部刺激： 乳头炎、皲裂、带状疱疹、结核、手术,四）特发性性高泌乳血症 无妊娠、药物、垂体病态及其它器质性病变 因患者下丘脑-垂体功能紊乱 临床表现 1.月经失调 原发性闭经（4）继发性闭经（89）、月经稀少、过 少、功血、黄体功能不全 2.溢乳 典型HPRL表现为闭经-溢乳综合征 为显性或挤压乳房时出现水样、浆液或为乳汁 3.不孕 因无排卵，黄体不全或黄素化不破裂卵泡综合征（LUFS） 所致,诊断 1.临床症状 对月经紊乱及不育、溢乳、闭经、多毛、青春期延 迟者，应检测血清催乳素（PRL） 2.血液学检查 血清PRL25ng/ml，可确诊高催乳素血症，检测应 在上午9-12时 一般认为： PRL 100ng/ml多为功能性； PRL 100ng/ml应注意排除PRL腺瘤,3.影像学检查 当PRL 100ng/ml时，应做 CT 和 MRI 以明确垂体有无微腺瘤、腺瘤及颅内肿瘤 4.眼底检查： 确定有无颅内肿瘤压迫症象 由于垂体腺瘤可侵犯或压迫视交叉，引起视 乳头水肿，也可因肿瘤压迫使视野缺损，因 而眼底、视野检查有助于以确定垂体腺瘤的 大小、部位,治疗 目的: 抑制PRL分泌,恢复正常月经和排卵,减少乳汁分 泌,并改善其它症状 一、对因和原发病治疗 去除不良精神刺激 停用致HPRL的药物 积极治疗原发性疾病： 如 垂体肿瘤等,二、药物治疗 1.抗泌乳素-溴隐亭疗法 溴隐亭为多巴胺受体激动剂、可抑制PRL合成和释放，并 直接作用于垂体肿瘤和PRL细胞遏制肿瘤生长 溴隐亭疗法适用于各种类型HPRL，也是垂体腺瘤（微/巨 腺瘤）首选疗法 方法： 溴隐亭2.57.5mg/d，口服 （剂量由小逐渐增大） 监测PRL水平，以调整用药剂量和了解治疗效果（ PRL降 至正常、微腺瘤缩小、溢乳减少/消失、月经恢复正常及 有排卵） 药物治疗后随访： 当PRL降至正常、微腺瘤缩小药物减至维持剂量继续治疗， 并监测PRL水平,2.促排卵治疗 适用于HPRL、无排卵性不孕、单纯溴隐亭 治疗不能成功排卵和妊娠者 采用以溴隐亭为主，配伍其他促排卵药物 的综合疗法： 溴隐亭-CC-hCG； 溴隐亭-hMG-hCG； GnRH等 综合疗法可以节省抗泌乳素，缩短治疗周期， 并提高排卵率和妊娠率,三、手术疗法 适合于巨腺瘤出现压迫症状者，以及肿瘤抗药、 溴隐亭治疗无效者 经蝶鞍部行显微外科手术： 安全、方便、易行，疗效类似于溴隐亭疗法 手术前后配伍用溴隐亭可提高疗效 手术缺点： 垂体肿瘤无明显包膜、边界不清者，手术不易彻 底或损伤，致成脑脊液鼻腔瘘，继发垂体功能减 退,四、放射治疗 适用于非功能性肿瘤，以及药物和手术治疗无效者 照射方法： 深部X线、60Co、刀、同位素等 放疗与药物联合治疗 对于PRL瘤患者，为避免溴隐亭停药后复发， 可先用溴隐亭，使肿瘤缩小后用放射治疗， 以达到长期控制的目的,谢谢！,第三节 子宫内膜异位症 和子宫腺肌病,教学目的,1.熟悉子宫内膜异位症及子宫腺肌病的概念 2.了解子宫内膜异位症的病因学说 3.熟悉子宫内膜异位症常见发生部位及临床 表现 4.掌握子宫内膜异位症的诊断要点、处理措 施及其预防,定义： 具有生长功能的子宫内膜组织在子宫腔 被覆粘膜以外的身体其他部位异常生长称 子宫内膜异位症， 简称内异症（EM）,第一节 子宫内膜异位症,大多病灶位于盆腔内生殖器官 和临近器官的腹膜面，称之为 盆腔子宫内膜异位症;子宫内膜 也可出现和生长在子宫肌层，称 子宫腺肌病,子宫内膜异位症（EM） 子宫腺肌病(adenomyosis),子宫内膜异位性疾病,子宫内膜异位症和子宫腺肌病虽同 为异位内膜引起的疾病,两者可合并 存在,但在组织发生学方面不同,临 床表现也有差异。,1.发病率近年明显增高，成为妇科常见疾病之一 2.生育年龄妇女，以在30-40岁妇女居多 3.初潮前无发病者，绝经后或切除卵巢后异位内 膜组织可逐渐萎缩吸收 4.妊娠或使用性激素抑制卵巢功能可暂时阻止本 病的发展，故其发病与卵巢的周期性变化有关,常见的妇科疾病！,发生部位,异位子宫内膜可以 侵犯全身任何部 位，绝大多数位于 盆腔内,最常见的： 子宫骶韧带 直肠子宫陷凹 卵巢 盆腔腹膜 也可累及宫颈、 阴道、外阴 个别可发病于脐、 脾、乳房、手、 臂、大腿处,发病机制不清，提出了各种学说,一、病因和发病机制,EM,1.种植 学说,2.散播 学说,3.生化 学说,4.免疫发 病学说,1.子宫内膜种植学说,可能由于月经过多、先天性阴道闭锁、无孔处女膜、宫颈狭窄等，导致子宫内膜随经血经输卵管逆流进入盆腔，种植于卵巢及临近的盆腔腹膜，继续生长蔓延而形成子宫内膜异位症 因子宫、输卵管手术操作将子宫内膜组织遗落在切口或盆腔内引起,2.血行-淋巴散播学说,在盆腔淋巴、淋巴结及静脉中发现子宫内膜组织，故认为远离盆腔部位器官的子宫内膜异位症可能是通过淋巴、静脉散播的结果,3.体腔上皮生化学说,卵巢表面上皮和盆腔腹膜都属于胚胎期具有高度化生潜能的体腔上皮分化而来，这些组织在反复受到经血、慢性炎症、或卵巢激素刺激后被激活衍化为子宫内膜样组织而形成,4.免疫发病学说,在子宫内膜异位症患者血清中，IgG及抗子宫内膜抗体明显高于正常妇女，故认为该病可能是一种自身免疫性疾病 目前子宫内膜异位症发病机制学说甚多，很难以一种学说来解释，故不同部位的子宫内膜异位症可能有不同的发病机制,基本病理变化,异位子宫内膜随卵巢周期性变化发生周期出血（激素依赖） 周围组织纤维增生粘连 病变部位形成紫褐色斑点或小泡 紫蓝色结节或实质性包块,紫蓝色结节或包块,卵巢与周边组织广泛而紧密地粘连，卵巢固定在盆腔内。,双侧卵巢巧克力囊肿 chocolate cysts,宫骶韧带、直肠子宫陷凹、子宫后壁下段，因 位置低，是好发部位,病 理,病变发展，子宫后壁与直肠前壁粘连，直肠子宫陷凹变浅、消失、表面有紫蓝色结节,盆腔腹膜,早期病灶：白色浑浊灶、火焰状红色灶、 腺样息肉灶； 典型病灶：紫蓝色结节 其他部位：直肠、膀胱、阑尾、肺、 皮肤、淋巴结,镜检：,异位病灶中可见： 子宫内膜腺体 间质 纤维素 出血,临床表现,疼痛 不孕 月经失调 性交不适 其它症状,个别无症状,pain character,痛的特点：继发性进行性加重的痛经。 疼痛从经前开始，经期第一天最剧， 逐渐减轻最后消失 痛的部位；多在下腹正中及腰骶部或放射至会 阴、肛门、大腿 痛的程度：与病灶大小并不一定成正比，与部 位有一定关系,不 孕,盆腔解剖结构异常 盆腔内微环境改变 月经失调 卵巢功能异常,体 征,1.盆腔包块：卵巢巧克力囊肿 2.子宫后位固定，活动严重受限 3.宫骶韧带、子宫后壁结节触痛 4.外阴、阴道、宫颈紫蓝色结节， 斑点,诊 断,生育期妇女，有继发性进行性加重痛经 和不孕病史 盆腔检查子宫后倾固定，子宫直肠陷 凹、子宫骶韧带触及痛性结节或宫旁 不活动包块可初步诊断为内异症,诊 断,腹腔镜检查及开腹探查术是诊断的准确方法 非手术诊断标准包括：疼痛、不孕育、盆腔 检查、B超、CA 125、抗子宫内膜抗体,B超显示卵巢巧克力囊肿,治 疗,目的 减灭和消除病灶 减轻和消除疼痛 改善和促进生育 减少和避免复发,期待疗法 （适用于无症状或症状轻微者） 药物治疗 （目的是控制症状和解决生育要求） 手术治疗 （药物治疗症状不缓解，生育功能未恢复者， 卵巢内膜异位囊肿直径5-6cm） 药物与手术联合治疗,根据患者年龄、症状、病变部位和范围以及对生育的要求全面考虑,个体化,适用于无症状或症状轻微者，可试给： 吲哚美辛、奈普生、布洛芬等 一旦妊娠，病变组织坏死、萎缩，分 娩后症状可缓解或病变完全消失，且不 再复发,药物治疗,1）口服避孕药 2）孕激素疗法 3）假绝经疗法 4）孕三烯酮 5）药物性卵巢切除,连续服用可抑制排卵起避孕作用 同时子宫内膜和异位内膜萎缩，痛经缓 解和经血量减少 用法与短效避孕药相同 此疗法适合于有痛经症状，但暂无生育 要求的轻度内异症患者,抑制垂体促性腺激素的释放和直接作用子 宫内膜、异位内膜，导致内膜萎缩和闭经 甲羟孕酮（安宫黄体酮） 20-50mg/天 连续6个月；或 醋酸炔诺酮 5mg/天 连续6个月；或 醋酸甲羟孕酮（狄波普维拉） 150mg 肌注 1次/月 连续6个月,副反应 有不规则阴道点滴出血（每日加服妊马 雌酮 0.625mg或己烯雌酚 0.5mg以 抑制突破性出血） 乳房胀、体重增加等 一般停药数月后，月经恢复正常，痛 经缓解，受孕率增加,用合成的雄激素衍生物，阻断垂体促性腺激素 合成与释放，直接抑制卵巢甾体激素的合成， 使子宫内膜和异位的内膜萎缩而暂时闭经，称 假绝经疗法。 此疗法适用于轻、中度内异症痛经明显或 要求生育的患者 丹拉唑（Danazol） 于月经周期第1天起 200mg/每次 3-4次/天 连续6个月,米非司酮 有抗孕激素作用 造成闭经、内膜萎缩、疼痛缓解 正处于试用阶段 副反应： 低雌激素症状：潮热、多汗、阴道干燥 雄激素作用：痤疮、多毛、体重增加 肝功能影响：转氨酶明显升高应停药,有较强抗雌激素和抗孕激素作用 效果较丹拉唑好，副反应低，价格较贵 用法： 2.5mg/次 于月经第1天起服用 2次/每周 连续6个月,使用促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a) 垂体GnRH受体耗尽，其分泌的促性腺激素 减少，致卵巢分泌激素减少，暂时绝经，故 称药物性卵巢切除 亮丙瑞林缓释剂 3.75mg 或 戈舍瑞林缓释剂 3.6mg 月经第1天开始皮下注射 以后每隔28天再注射1次 共3-6次,用药第2月可到达闭经，缓解痛经症状和 提高受孕率 长期应用导致LH和FSH水平下降，抑制 排卵和性激素分泌,副反应： 低雌激素引起绝经期症状潮热、阴道 干燥、性欲减退和骨质丢失等绝经症状 用药3月以上主张反加疗法： 即同时给予 妊马雌酮 0.625mg 加 甲羟孕酮 2mg 1次/天 防止骨质丢失,手术治疗,手术指征： 附件包块（直径5-6cm ） 疼痛 不孕 手术方法： 经腹手术 腹腔镜手术 术 式： 保留生育功能手术 保留卵巢功能手术 根治性手术,适用于年轻有生育要求妇女 手术仅切除异位的内膜病灶，保留卵巢和 子宫 腹腔镜手术： 病灶清除、粘连分离、卵巢囊肿剔除、 电灼等 剖腹手术： 适合于病灶大、粘连广泛、卵巢巧克力 囊肿巨大者,腹腔镜下剥出卵巢巧克力囊肿,适用于45岁以下无生育要求重症患者 切除子宫及盆腔病灶，保留正常卵巢 组织，维持内分泌功能 术后复发率低,适用于45岁以上重症患者 或年龄轻病变严重者 行子宫、双附件及盆腔所有内膜异位 病灶切除 卵巢切除后残余的异位内膜自行萎缩 退化,术前用药物治疗2-3个月使病灶缩小、 软化，有利缩小手术范围和手术操作 术后用药2-3个月使残留病灶萎缩退 化，降低术后复发率,预 防,1.月经期尽量避免不必要妇科检查及宫腔内 操作、禁止性交 2.避免经血逆流，及时治疗引起经血排除不 畅的病因 3.进行子宫手术时保护手术视野和 切口 4.人工流产时负压不宜过高,EM的特点,子宫内膜异位症是多发于生育期妇女的良性侵袭性 疾病 常见症状为 继发性进行性疼痛、不孕、月经失调、 下腹不适 典型体征是盆腔内触痛性结节或卵巢巧克力囊肿 腹腔镜或剖腹探查是EM诊断的金标准 内膜异位症与卵巢激素有关，是激素依赖性疾病， 易复发,练习,1.诊断子宫内膜异位症的最佳方法是 A. B型超声检查 B. CA125测定 C. 腹腔镜检查 D. 盆腔检查 E. 以上都不是,2.子宫内膜异位症的最典型症状是 A. 痛经 B. 继发性痛经 C. 继发性、进行性加重的痛经 D. 剧烈痛经 E. 以上都不是,3.为预防子宫内膜异位症的发生，下列哪项是 不正确的 A. 经期尽量不做妇科检查 B. 输卵管通畅试验应于经前37天进行 C. 经期避免性交 D. 宫颈管粘连引起经血潴留，及时手术治疗 E. 行子宫肌壁间肌瘤剥除术时，缝针避免穿过 内层,谢谢！,第五节 复发性自然流产,1.了解复发性自然流产的概念及病因 2.熟悉复发性自然流产的临床表现及 处理原则,学习目的,一、定义 指连续自然流产2次者 二、病因 一）染色体异常 染色体数目异常 染色体结构异常 二）生殖道畸形或疾病 子宫肌瘤 子宫畸形 盆腔肿瘤 宫颈功能（松弛）,三）内分泌异常 黄体功能不全、胎盘内分泌功能不足 多囊卵巢综合征 子宫内膜异位症 甲状腺功能障碍、糖尿病 四）免疫因素 抗精子抗体（+） 抗心磷脂抗体（+） 血型抗原系统 ABO血型不合 Rh血型不合 人类组织相容性抗原HLA 五）感染因素 支原体、衣原体、病毒（疯疹病毒 单纯疱疹病毒 巨细胞病 毒 HIV病毒 乙肝病毒 ）、原虫（弓形虫）、其它病原微生 物等,三、临床表现与诊断 复发性自然流产是流产的一特殊 类型，流产常发生在同一妊娠月 份，其流产的发展病程为,流产的发展过程简示,正常妊娠,先兆流产,继续妊娠,难免流产,完全流产,不全流产,流产感染,诊断要点： 1.有自然流产史 2.停经 3.阴道流血 4.下腹疼痛 5.小便HCG试验(+) 6.B超显示宫内妊娠 明确诊断不困难,主要应寻找导致流产的原因,一)病史 月经史、流产史、 阴道流血量及持续时间 是否伴下腹疼痛及腹痛部位、性质、程度 阴道有无妊娠物排出 有无家族遗传病、糖尿病、甲状腺疾病等 二)体格检查 有无贫血 测量体温、血压、脉搏 宫颈口是否扩张、羊膜囊是否膨出、有无妊娠物堵塞宫 颈口 子宫大小与孕周是否相符、有无压痛 双附件有无肿块、增厚及压痛,三)辅助检查 染色体检查（孕前） 基础体温（BBT）测定 B超检查 子宫输卵管碘油造影术（孕前） 宫腔镜检查（孕前） 腹腔镜检查（孕前） 子宫内膜活检（孕前） 激素测定： -HCG P TSH T3 T4 免疫学及血型检查 病原微生物检查,四、治疗 找出病因，针对病因治疗 一）染色体异常 再次发生流产的几率高，应孕前咨询，确定是否再次 妊娠 二）生殖道畸形或疾病 可通过医学方法治疗或矫正 三）宫颈环口扎 宫颈内口松弛者孕前行内口环扎术 四）补充孕激素 用于黄体功能不全： 黄体酮 10-20mg/d im 或 HCG 2000IU/d im,五）免疫治疗 抗心磷脂抗体小剂量阿司匹林 抗精子抗体维生素C + 安全套 抗内膜抗体强的松 主动免疫 人类组织相容性抗原HLA 取丈夫/他人淋巴细胞或白细胞，患者前臂内侧多 点皮内注射 被动免疫 孕5周时注射 免疫球蛋白 300-400mg/kg 1次/间隔2周 孕22-24周 六）抗感染治疗 针对不同病原体选用敏感性强的抗生素,谢谢！,第六节 TORCH综合征,1.了解TORCH的感染传播途径 2.了解TORCH综合征对孕妇、胚胎 及胎儿的不良影响 3.熟悉TORCH综合征处理原则,学习目的,又称为TORCH感染， TORCH一词为一组病原体的英 文首字母缩写： T弓形虫（Toxoplasma） R风疹病毒（rubella virus） C巨细胞病毒（cytomegalo virus） H单纯疱疹病毒（Herpes simplex virus ） O其他 主要指梅毒螺旋体（treponema pallidum） TORCH感染主要可导致不孕不育、流产、早产、死产或死胎,一、病原体 一）弓形虫感染 人畜共患性原虫病 最终宿主猫 中间宿主人 猪 牛 羊 犬等 不同发育时期抵抗力不同，滋养体对一般消毒 剂敏感 常因食物、饮食或水源污染而感染，先天性感 染（通过胎盘传播）,二）风疹病毒感染 风疹病毒体外生活力弱，易被紫外线脂溶剂灭活 由风疹病毒感染者通过血、尿、粪便呼吸道飞沫 传播 三）巨细胞病毒 主要由病毒患者/无症状感染者、病毒携带者通过 口交/性交传播,四）单纯疱疹病毒 HSV有2种血清型: HSV- 常侵犯口腔粘膜,上身皮肤等 HSV- 主要侵犯生殖道 通过性交传播 五）梅毒螺旋体 主要通过性交传播、也可通过接吻、输血 器具传播,二、感染途径 1.胎盘感染 病原体经过孕妇血液，病毒通过胎盘屏障 直接感染胚胎或胎儿 细菌、原虫、螺旋体在胎盘形成病灶后再 感染胚胎或胎儿 2.上行感染 孕期或临产时病原体沿生殖道粘膜上行， 可引起宫内感染再经胎盘感染胚胎或胎儿,三、对母婴影响 一）对孕妇的影响 1.弓形虫： 多无症状、可发生淋巴结炎 全身或局部淋巴结肿大 2.风疹： 低热、咳嗽、咽部疼痛 伴面颊及全身浅红色斑丘疹 耳后及枕部淋巴结肿大,3.巨细胞病毒感染 孕期多无明显症状与体征 少数可低热、头痛、肌肉关节疼痛、白带增多 唾液、尿液、乳汁、宫颈分泌物可查见巨细胞 病毒 4.单纯疱疹病毒 外阴部多发性、对称性表浅溃疡及周围形成疱疹 5.梅毒 早期为皮肤粘膜受损 晚期可侵犯骨骼、心血管及神经系统,二）对胚胎的影响 1.弓形虫： 早期感染对胚胎影响严重 流产、胚胎发育异常、死胎/死产 2.风疹： 危害性大小取决于胎龄大小 孕1-3月感染常发生流产、心血管畸形、 先天性白内障及耳聋、先天性风疹综合 征、死胎、死产,3.巨细胞病毒感染 主要侵犯胎儿神经系统、心血管、肝、脾等 流