课件：溃疡性结肠炎、克罗恩病.pptVIP

溃疡性结肠炎,2019,-,1,概述,定义：是一种原因不明的直肠和结肠慢性 非特异性炎症性疾病 病变部位：大肠黏膜与黏膜下层 临床特征：腹泻、黏液脓血便、腹痛 呈反复发作慢性病程 病情轻重不等，起病可缓可急 流行病学：多见于2040岁，无性别差异 我国较欧美少见,2019,-,2,病因与发病机理,感染因素：病原微生物及食物Ag可能促发因素 未找到特异病原 环境遗传因素：发病有种族差异，地区差异 直系亲属1020%， 转基因方式制出动物模型 免疫因素 属自身免疫病，结肠上皮与侵犯肠壁病原体存在共同抗原性 原发上皮细胞异常，肠道共生菌及食物进入肠黏膜，激发特异性免疫反应 精神因素：心身疾病,2019,-,3,病因与发病机理,环境因素作用于遗传易感者 在肠道菌群的参与下 启动了肠道免疫及非免疫系统 导致免疫反应、炎症过程 （过度亢进， 难于自限） 溃结和克罗恩病是同一疾病的不同亚类 组织损伤的基本过程相似 致病因素不同，发病具体环节不同 最终组织损害表现不同,2019,-,4,病 理,病变部位：位于大肠黏膜与黏膜下层 呈连续性弥漫性分布 多数在直肠、乙状结肠， 可扩展至降结肠，也可累及全结肠 镜下：基本病变：固有膜LC、浆C、单核C浸润 活动期黏膜大量中性粒、嗜酸粒C浸润 隐窝炎(隐窝上皮)；隐窝脓肿(隐窝内) 溃疡：隐窝脓肿融合溃破； 肉眼：黏膜充血、水肿、表面细颗粒状，糜烂、溃疡 炎性息肉、肠腔变形缩窄、少数癌变 中毒性巨结肠：少数重症病变涉及结肠全层 肠壁重度充血、膨大、变薄、急性穿孔,2019,-,5,临床表现,消化道表现 腹泻：黏液脓血便，见于大多患者 轻者：便血轻或无，排便24次/日 重者：脓血/血便，排便10次/日 腹痛：有疼痛便意便后缓解的规律 中毒性巨结肠：持续性剧烈腹痛 非特异性表现：腹胀、纳差、恶心、呕吐 体征：左下腹轻压痛，中毒性巨结肠，腹膜炎,2019,-,6,临床表现,全身表现：出现在中、重型患者 发热、消瘦、贫血、低蛋白血症 水、电平衡紊乱 肠外表现（国内低于国外） 关节：外周关节炎、骶髂关节炎、强直性脊柱炎 眼：巩膜外层炎、前葡萄膜炎 皮肤：结节性红斑、坏疽性脓皮病、口腔溃疡、黄染 原发性硬化性胆管炎、淀粉样变性,2019,-,7,临床类型,临床类型（各型可相互转化） 初发型：无既往史的首次发作 慢性复发型：最多见，发作期与缓解期交替 慢性持续型：症状持续，间以症状加重的急 性发作 急性爆发型：少见，急起，病重，毒血症明显 伴中毒性巨结肠、肠穿孔、败 血症等并发症,2019,-,8,临床类型,临床分型 轻型：腹泻4次/日,便血轻/无,无全身症状 重型：腹泻频繁，明显黏液脓血便，伴全身症状 中型：介于轻型与重型之间 病变范围 左半结肠炎（脾曲以下） 广泛性结肠炎（脾曲以上） 全结肠炎 病情分期：活动期、缓解期,2019,-,9,并发症,中毒性巨结肠：发生在暴发/重症溃结患者5% 病变累及肌层及肠肌神经丛 肠张力减退，急性结肠扩张 诱发：低K、钡灌肠、抗胆碱药物 临床：急剧恶化、毒血症、水电失衡预后差 直肠结肠癌变：见于广泛性结肠炎，病程漫长者 肠大出血：3% 急性穿孔：多与中毒性巨结肠有关 肠梗阻：少见,2019,-,10,实验室与其它检查,血液：HB可下降，WBC可增高，ESR加快 C-反应蛋白增高，白蛋白下降，电 解质 粪便：常规黏液脓血，镜下红C、脓C、巨噬C 便培养：排除感染性结肠炎 自身抗体检测： 纤维结肠镜：取病理，确定病变范围 X线钡剂灌肠：,2019,-,11,实验室与其它检查,纤维结肠镜： 黏膜粗糙呈细颗粒状，弥漫性充血，水肿，出血，血管纹理模糊，质脆，可附有脓性分泌物 弥漫性糜烂、多发性浅溃疡 慢性病变见假性息肉，结肠袋变钝或消失 病理：炎性C浸润，糜烂、溃疡、隐窝炎、脓肿 X线钡剂灌肠（重型不宜） 黏膜粗乱，颗粒样改变 管壁毛刺状、小龛影，多个圆型充盈缺损 结肠袋消失、僵硬、变细呈铅管状,2019,-,12,2019,-,13,2019,-,14,诊 断,诊断： 典型表现：持续或反复发作腹泻、黏液脓血 便、腹 痛、里急后重，伴有不同程度全身症状 结肠镜或X线钡剂灌肠：至少1项 病理改变 不典型表现+典型结肠镜或X线钡剂灌肠+病理改变 疑诊：典型表现/典型既往史+不典型结肠镜表现 排除其它肠道炎症改变,2019,-,15,鉴别诊断,慢性细菌性痢疾：便培养（痢疾杆菌），抗菌有效 阿米巴肠炎：溃疡较深，边缘潜行，便可找到阿米巴 血吸虫病：疫水接触史，肝脾大，急性期直肠黏膜可见黄褐色颗粒，便检、活检可发现虫卵。 克罗恩病： 大肠癌：多中年以后，指检可触到肿块，确诊结肠镜 病理结果 肠易激综合征：腹泻，便有黏液无脓血，结肠镜正常 肠结核： 缺血性肠病： 放射性肠炎,2019,-,16,治 疗,治疗目的：控制急性发作，维持缓解 减少复发，防治并发症 一般治疗：休息，流质，少渣饮食，严重禁食 纠正水电失衡、贫血及低蛋白血症 对重症继发感染者，积极抗菌治疗 药物治疗 氨基水杨酸制剂：柳氮磺吡啶（SASP）Po-到结肠 肠菌分解为5-ASA+磺胺吡啶，减轻炎症，抑制免疫 用法：1g qid 4周，减量4周，0.5g qid维持12年,2019,-,17,治 疗,药物治疗 氨基水杨酸制剂： 5-ASA新型制剂,疗效与SASP相仿, 不良反应少适用于对SASP不能耐受者，价格昂贵 糖皮质激素：急性发作期较好疗效 机制：非特异性抗炎和抑制免疫反应 重症：氢考150mg bid/地塞米松10mg qd 静点， 2周后改口服强的松15mg qid,逐渐减量至停药病变局限在直肠、乙状结肠者可激素灌肠治疗 免疫抑制剂：可适用于激素治疗不佳患者,2019,-,18,治 疗,手术治疗 紧急手术指征：大出血、肠穿孔、合并中毒性巨结肠内科治疗无效伴严重毒血症状者 择期手术指征：并发结肠癌变、慢性持续型病例严重影响生活质量，药物治疗无效/不能耐受激素不良反应者 手术方式：全结肠切除+回肠造瘘术 近年回肠肛门小袋吻合术 （为保留肛门排便功能）,2019,-,19,预 后,预后较好：轻型及长期缓解者 预后不良：急性暴发型、有并发症、60岁 慢性持续活动/反复发作频繁 大部分患者呈慢性过程、反复发作 病程漫长者：癌变危险性增加，注意随访 目前病死率明显下降,2019,-,20,克 罗 恩 病,2019,-,21,概 述,定义：胃肠道慢性炎性肉芽肿性疾病 部位：各段消化道均可受累 末段回肠及邻近结肠多见、小肠、右半结肠 呈节段性或跳跃式分布 临床特征：腹痛、腹泻、腹块、瘘管、肠梗阻 全身表现、肠外损害 终生复发倾向 流行病学：1530岁发病,无性别差异,欧美多见,2019,-,22,病理,肉眼：病变呈节段性/跳跃性，呈鹅卵石样 溃疡特点：鹅口疮样纵行溃疡 累及肠壁全层，肠壁增厚，肠腔狭窄 组织学：非干酪坏死性肉芽肿 裂隙溃疡，可深达肌层 肠壁各层炎症，充血、水肿、L管扩 张、L及纤维组织增生 可致肠梗阻、瘘管形成、慢性穿孔 、肠粘连 脓肿,2019,-,23,临床表现(消化道),腹痛：常见症状,多于右下腹或脐周,间歇发作 痉挛性阵痛伴腹鸣,进餐加重,排气便后缓解 原因：肠内容物通过病变肠段，致肠痉挛 腹泻：粪便多为糊状，一般无脓血和黏液 原因：病变肠段炎症渗出,蠕动增加,吸收不良 腹部包块：1020%,因肠粘连,肠壁增厚,肠系 膜LN肿大,内瘘/局部脓肿形成所致 瘘管形成：本病临床特征之一。分内瘘、外瘘 肛门直肠周围病变：肛门直肠周围瘘管 脓肿形成，肛裂,2019,-,24,临床表现,全身表现 发热：与肠道炎症活动及继发感染有关 营养障碍：消瘦、贫血、低蛋白、维生素缺乏 肠外表现：多系统损害 关节：杵状指（趾）、关节炎 皮肤：结节性红斑，坏疽性脓皮病 眼：虹膜睫状体炎，葡萄膜炎 口：口腔黏膜溃疡 肝胆：慢性活动性肝炎，硬化性胆管炎、脾大,2019,-,25,并 发 症,肠梗阻：最常见 腹腔内脓肿 吸收不良综合征 急性肠穿孔 大量便血 癌变：直肠/结肠受累者 肠外并发症：胆石症、尿路结石、脂肪肝,2019,-,26,实验室及其它检查,实验室检查 X线检查：黏膜皱襞粗乱，纵行性溃疡/裂沟 鹅卵石征、假息肉，多发狭窄， 瘘管形成，病变节段性分布 跳跃征、线样征 结肠镜：病变节段性分布，纵行性溃疡 鹅卵石样：周围黏膜正常/增生 肠腔狭窄、炎性息肉 深凿活检：非干酪坏死性肉芽肿/大量LC聚集,2019,-,27,2019,-,28,WHO克罗恩病诊断要点,2019,-,29,鉴别诊断,肠结核:常见回盲部,OT试验+,病理非干酪坏死性肉芽肿 小肠恶性L瘤:X线见肠壁广泛侵蚀,指压痕/充盈缺损 腹腔LN肿大,进展较快,可呈多灶性分布 急性阑尾炎:转移性右下腹痛,麦氏点压痛,少腹泻 急性出血性坏死性小肠炎 大肠癌 血吸虫病 慢性细菌性痢疾 肠阿米巴病 其它感染性肠炎,2019,-,30,溃疡性结肠炎与克罗恩病的鉴别,2019,-,31,治疗,一般治疗:肠内、肠外营养 药物治疗： SASP: 仅适用于病变局限在结肠者 美沙拉嗪：能在回肠、结肠定位释放 激素 免疫抑制剂：硫唑嘌呤 抗菌治疗 手术治疗指征：完全性肠梗阻、瘘管合并脓肿 急性穿孔、不能控制大出血,2019,-,32,NERD、RE、Barrett食管、食管腺癌 NERD,食管腺癌,?,?,2019,-,33,