课件：科解读.ppt

,多囊卵巢综合征 (polycystic ovarian syndrome,PCOS) 广州医学院第三附属医院 生殖科 刘风华,摘 要,概念、流行病学、病因 病理、病理生理 临床表现、内分泌特征 诊断、鉴别诊断 治疗,定义,1935年由Stein和Leventhal首先报道，故又称Stein- Leventhal综合征 一种多因性、临床表现多态性的综合征 闭经、不育、多毛、肥胖 雄激素过多和持续无排卵,流行病学,占生育年龄妇女510 占无排卵性不孕3060，有报道达75 我国尚缺少全国性、大样本、多中心研究,病因,遗传因素: 候选基因研究涉及胰岛素作用相关基因、高雄激素相关基因和慢性炎症因子等 环境因素: 地域、营养和生活方式等 确切病因不清(可能相互作用),病 理,卵巢：大、灰、厚、多 子宫内膜：无排卵型。增生期、增生过 长、内膜癌。,病 理 生 理,卵巢功能失常：卵巢A、 T （H-P-O轴反馈失常、卵巢P450c17/17-20裂解酶活性亢进） 肾上腺来源雄激素 卵巢 IGF-1 ：协同LH，使A和T的生成增加 INS ：加强了雄激素的合成和活性,垂体 LH FSH ,卵巢 雄烯二酮 睾酮 ,雌酮 ,SHBG ,子宫内膜病变,游离E2 ,睾酮 ,高雄体征,PCOS的病理生理卵巢功能失常,PCO无排卵， 月经稀发、闭经，不孕,游离睾酮 ,主要原因二：卵巢P450c17/17-20裂解酶活性亢进,主要原因一： H-P-O轴反馈失常,受体,肝脏,腺外转化,Li Songxian et al. Practical Gynecological endocrinology 1998, 6-7: 89-96,雌酮 ,睾酮 ,PCOS的病理生理肾上腺来源雄激素,肾上腺 脱氢表雄酮 硫酸脱氢表雄酮,腺外转化,主要原因： P450c17/17-20裂解酶活性亢进,Li Songxian et al. Practical Gynecological endocrinology 1998, 7: 102,游离T的增加/SHBG的减少 是导致高雄激素体征的原因,垂体 LH ,卵巢 IGF-1 ,PCOS的病理生理(new)IGF-1,协同LH，使雄烯二酮和睾酮的生成增加,卵巢 雄烯二酮 睾酮 ,Hao Min et al. China Practical Ob&Gyn Magazine 2005, 22-3: 182,垂体 LH ,卵巢 IGF-1结合蛋白 雄烯二酮 睾酮 ,肝脏 IGF-1结合蛋白 SHBG ,肾上腺 脱氢表雄酮 硫酸脱氢表雄酮,胰岛素 ,PCOS的病理生理(new)胰岛素,IGF-1受体 ,胰岛素的增加加强了雄激素的合成和活性,Li Ruzi. China Practical Ob&Gyn Magazine 2004, 20-12: 708,胰岛素抵抗,PCOS的病理生理(new)中心型肥胖,肥胖,肥胖的发展加重高雄激素血症和高胰岛素血症,雄激素合成 ,代偿性胰岛素 ,Li Ruzi. China Practical Ob&Gyn Magazine 2004, 20-12: 705-708,临 床 表 现（一）,一般表现： 月经异常(60%-70%)：稀发、闭经 雄激素增多：多毛(60%-70%)、痤疮 (25%-35%)、无排卵、男性化表现 不孕 肥胖(35%-50%),临床表现（二）,特殊表现及新研究发现： 月经频发、量多 正常（Conway、Franks、Balen 20%、25%、30%) IR和高INS血症 黑棘皮症:高雄及IR 遗传：常染色体显性。Govind等：母亲52%，姐妹66%，父亲早秃21%，兄弟早秃22%。,内分泌特征,雄激素过多 SHBG水平降低 雌酮升高，E1/E2值高 IR和/或Gn分离 肥胖患者大多有IR和高INS血症，部分患者LH增高不明显 非肥胖患者以LH/ FSH分离为主 PRL升高,诊 断,临床表现 血生化检查 影像学或腹腔镜检查 诊断标准,血生化检查,高雄激素：A、T(卵巢、肾上腺各半），DHEA、DHEA-S（大多肾上腺） Gn分泌失调：LH/FSH 2-3 高INS或IR,影像学或腹腔镜检查,超声： 卵巢体积增大，包膜、间质回声增 强，卵巢周边或散在多个囊性卵泡，直 径2-8mm。 腹腔镜： 卵巢体积增大，包膜厚等。,诊断的不一致性,原因： 临床表现的多样性 内分泌紊乱涉及多个系统 发病机理复杂 种族差异 不明原因的月经异常和高雄激素表现可能更准确,诊断标准,1935年，Stein & Leventhal描述了闭经、多毛和 双侧卵巢多囊性增大（PCO）的无排卵相关综合征 （S-L征） 1990年NIH制定了PCOS诊断标准 月经异常和无排卵 临床或生化显示高雄激素血症 除外其他引起高雄激素血症的疾病 未将PCO作为诊断的主要症状 2003年5月在荷兰鹿特丹制定了新的PCOS诊断标准,Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term health risks related to PCOS. Hum Reprod 2004; 19: 41-7,强调排除其他病因为PCOS诊断标准的一项内容,2003年鹿特丹会议修定的诊断标准,2006年AES（Androgen Excess Society）标准,多毛及/或高雄激素血症 稀发排卵或无排卵及/或多囊卵巢 排除其它雄激素过多的相关疾病及产生雄激素的肿瘤、高泌乳素血症、严重的胰岛素抵抗综合征、分泌雄激素的肿瘤、甲状腺功能异常等,PCOS诊断共识,专家推荐现阶段采用2003 年鹿特丹标准 待国内流行病学调查和相关研究有了初步结果， 再斟酌是否对此诊断标准进行修正,鉴别诊断,排除标准是诊断PCOS的必须条件 肾上腺皮质增生或肿瘤 卵泡膜细胞增殖症 卵巢男性化肿瘤 卵巢早衰 高泌乳素血症,与PCOS有关的概念,1,肥胖与中心 性肥胖,2,胰岛素抵抗,3,代谢综合征,肥胖的诊断标准,注：*疾病危险：糖尿病，高血压，CAD,亚洲成人根据BMI对体重的分类,中心性肥胖的诊断标准,臀围比（腰围cm/臀围cm）WHR表示中心性肥胖的切点 男性0.9，女性0.8 （中国预防医学科学院等对11个省市城乡4万余人抽样调查结果） 腰围表示中心性肥胖的切点 中国肥胖问题工作组：男性85cm，女性80cm,WHR受腰围及臀围影响，还与体形及身高有关，WHO（1998）认为 腰围较WHR更适合于测量中心性肥胖,与PCOS相关的几个概念,1,肥胖与中心 性肥胖,2,胰岛素抵抗,3,代谢综合征,胰岛素抵抗,概念：胰岛素效应器官或部位对其生理作用不敏感的一种病理生理状态 患者对胰岛素作用不敏感，不仅限于糖代谢范围，同时存在脂代谢紊乱及血管病变倾向，影响女性生育年龄患者的生殖功能 肥胖尤其是男性型肥胖是胰岛素抵抗最常见的危险因素,胰岛素抵抗的测定方法,与PCOS相关的几个概念,1,肥胖与中心 性肥胖,2,胰岛素抵抗,3,代谢综合征,代谢综合征的诊断标准-1,国际糖尿病联盟代谢综合征的全球共识定义（2005年，柏林） 必须条件：中心性肥胖 腰围切点如下： 欧裔人：男性 94cm，女性80cm 中国人：男性90cm，女性80cm 其他人种：采用种族特异性的腰围切点,代谢综合征的诊断标准-2,另加下列4项中的任意两项： TG升高（1.7mmol/L，150mg/dl），或已接受针对脂质异常的特殊治疗 HDL-ch降低（男1.03mmol/L或40mg/dl，女1.29mmol/L或已经接受针对此脂质异常的特殊治疗） 血压增高，收缩压130mmHg或舒张压85mmH，或已经被确诊为高血压接受治疗者 空腹血糖增高：FPG5.6mmol/L（100mg/dl），或已经被确诊为糖尿病。如果空腹血糖5.6mmol/（100mg/dl），强烈推荐口服葡萄糖耐量试验，但口服葡萄糖耐量试验并非为诊断代谢综合征所必需,无生育要求PCOS治疗,治疗目的：近期目标为调节月经周期、治疗多毛 和痤疮、控制体重；远期目标为预防糖尿病、保 护子宫内膜，预防子宫内膜癌、心血管疾病 治疗方法 生活方式调整 口服避孕药（OC，Oral Contraceptive） 孕激素 胰岛素抵抗的治疗二甲双胍,无生育要求的PCOS患者治疗,治疗目的： 近期目标:调节月经周期、治疗多毛和痤疮、控制体重； 远期目标:预防糖尿病、保护子宫内膜，预防子宫内膜癌、心血管疾病 治疗方法: 生活方式调整 口服避孕药（OC，Oral Contracptive） 孕激素 胰岛素抵抗的治疗二甲双胍,无生育要求的PCOS患者治疗,生活方式调整,控制饮食 运动 改变生活方式、戒烟、戒酒 通过行为方式调整，减轻体重以改善胰岛素抵抗，体重降低至正常范围可以阻止PCOS长期发展的不良后果，如糖尿病、高血压、高血脂、和心血管疾病等代谢综合征,治疗目的： 近期目标:调节月经周期、治疗多毛和痤疮、控制体重； 远期目标:预防糖尿病、保护子宫内膜，预防子宫内膜癌、心血管疾病 治疗方法 生活方式调整 口服避孕药（OC，Oral Contraceptive） 孕激素 胰岛素抵抗的治疗二甲双胍,无生育要求的PCOS患者治疗,口服避孕药（OC）,适应证：高雄激素血症或高雄激素临床表现 种类：各种短效口服避孕药，达英-35为首选 注意事项: PCOS患者是特殊人群，常存在糖、脂代谢紊乱，用药期间应监测血糖、血脂变化 对于青春期女孩在应用OC前应做充分的知情同意 服药前排除口服避孕药的禁忌症,达英-35治疗,成分：2mgCPA和35gEE 周期性撤退性出血可改善子宫内膜状态 用法：自然月经或撤退出血的第1-5天服用，每日1片，连续服用21日。停药7日后重新开始用药。至少36个月，可重复使用 注意事项：达英-35为避孕药物的一种，治疗前应排除口服避孕药的禁忌症,达英-35的多环节抗高雄作用,抑制促性腺激素过多分泌 抑制卵巢和肾上腺来源的雄激素过多分泌 增加SHBG的浓度，降低雄激素活性 抑制IGF-1的作用 靶器官上竞争雄激素受体，抑制雄激素活性,Ye Bilv et al. The clinical and endocrinology effect of the application of CPA plus CC on PCOS 2003: 120-124,垂体 LH,卵巢 IGF-1 雄烯二酮 睾酮,达英-35,肾上腺 脱氢表雄酮 硫酸脱氢表雄酮,子宫内膜,雄激素靶器官 （皮肤）,EE/CPA,肝脏 IGF-1结合蛋白 SHBG,EE,CPA,CPA,EE/CPA,CPA,达英-35的多环节作用,Falsetti L,Gambera A, Tisi G. Efficacy of the combination ethinyl oestradiol and cyproterone acetate on endocrine, clinical and ultrasonographic profile in polycystic ovarian syndrome. Human Reproduction,2001,16(1):36-42.,治疗目的： 近期目标:调节月经周期、治疗多毛和痤疮、控制体重； 远期目标:预防糖尿病、保护子宫内膜，预防子宫内膜癌、心血管疾病。 治疗方法 生活方式调整 口服避孕药（OC，Oral Contracptive） 孕激素 胰岛素抵抗的治疗二甲双胍,无生育要求的PCOS患者治疗,适应证 无明显高雄激素临床和实验室表现 及无明显胰岛素抵抗的无排卵患者可单纯定期孕激素治疗，以恢复月经 种类 安宫黄体酮 琪宁 达芙通,孕激素治疗,孕激素治疗,MPA 6mg/日，每月10天以上，至少每两个月撤退 出血一次 琪宁（黄体酮胶丸） 200mg/日，分12次服，每月1014天 达芙通（地屈孕酮片） 20mg/日，分12次服，每月1014天,孕激素治疗,优点 恢复规律月经，保护子宫内膜，可减少子宫内膜癌的发生 出血较少 费用较低 月经后半期应用，可改变LH分泌频率，在一定程度上降低雄激素水平 不足之处：不能改善严重代谢紊乱状况,治疗目的： 近期目标:调节月经周期、治疗多毛和痤疮、控制体重； 远期目标:预防糖尿病、保护子宫内膜，预防子宫内膜癌、心血管疾病。 治疗方法 生活方式调整 口服避孕药（OC，Oral Contracptive） 孕激素 胰岛素抵抗的治疗二甲双胍,无生育要求的PCOS患者治疗,胰岛素抵抗的治疗二甲双胍,适应证：胰岛素抵抗的患者 机制：增强周围组织对葡萄糖的摄入、抑制肝糖产生并在受体后水平增强胰岛素敏感性,二甲双胍治疗,用法：500mg，每日2次或3次，10001500mg/日，治疗36个月 B类药，妊娠后是否继续应用需根据患者具体情况和内分泌科医生建议慎重决定 副作用：胃肠道反应最常见，为剂量依赖性，餐中服用症状减轻。可逐渐增加剂量，一般23周加至足量。严重的副作用是肾功能损害和乳酸性酸中毒,有生育要求PCOS治疗,有生育要求患者的治疗,治疗目的:促使无排卵者排卵及获得正常妊娠 基础治疗 促排卵治疗 一线促排卵治疗 二线促排卵治疗 体外受精-胚胎移植（IVF-ET）,基础治疗,生活方式的调整 高雄激素血症的治疗（目前首选达英-35） 胰岛素抵抗的治疗二甲双胍 多数文献报道，存在高雄激素血症和胰岛素抵抗时，先采用达英-35和二甲双胍纠正内分泌紊乱将会提高促排卵药物的促排卵效果。但在具体应用过程中，不同专家具有不同经验，可根据患者具体情况个体化决定,促排卵治疗,一线促排卵治疗 二线促排卵治疗 体外受精-胚胎移植（IVF-ET）,一线促排卵治疗克罗米芬用法,从自然月经或撤退（黄体酮20mg/Qd，肌注 3天）出血的第5天开始，50mg/日，共5天，如无排卵则每周期增加50mg/日直至150mg/日 有满意排卵者不必增加剂量，如卵泡期长或黄体期短说明剂量低可适当增加剂量,CC抵抗定义,CC50mg/日，5天 CC100mg/日，5天 CC150mg/日，5天 无排卵，为抵抗,克罗米芬副作用,弱的抗雌激素作用：影响宫颈粘液，精子不宜生存与穿透；影响输卵管蠕动及子宫内膜发育，不利胚胎着床，可于近排卵期适量加用戊酸雌二醇等天然雌激素 血管舒缩的潮热 腹部膨胀或不适、胸部疼痛、恶心和呕吐 头痛、视觉症状 偶有患者不能耐受此药,促排卵治疗,一线促排卵治疗 二线促排卵治疗 体外受精-胚胎移植（IVF-ET）,促性腺激素 腹腔镜下卵巢打孔（LOD）,促性腺激素治疗,种类：hMG、纯FSH药物，高纯度FSH（HP-FSH）和基因重组FSH（r-FSH）。r-FSH中几乎不含LH量，特别适用于