课件：妇科急诊的诊治.ppt

妇科急诊的诊治,广西防城港市第一人民医院 叶秀娟 主任医师,内 容,妇科急诊疾病的类型 妇科急症的诊断方法及其进展 妇科急腹症的鉴别诊断 1) 妇科急诊疾病的鉴别诊断 2) 妇科疾病与内、外科疾病的鉴别 妇科急症的处理,概 述,妇科急症发生率高，病情复杂多变，是危害广大妇女生命安全的重要因素。 是否及时诊断和正确处理，对其预后至关重要，易导致严重后果，甚至危及生命。,妇科急诊疾病的类型,妇科急诊疾病的类型,妇科急腹症类型可分为腹腔内出血性疾病、感染性疾病、肿瘤并发症和其他疾病死大类： 腹腔内出血性疾病占妇科急腹症的主要原因,以异位妊娠最常见; 感染性疾病占妇科急腹症的第二位原因; 盆腔肿瘤为妇科急腹症的常见原因之一，尤其是老年妇女，为老年期妇科急诊的主要病种，有生殖系肿瘤并发症约占62.91%。,妇科急症的诊断方法,辅助诊断依据不全近年来，误诊的比例呈下降趋势 直接与新型医疗检查方法不断发展及使用密切相关,妇产科急症的诊断方法,超声检查 血HCG 血孕酮 后穹隆穿刺术： 腹腔镜： 其它,(一)B超:在急腹症中的使用，大大提高了术前确诊率。 B超对妇科急症诊断符合率为88.64%。 对未手术而行保守治疗者，用B超动态监测病情，可为临床治疗及全程观察提供可靠依据。 超声检查可作为妇科急症的首选诊断方法。,妇科急症的诊断方法(1),妇科急症的诊断方法(1),1.早孕与异位妊娠 1)早孕: B超检查,一般停经6周腹部B超可发现宫内妊娠，阴道B超更可在31d时作出诊断。 血HCG需达到一定水平时超声检查才能明确诊断宫内妊娠，这时的血HCG水平称为超声分辨阈值，阴道超声HCG水平为1500-2000mIU/ml，腹部超声为6500mIU /ml。,妇科急症的诊断方法(1),2)异位妊娠 超声诊断异位妊娠的准确性可达70-92.3%， 其最大的特点在于可以发现或排除宫内孕，因为宫内宫外复合妊娠的发生率仅1：30 000。 但8-31%的怀疑为异常妊娠的妇女，B超不能作出诊断，需追踪观察或作进一步检查。,妇科急症的诊断方法(1),异位妊娠超声检查特点: 1) 子宫增大，但往往小于停经月份; 2) 宫腔内无妊娠囊; 3) 宫旁处混合回声肿块(60-90%)，其声像图随时间长短、出血多少和发生部位不同而异; 4) 盆腔及子宫直肠隐窝等可见液性暗区。,妇科急症的诊断方法(1),异位妊娠超声检查特点： “输卵管环”对诊断输卵管妊娠有决定性意义 超声图像为位于卵巢外的直径1-3cm的环型结构，壁厚约2-4mm由绒毛组织及输卵管壁组成，反射高于正常卵巢或妊娠黄体，中心为囊性无回声区（孕囊）。 输卵管环诊断未破裂型输卵管妊娠的特异性达95%-100%。,妇科急症的诊断方法(1),B超检测子宫内膜厚度可用于诊断异位妊娠，异位妊娠患者宫内膜明显薄于停经时间相同的宫内妊娠者。 5-20%在子宫外可见到孕囊、胚芽及胎心搏动。,妇科急症的诊断方法(1),大约10-20%异位妊娠由于子宫内膜有蜕膜变化，宫腔内有积血，超声显象图上亦可见椭圆型的液性暗区，称为假孕囊。 假孕囊一定位于宫腔中央，若宫腔内有小血块，还可能误认为是胚芽。 宫内妊娠组因卵巢黄体或黄素囊肿可在B超下发现附件包块，但包块明显小于异位妊娠组。,妇科急症的诊断方法(1),早期流产及胚胎预后在短期内难以预测，尤其是对有习惯流产史者，超声不但可作出迅速诊断，而且还可辨出流产的类型。 不全流产超声声像图表现为子宫增大，饱满，宫腔内有偏高回声团，有时位于宫颈处，宫腔内多有少量无回声暗区; 先兆流产和难免流产，可见胎囊变形、皱缩，胎囊后积血，胎囊下移，胎心消失，宫腔内结构紊乱。,妇科急症的诊断方法(1),超声检查诊断宫内孕、异位妊娠和自然流产的敏感性分别为,96%、56%和50%， 但若HCG 高于分辨阈值则对以上三者的敏感性分别达,98%、80%和73%。 若血B-HCG 达到超声分辨阈值而宫内未见孕囊应考虑有异位妊娠的可能。 阴道超声对异位妊娠包块的辨别能力要高于腹部超声。,妇科急症的诊断方法(1),急性盆腔炎 早期无特殊声像图表现; 当有输卵管积脓或输卵管卵巢形成脓肿时，超声图像见宫旁有不规则的囊性包块，包块边界不规则，内有较多的强光点斑。 当渗出液较多时，在子宫旁可见包裹性透声差的液性暗区。,妇科急症的诊断方法(1),滋养细胞疾病 HCG增高，超声对滋养细胞疾病尤其是葡萄胎诊断符合率达90%以上。 葡萄胎的超声声像图现为子宫大于孕周， 子宫内充满大小不等的点状，团状强回声及无回声暗区， 通常宫腔内无胎儿， 部分患者可在子宫两侧发现黄体囊肿。 退化葡萄胎子宫增大小于闭经月份，宫内充满不均质的密集光点，需与过期流产区别。,妇科急症的诊断方法(1),卵巢肿瘤 B超可检测肿块部位、大小、形态,提示肿瘤性状(囊性或实性),囊内有无乳头以及鉴别卵巢肿瘤,腹水和结核性包裹性积液. B超检查的临床诊断符合率90%, 但直径1cm的实性肿瘤不易测出.,妇产科急症的诊断方法及其进展,彩色超声子宫内膜及肌层无局限型血流增加也提示有异位妊娠的可能。 Wheery，子宫内膜动脉血流阻力降低:宫内孕11/13例，自然流产17/33例，而异位妊娠1/20例， 子宫内膜动脉血流阻力降低高度提示为宫内孕，患异位妊娠的可能性很小。 螺旋动脉的显示率:早孕及流产患者分别为90.6%和90%，而异位妊娠仅为23.1%， 异位妊娠患者子宫动脉舒张期血流频谱较低，其平均阻力指数RI明显高于正常早孕妇女。,妇科急症的诊断方法(1),三维超声 宫内或宫外妊娠:子宫内膜的重建可用来帮助预测宫内或宫外妊娠。 对子宫内膜形态在正中平面上的评价是区分宫内妊娠和宫外妊娠的有用方法，尤其适用于传统超声检查不能清楚显示妊娠囊时。,妇科急症的诊断方法(1),卵巢肿瘤: 表面模式成像可直观显示卵巢囊性肿物内部回声、内壁特征、乳头状突起及分隔的形态。对于合并腹水的卵巢肿瘤，利用三维超声可观察肿瘤表面有无破溃。 三维彩色多普勒成像及三维能量多普勒成像能够显示肿瘤的血管结构，为良恶性肿瘤的鉴别提供信息。,妇科急症的诊断方法,有报道用核磁共振诊断异位妊娠准确率较高，不过因其价格昂贵，不宜普及。 诊断间质部妊娠及子宫肌壁间妊娠，避免做腹腔镜诊断，然后进行化疗还是值得的。,妇科急症的诊断方法(2),hCG 、-hCG测定： 正常妊娠大约在排卵后7-10d开始能测到HCG，最初3周内HCG 分泌量增加较快，约1.7d增加一倍；第4-10周约3d增加一倍，孕5周时血HCG 达1000uIU/ ml以上，孕8-10 周达高峰。 动态观察血HCG水平，2d至少应增加66%以上。 异位妊娠血HCG 水平低、倍增时间延长约为3-8d，平均7d。而异位妊娠时，每48小时的增值在66%以下。,妇科急症的诊断方法(2),但HCG水平较低或倍增时间延长还见于先兆流产或难免流产。 若HCG正常上升，则宫内孕、异位妊娠和自然流产的敏感性分别为100%、23.3%和0。 需要注意的是，血HCG的半衰期为37h，所以，测定的血HCG 结果反映的并不是取血当日的滋养叶细胞的活性。,妇科急症的诊断方法(2),Dart等发现B超宫内未发现孕囊的患者，血-HCG值增加比降低患异位妊娠的危险性更大。 血-HCG增值在66%以下者，异位妊娠可能性最大,机会比是24.8；血-HCG增值在66%以上者，患异位妊娠的机会比是2.6:，95%可信区间； 血-HCG降值小于50%者，患异位妊娠的机会比是3.7。,妇科急症的诊断方法(3),后穹窿或腹腔穿刺：是诊断有无盆腹腔内出血的技术，穿刺得到不凝血液，异位妊娠的可能性很大，但误诊率约为10%。 对早期未破裂型异位妊娠腹腔出血不多，后穹窿穿刺协助诊断意义不大，甚至宫内孕有时也会出现阳性结果。 在发达国家，因超声检查已很普遍，该项检查倾向于淘汰。,诊断性刮宫：因简单易行，在异位妊娠的诊断中仍起重要作用。 诊断性刮宫是鉴别宫内或宫外妊娠的一个方法。 诊断性刮宫的主要目的在于发现宫内孕，尤其是滋养叶细胞发育较差、HCG 分泌较少以及超声检查未发现明显孕囊的先兆流产或难免流产等异常妊娠。,妇科急症的诊断方法(4),妇科急症的诊断方法(4),对可疑患者可行刮宫术，刮出物肉眼检查后送病理检查，若找到绒毛组织，即可确定为宫内妊娠，无须再处理。 若刮出物未见绒毛组织，刮宫术次日测定血HCG水平无明显下降或继续上升则诊断为异位妊娠。,妇科急症的诊断方法(4),Barnhart研究了112例可疑的异位妊娠，诊断标准为早孕妇女血hCG水平高于2000mIU/ml，但超声检查未见宫内孕，或血hCG异常上升或下降，水平低于2000mIU/ml。 患者均行诊断性刮宫，部分异位妊娠经腹腔镜手术确诊。结果112例中确诊为异位妊娠者69例，占61.6%，但43 例（38.4%）为宫内孕流产。 近年来，有作者提出以宫腔吸管子宫内膜活检代替刮宫协助诊断异位妊娠，前者敏感性虽不如后者，但创伤小，有条件时可以使用。,妇科急症的诊断方法(4),因此，早孕妇女若出现腹痛或/和阴道出血，最好先做超声检查，诊断不明时即刻行血HCG测定，若HCG高于超声分辨阈值，则行清宫术，无绒毛者按异位妊娠治疗； 若血HCG低于超声分辨阈值，则动态观察血HCG 水平变化，正常下降则无需治疗，异常上升或下降则行清宫术，对正常上升者，待血HCG水平高于超声分辨阈值时再行超声检查； 如果诊断仍不明确即行清宫术，无绒毛者按异位妊娠治疗。,妇科急症的诊断方法(5),孕酮测定： 血孕酮测定对诊断包括异位妊娠在内的异常妊娠有重要价值，其价值仅次于血HCG。 在一些发达国家，孕酮测定已列为监测包括异位妊娠在内异常妊娠的常规检查。 孕酮于孕5-10周相对稳定，异位妊娠水平偏低，且与血hCG水平无相关性。,妇科急症的诊断方法(5),孕酮水平多高诊断异位妊娠较为合适现国内外尚无统一标准， 与血hCG不同，血孕酮的半衰期仅10min ，因此，血孕酮水平的高低基本上反映的是取血时的妊娠黄体的功能状态，对诊断异常妊娠或指导治疗均有明显的价值。,妇科急症的诊断方法(5),孕酮水平诊断异位妊娠,妇科急症的诊断方法(6),腹腔镜诊断 腹腔镜诊断是异位妊娠诊断的金标准，诊断准确性可达99%。 腹腔镜手术兼诊断与治疗为一体。 不宜作为诊断异位妊娠的首选方案， 对早期异位妊娠患者可先依靠综合临床诊断确诊，然后进行治疗，仅在有手术指征时才考虑腹腔镜诊断，同时进行治疗。,妇科急症的诊断方法(6),腹腔镜技术已证明其在急腹症处理的地位，特别对于下腹痛以及临床上诊斯不明的病人，腹腔镜检查不仅能建立准确的诊断，而且能帮助选择恰当的治疗方案。 此外，腹腔镜技术在治疗妇科疾患、阑尾炎、胆囊炎等疾病上正发挥其惫来意重要的作用对于消化性溃疡穿孔粘连性脑梗阻腹部外伤等疾病的诊治价值亦正在提高。,妇科急症的诊断方法(6),腹腔镜在异位妊娠的诊断和治疗中发挥越来越重要的作用。 但上述两种方法都是有创性的，对于无生育要求的患者，不失为好的检查手段。 而对于要求生育的患者，尤其是保胎心切的不孕症患者，情况允许的条件下，观察B超及血B-HCG变化甚为重要。,妇科急诊疾病的鉴别诊断,(一)下腹痛的性质和特点 急性下腹痛为妇科疾病的常见症状。应根据下腹痛的性质和特点，考虑各种妇科疾病。 1 起病急缓: 急骤发病者，应考虑卵巢囊肿蒂扭转或囊肿破裂； 起病缓慢而逐渐加剧者，多为内生殖器炎症或恶性肿瘤所致； 反复隐痛伴阵发性加剧者，应考虑输卵管妊娠破裂或流产。,妇科急诊疾病的鉴别诊断,2 下腹痛部位: 下腹正中部疼痛多系子宫性疼痛； 一侧下腹痛应考虑为该侧子宫附件病变如卵巢囊肿蒂扭转； 双侧下腹痛常见于子宫附件炎性病变； 整个下腹痛甚至全腹疼痛，应考虑卵巢囊肿破裂、输卵管妊娠破裂或盆腔腹膜炎。,妇科急诊疾病的鉴别诊断,3 下腹痛时间: 经期腹痛，应考虑为原发性痛经或子宫内膜异位症； 月经周期中间出现一侧下腹隐痛，多为排卵性疼痛； 周期性下腹痛但无月经来潮，多为经血排出受阻，见于先天性生殖道畸形或术后宫腔、宫颈管粘连等。 4 下腹痛性质: 阵发性绞痛多为子宫或输卵管等空腔脏器收缩，撕裂性锐痛应考虑输卵管或卵巢肿瘤破裂， 持续性钝痛多为炎症或腹腔内积液所致，难以忍受的顽固性疼痛应考虑晚期癌肿。,妇科急诊疾病的鉴别诊断,5 腹痛伴随症状: 同时有停经史，多为妊娠有关疾病； 伴畏寒、发热，常为盆腔炎症； 有休克症状，应考虑腹腔内出血； 出现肛门坠胀，一般为子宫直肠陷凹有积液所致； 伴有恶病质，为晚期癌肿的表现。,妇科急诊疾病的鉴别诊断,(二)宫内妊娠与异位妊娠的鉴别 宫内妊娠易误诊异位妊娠的类型： -宫内妊娠流产，出现腹痛和阴道流血等表现； -宫内妊娠合并黄体破裂，出现急腹症； 由于血B-HCG阳性，使妊娠的诊断较为明确。 阴道流血在异位妊娠组明显高于宫内妊娠组。异位妊娠组腹部压痛、宫颈举痛和附件区压痛发生率显著高于宫内妊娠组，但仅宫颈举痛是危险因素。,妇科急诊疾病的鉴别诊断,综合诊断 单独使用临床检查、超声检查、血hCG 测定、血孕酮测定和诊断性刮宫等6项指标诊断异位妊娠均不够准确。 血hCG水平明显升高只是证明有妊娠或相关疾病，不能明确妊娠部位。 超声诊断妊娠准确性虽高，但若血HCG水平低于超声分辨阈值时也难于确定妊娠部位。 而孕酮测定对异常妊娠的诊断价值需结合血HCG才能做出正确判断。 因此，临床上常将上述6项指标结合起来诊断异位妊娠。,妇产科急症的诊断方法及其进展,Gracia 等比较文献报道的6种异位妊娠诊断方法， 1超声检查后行血hCG定量测定； 2血HCG 定量测定后行超声检查； 3血孕酮测定后行超声检查及血HCG定量测定； 4孕酮测定后行血HCG定量测定； 5重复超声检查； 6临床检查。,妇科急诊疾病的鉴别诊断,结果发现以第1种方案即首先做超声检查，若不能明确诊断时，紧接着做血HCG定量测定最佳，异位妊娠漏诊率为0，宫内妊娠被误刮的可能性只有1%，诊断异位妊娠的时间平均仅为1.46d 。 但如果超声诊断宫内妊娠（血HCG在分辨阈值以上）准确率小于93%时，则以第2 种方案最佳，其宫内妊娠误刮率最低。 第3、4种方案即先做血孕酮测定诊断异位妊娠漏诊率较高。,妇科急诊疾病的鉴别诊断,(二)急性盆腔炎 1、根据病史、症状和体征可作出诊断。 2、还须作必要的化验，如血、尿常规和宫颈管分泌物培养（包括厌氧菌培养）及药物敏感试验。宫颈管分泌物虽非病灶脓液直接培养，对临床也有参考价值。必要时作后穹窿穿刺，若抽出脓液即可确诊。,妇科急诊疾病的鉴别诊断,(三)子宫内膜异位囊肿破裂 除一般妇科急腹症症状外，有其独特的临床特点， 如内膜异位症的病史，在子宫直肠窝触及到触痛的结节，即应考虑到子宫内膜异位囊肿破裂的可能 突发性下腹痛，虽腹痛剧烈，但无休克表现;腹膜刺激征明显，但移动性浊音不明显;多有痛经史，月经周期无改变; 后弯隆穿刺是具有特异性的检查方法，当获得暗褐色咖啡样液体时，阳性率(7/10例)。,妇科疾病与内、外科疾病的鉴别诊断,妇科疾病与内、外科疾病的鉴别 妇科与外科疾病容易混淆女性下腹疼痛是妇科与外科疾病常见而又易混淆的症状之一， 如阑尾在解剖上与女性内生殖器官关系密切，因而妇科疾病最易与急性阑尾炎相混淆。 对下腹痛必须有全面、正确的认识，特别指出：转移性右下腹痛是许多疾病的共同表现，并非急性阑尾炎的特征性主诉，切不可草率诊断。,妇科疾病与内、外科疾病的鉴别诊断,内科急腹症 常见的有急性胃、肠痉挛、急性胃肠炎、胃十二指肠溃疡急性发作、细菌性痢疾等疾病。 外科急腹症 常见的有急性阑尾炎、胃十二指肠溃疡急性穿孔，肠梗阻，闭合性肝、脾破裂出血，急性胰腺炎、肠套叠、先天性肛门闭锁等疾病。,妇科疾病与内、外科疾病的鉴别诊断,1 急性阑尾炎 转移性右下腹痛，并且右下腹麦氏点有压痛及反跳痛，呈持续性腹痛阵发性加重。 2 胃十二指肠溃疡急性穿孔 病人多有慢性胃十二指肠溃疡病史，有发病诱因。 主要症状为：突发性上腹部刀割样剧烈疼痛，继而由于胃内容物的扩散，疼痛迅速转移到右下腹，引起急性腹膜炎的一系列症状， 可观察到病人呈痛苦表现，平卧不敢活动，腹式呼吸减弱或消失，出现“舟状腹”，腹肌紧张、肠鸣音消失。,妇科疾病与内、外科疾病的鉴别诊断,3 肠梗阻病人腹痛时呈持续性腹痛、阵发性加重。一般有腹部手术病史，主要症状及体症有腹痛、呕吐、腹胀明显，肠鸣音亢进，有气过水声，排气排便停止。 4 闭合性肝脾破裂出血腹痛时，病人有外伤史及外部机械暴力作用的病史，肝破裂时，右上腹痛和右侧腹痛，脾破裂时左上腹痛和左侧腹痛，肝破裂出血量多时，病人出现休克的一系列症状。 5 急性胰腺炎腹痛时，病人以上腹持续性疼痛，伴恶心呕吐为主，常有胆道疾病及酗酒，暴饮暴食的病史。,妇科疾病与内、外科疾病的鉴别诊断,合理选用辅助检查是诊断的关键： 急症患者应行血、尿常规检查， 怀疑外科疾病时,胸片及腹透以了解横膈下有无游离气体，必要时考虑B超、CT的应用，明确盆腔情况。 后穹隆穿刺对于鉴别卵巢囊肿破裂、盆腔脓肿等很有意义。 当B超发现占位病变而不能肯定诊断时，可结合血HCG，腹腔镜、穿刺检测等方法，有利于鉴别恶性肿瘤、盆腔炎、盆腔脓肿、卵巢囊肿蒂扭转及盆腔子宫内膜异位症等。,妇产科急症的处理,如何降低误诊率： (1)对女性急腹症的诊断应引起足够的重视。 (2)不可忽视病史，体检和妇科检查，详细询问腹痛的情况，既往病史、月经史和婚育史，对可疑病例应行双合诊，腹腔穿刺和后穹窿穿刺。 (3)充分发挥辅助检查的作用，如尿HCG；血pHCG、B超及CT等检查，对确诊意义重大。 虽然妇科急腹症易误诊手术，但只要详细询问病史，认真体格检查及时作必要的辅助检查，正确诊断及时处理，误诊手术是可以避免的。,妇产科急症的处理,综上所述，妇科急腹症由于其症状、体征与其他科极相似，易造成误诊，只有详细询问病史、认真妇科检查、动态分析客观资料、全面了解一些少见疾病的特点，才是降低妇科急腹症误诊率的关键。,妇产科急症的处理,在妇科急腹症的处理时注意点: 疾病的类型 治疗的选择:手术,保守治疗 手术时间及手术方式的选择,妇产科急症的处理,作出手术与否的抉择时应权衡以下几点： (1)非手术治疗短期内有无不良后果； (2)患者的手术耐受程度如何； (3)还有那些观察内容的检查手段有助于排除或证实哪些病； (4)观察或手术的目的是什么。,妇产科急症的处理,急性盆腔炎-抗生素治疗 新的抗生素不断问世 厌氧菌培养技术的进步及药物敏感试验的配合，临床得以合理使用药物 兼顾需氧菌与厌氧菌的控制，使急性盆腔炎的疗效大有改观。 急性盆腔炎的药物治疗占有相当重要位置。,妇产科急症的处理,抗生素的选用根据药物敏感试验较为合理，在化验结果未出来前，须根据病情结合病因以及发病后已用过何种抗生素等作为参考来选择用药。 采用联合用药疗效好，配伍须合理，药物种类要少，毒性小。 抗生素的应用要求达到足量，且须注意毒性反应。 在治疗过程中，根据药物敏感试验结果与临床治疗反应，随时予以调整。 给药途径以静脉滴注收效快。,妇产科急症的处理,手术治疗下列情况为手术指征： （1）经药物治疗无效：凡有脓肿形成，经药物治疗4872小时，体温持续不降，患者中毒症状加重或肿块增大者，应及时手术，以免发生脓肿破裂。 （2）输卵管积脓或输卵管卵巢脓肿：经药物治疗病情有好转者，可继续控制炎症数日，若肿块仍未消失但已局限化即行手术切除，以免日后再次急性发作终不免手术。 （3）脓肿破裂：需立即剖腹探查。,妇产科急症的处理,手术范围应根据病变范围、患者年龄、一般情况等条件全面考虑。 原则以切除病灶为主。 年轻妇女要考虑保留卵巢功能，尽可能采用保守性手术； 年龄大，双侧附件受累或附件脓肿屡次发作者行全子宫及双侧附件切除； 对极度衰弱危重患者的手术范围须按具体情况决定