课件：第章骨髓细胞学检验.ppt

骨髓细胞学检验,内容,造血过程：血细胞的发育过程 骨髓检查的方法、内容和价值 常见血液病的骨髓检查结果分析,血细胞形态学,各系统名称 形态学发育的一般规律 各系统细胞数量与形态改变的意义,血细胞的起源,(一)胚胎期造血器官 中胚叶造血期 肝脏造血期 骨髓造血期 (二)出生后的造血器官 髓外造血 骨髓造血的变化,出生前的造血部位,卵黄囊 骨髓 肝脏 脾 淋巴结 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 月,血细胞分化和成熟,血细胞分化过程： 全能干细胞阶段 多能干细胞阶段 祖细胞阶段 细胞形态演变的一般规律：,血细胞形态发育规律图,造血干细胞 髓性干细胞 淋巴干细胞 原粒 原单 原红 原巨核 原浆 原淋巴(B/T) 早幼 早幼 幼巨核 中性 嗜酸 嗜碱 中幼 中幼 中幼 中幼 颗粒巨 幼浆 中性 嗜酸 嗜碱 幼单 幼淋巴(B/T) 晚幼 晚幼 晚幼 晚幼 产板巨 成浆 中性 嗜酸 嗜碱 杆核 杆核 杆核 网织 中性 嗜酸 嗜碱 分叶 分叶 分叶 单核 成红 血小板 淋巴(大/小),骨 髓 内,血 液 内,血细胞分裂增殖,分裂象,血细胞形态演变的一般规律（原始-幼稚-成熟）,细胞体积 大 小（早幼粒大于原粒，巨 核细胞由小到大） 细胞核 大 小 核形 圆 凹陷 分叶 核浆比 大 小 核染色质结构 细致、疏松 粗糙、紧密 核仁 有 无 胞浆 少 多（淋巴除外） 胞浆颜色 蓝 淡蓝、红 胞浆颗粒 无 有,血细胞的分化、发育、成熟具有一定的规律性，我们在辨认细胞时需要掌握下列几个方面： 1、细胞大小 2、核质比例 3、胞质：量、颜色、内含物、 4、胞核：大小、形状、结构、颜色、核膜、 核仁,胞体：血细胞随着分化发育其体积逐渐变小 （巨核细胞系除外）,早期红细胞,成熟红细胞,胞质(浆): 血细胞随着分化发育其胞质 量： 由少到多 色： 由深蓝到浅蓝或灰（红） 颗粒： 由无到有（特异或非特异），但红细胞系 除外,小淋巴细胞可没有颗粒,原始细胞,幼稚细胞,成熟细胞,胞核: 血细胞随着分化发育其胞核 体积：由大到小 形态：由圆到不规则（或消失），淋巴细胞的 核型改变不明显 染色质：由疏松细致到紧密粗糙 颜色：由染淡紫色到深紫色,成熟细胞,幼稚细胞,原始细胞,核仁:血细胞随着分化发育其胞核内的核仁从有到无,原始细胞,早期幼稚细胞,中晚期幼稚细胞,核仁,核仁,骨髓象检验的临床应用,骨髓象检验的临床应用,1.适应症 临床上通常出现下列情况时，可作骨髓细胞学检查： a.外周血数量、成分、形态等异常者 b.经一定检查原因不明的发热、肝脾及淋巴结肿大 c.出现原因不明的骨痛、骨质破坏、黄疸、紫癜等 d.需作治疗观察和其他检查者 f.其他（活检、标记检测、染色体检查等）,骨髓象检验的临床应用,2.禁忌症 临床上通常出现下列情况时，禁止作骨髓细胞学检查： a.血友病或凝血因子重度缺陷者 b.穿刺部位有炎症或畸形 c.晚期妊娠的孕妇,骨髓穿刺方法,（一）部位的选择和条件 穿刺部位通常选择：髓液丰富、浅表易定位、避开重要器官 如髂后上棘、髂前上棘、胸骨、胫骨等 要求被穿刺部位的体表皮肤应无破损和炎症及畸型,骨髓穿刺方法,穿 刺 要 求： 1耐心解释 2严格无菌操作 3髓液应控制0.2ml以内 4骨质疏松者需小心 5血小板减少等患者，穿刺后应予压迫 6. 了解病史注意禁忌症,结果的计算和填写检验报告单,首先计算各系统各阶段细胞所占百分比。然后将各阶段粒细胞百分率的总和除以各阶段有核红细胞百分率，得出粒红比值。据实填写取材、涂片、染色 检测结果分析与报告方式： （一）结合临床分析 1一般资料 2症状 3体征,结果的计算和填写检验报告单,（二）结合血象分析 三系数量和质量 （三）骨髓象分析 1小粒、油滴、色泽 2有核细胞增生程度 3细胞数量分析 4细胞形态分析（粒、红、巨、淋、单、浆、其他异常细胞）,骨髓细胞形态学检查报告单 姓 名：王某某 年 龄：30 岁 科 别：血液 病 区 ：内四 床 号：541 病历号：Z050492 抽取部位：右髂后上棘 抽取日期：2005-4-12 临床诊断：贫血待查 检查号： 05412 骨髓小粒：丰 富 涂片张数：10 张 涂片质量：较 佳 染色质量：好 附带血片：3 张,细 胞 名 称 血片 骨髓片 % 正常值 % 原始细胞 原始粒细胞 0.42 0.42 0.5 早幼粒细胞 1.27 0.81 1.0 中性中幼粒细胞 7.23 2.77 4.0 晚幼粒细胞 11.36 2.93 7.0 杆状核细胞 2.0 2 0.01 4.47 15.0 分叶核细胞 52.0 12.85 4.38 7.0 嗜酸中幼粒细胞 0.5 0.49 晚幼粒细胞 0.8 0.64 杆状核细胞 1.06 0.95 分叶核细胞 3.0 1.90 1.48 1.0 嗜碱中幼粒细胞 0.01 0.03 晚幼粒细胞 0.02 0.03 杆状核细胞 0.03 0.07 分叶核细胞 0.16 0.24 原始红细胞 0.37 0.36 1.0 早幼红细胞 1.34 0.88 3.0 中幼红细胞 9.45 3.33 30.5 晚幼红细胞 9.64 3.50 20.0 原始淋巴细胞 0.01 0.01 幼稚淋巴细胞 0.08 0.15 成熟淋巴细胞 40.0 18.90 5.46 9.0 原始单核细胞 0.01 0.02 幼稚单核细胞 0.06 0.07 成熟单核细胞 3.0 1.45 0.88 1.0 原始浆细胞 0.002 0.01 幼稚浆细胞 0.03 0.07 成熟浆细胞 0.54 0.38 组织细胞 0.20 组织嗜碱细胞 0.03 吞噬细胞 0.19 内皮细胞 0.04 脂肪细胞 成骨细胞 破骨细胞 共计数有核细胞数 200 个 粒红比例 0.65：1,原始巨核细胞 幼稚巨核细胞 4.20 % 颗粒巨核细胞 58.30 % 产板巨核细胞 37.50 % 裸 核 1个,1. 骨髓增生明显活跃，粒红比例倒置。 2. 红系增生明显活跃占54.5%，以中晚幼阶 段为主。幼红细胞胞体较小、边缘不整齐， 胞质量少、偏蓝。核浆发育失衡呈核老浆幼 状。成熟红细胞体积较小、中央淡染区明显 扩大，多色性红细胞可见。红系分裂象较易 见。铁染色：外铁()内铁幼红细胞阳性率 3%， 3. 粒系增生活跃，比例相对减低占35.5%， 各阶段粒细胞比例和形态未见明显异常。 4. 巨核细胞全片计数见76个（增生明显活 跃），成蔟血小板可见，形态未见明显异 常。 5. 淋巴细胞比例相对减少，形态未见明显异常。 6. 单核细胞比例未见改变，形态未见明显异常。 7. 未见其他异常细胞和寄生虫。 意见和建议： 请结合临床及其他铁代谢检查，考虑小细胞 低色素性贫血。 检 验 者： 李XX 检验日期：2007-6-11,粒 细 胞 系,红细胞系,淋巴系,单核系,浆细胞,其 他,巨核细胞系,骨髓检查的方法与内容,方法 涂片、活检、培养 内容 一般染色、细胞化学染色、免疫细胞化学染色、染色体分析和分子生物学检查 基本的穿刺技术,涂片显微镜检查的主要途径,低倍镜 （染色、小粒、分布、大/群细胞和增生程度） 高倍镜 （增生程度） 油镜 （细胞分类和特殊骨髓成分）,临 床 意 义,粒细胞系 增多：原粒、早幼粒、中幼粒、晚幼粒和杆状核,急性白血病等,急性 早幼 白血 病,慢 性 粒 细 胞 白 血 病 等,慢 性 粒 细 胞 白 血 病、 类 白、 中 毒 等,减少：再障、粒缺、急性造血停滞等,红细胞系 增多 - 原红和早幼红、 中幼红和晚幼红 减少 - 巨核细胞系 增多- 减少-,急性红血病、急性红白血病,增生性贫血、铅中毒、红白血病等,再障、急性白血病未分化型、化疗后等,急性巨核细胞白血病、脾亢、慢粒等,再障、急性白血病、慢粒、化疗后等,单核系细胞 增多- 原单及幼单 成熟单核 淋巴系细胞 增多- 原淋及幼淋 成熟淋巴,急性单核或粒-单细胞血病、慢粒急单变,急性单核细胞白血病病、慢性粒单细胞白血病,急性淋巴细胞白血病、慢粒急淋变、淋巴瘤等,慢性淋巴细胞白血病、淋巴瘤、巨球蛋白血症等,再障、病毒感染等,正常骨髓象的特征,粒/红比例为24:1 骨髓增生活跃 各系各阶段有核细胞的比例大致在正常范围内 各系各阶段细胞形态上无明显异常 无特殊病理细胞及血液寄生虫,常用血液细胞 化学染色,常用血液细胞化学染色,细胞化学染色是将形态和功能相结合的科学。在保持完整的细胞形态和细胞结构的前提下，应用化学反应将被检细胞内的各类化学成分和细胞结构及生理活性物质原位显示。从而对分析细胞化学成分、生理功能、新陈代谢及细胞生理和病理改变有着重要的意义 细胞内染色的范围通常是：蛋白类、多糖类、脂 类、盐类和金属类等 采用的方法通常为：化学结合、物理溶解及酶-底物反应,应用,a对各类白血病的确诊 b对许多血液疾病鉴别诊断 c对各种良、恶性血液系统疾病疗效和预 后估计提供一定的信息,一、过氧化物酶染色(POX),粒细胞及分化较好的单核细胞胞浆内的POX能分解H2O2，产生新生态氧使联苯胺氧化，与亚硝基铁青化钠结合成蓝色颗粒，再进一步氧化成棕黑色的颗粒，定位于酶活性的胞浆内 在血液和骨髓细胞中，粒细胞系和单核细胞系的溶酶体中存在有过氧化物酶。此酶的活性和多少与溶酶体的数量有关。淋巴细胞浆中不存在溶酶体，所以淋巴细胞过氧化物酶染色呈阴性反应。另外巨核细胞、红细胞等也为阴性反应,过氧化物酶染色(POX),区别急性白血病的类型： 急粒（AGL）：阳性（颗粒较粗大，呈局灶 分布）分化好的原粒呈（+），急早幼粒 （APL）呈强阳性反应（+） 急单（AML）：弱阳性（颗粒细小、稀少、 散在分布），原单（+），分化差的原始单 核细胞也可阴性 急淋（ALL）：阴性。各阶段淋巴细胞POX 均呈（-）反应，ALL骨髓中残留的原粒细 胞POX可为（+），但比例小于3%,过氧化物酶染色(POX),应用： 对急淋和急非淋做出判断，阳性率大于5%诊断为髓系，小于3%不能排除淋巴系 区别小型原始粒细胞和原淋 鉴别急单（阳性弱阳性）和异常组织细胞（阴性） 各种疾病成熟中性粒细胞浆中POX酶活性改变 增加：再障、细菌感染、急淋、慢淋 减低：急粒、急单、慢粒、MDS、 放射病及退化性中性粒细胞 注意：单个细胞POX阳性、阴性无鉴别髓系的意义,二、碱性磷酸酶染色,成熟中性粒细胞内的AKP在PH9.49.6缓冲液中能水解基质液中的-磷酸柰酚，产生-奈酚，其与重氮盐偶联，形成不溶性灰黑色偶氮染料沉淀，定位于酶活性处,碱性磷酸酶染色,阳性程度： - ： 胞浆中无紫黑色颗粒 + ： 胞浆中有一层棕黑色不透明或局限地方 有紫黑色颗粒 +：胞浆中颗粒占胞浆1/2或遍布整个胞 浆，但较疏松 +：胞浆中颗粒占3/4，颗粒染色浓 +：仅见核影，其余均是黑色,AKP积分的计算,阳性程度 积分 -0分 举例：细胞数 积分 +1分 5 5*0=0 +2分 5 5*1=5 +3分 10 10*2=20 +4分 20 20*3=60 60 60*4=240 计算阳性细胞的阳性率和总积分 100个细胞 AKP积分总分为325 参考范围：0100分,碱性磷酸酶染色,生理变化： AKP活性和年龄有关，新生儿、婴幼儿高于成年人，老年人略低，女性大于男性，应激状态下增加 病理变化： （1）增高 ： 感染、类白血病、急淋、其它 （2）减低 ： 粒缺、脾亢、感染（G）、病毒、 白血病,碱性磷酸酶染色,鉴别： 1.细菌感染:积分增加 2.病毒性感染:无明显变化（感染症状相似） 3.慢粒:积分明显下降可至0分 4.中性粒细胞类白血病:积分可大于200 5.急非淋:积分下降或正常下限 6.急淋:明显增加（慢淋增加） 7.真性红细胞增多症:积分明显增加 8.继发性红细胞增多症:正常或降低,三、非特异性酯酶,非特异性酯酶是属水解酶,通常可分为中性酯酶(NAE)、酸性酯酶（ANAE）和丁酸酯酶（NBE）。由较多的同工酶所组成，在不同的细胞内存在有不同的同工酶 电泳分析证明人血细胞含有九种酯酶同工酶，如中性粒细胞含同工酶1、2、7、9；单核细胞和血小板含有同工酶4、5。淋巴细胞含有同工酶1和6等。其中同工酶4、5 能被NaF所抑制，所以对染色呈阳性的细胞作NaF抑制试验可鉴别中性粒细胞和单核细胞,非特异性酯酶,非特异性酯酶检测通常应用于白血病的鉴别诊断，而白血病细胞的高度异型性或异质性使酶活性的表达出现紊乱，所以组合酯酶检测比单一检测更具价值和意义,非特异性酯酶,在临床上非特异性酯酶一般选用： -醋酸萘酚酯酶（- NAE） -丁酸萘酚酯酶（- NBE） 醋酸AS-D萘酚酯酶（ AS-DAE ） 若将上述任何一个酶与POX或AS-DCE染色于 同一张标本片上，就被称为双酶（双酯）染色。可使粒细胞系和单核细胞系分辨得更清楚,氯乙酸AS-D奈酚酯酶染色,血细胞（粒细胞）中ASDCE将基质液中氯乙酸奈酚水解，产生奈酚AS-D，后者与中氮盐（坚牢紫酱GBC）偶联，形成不溶性红色沉淀，定位于胞质中酯酶所在的部位,氯乙酸AS-D奈酚酯酶染色,ASDCE正常情况下： 粒系 原粒：（-）或（+） 早幼粒成熟粒细胞 嗜酸：（-）或弱（+） 嗜碱：（+） 少数肥大细胞可（+） 其他细胞 单核（-），个别弱（+）反应 淋、浆、红（-）,-丁酸奈酚酯酶染色-NBE,血细胞中-NBE在碱性条件下，基质液中的-丁酸奈酚水解，产生-奈酚，后者与坚牢酱紫GBC偶联，形成不溶性红色沉淀，定位于胞质内,-丁酸奈酚酯酶染色-NBE,-NBE正常情况下： 粒系：各期（-） 单核系：强（+）；原单（+）或（-）， 幼单成熟单核（+），可被NaF抑制 淋巴系：TC呈致密的局限性点符状阳性反应，不管TC正常或异常均为阳性反应BC阴性，非T非B也可出现散在颗粒状阳性反应 巨核和浆细胞：阴性或弱阳性 血小板：可阳性 组织细胞：可阳性，不被抑制,-丁酸奈酚酯酶染色-NBE,-NBE疾病情况下： 急性白血病鉴别 急粒：原粒阴性 急单：幼单成熟单核阳性 急粒单：部分阳性，部分阴性 鉴别 急单：阳性，被NaF抑制； 组织细胞白血病：阳性，但不被抑制,四、铁染色,铁颗粒与酸性亚铁氰化钾发生普鲁氏蓝反应，产生蓝色亚铁氰化铁沉淀，定位于含铁部位,铁染色,细胞内铁：中、晚幼红细胞胞浆中有蓝绿色颗粒 铁粒幼细胞：胞质内有蓝绿色颗粒的幼红细胞 环铁粒幼红细胞：胞质内有蓝绿色颗粒在6个以上，并围绕于核周排列成环形者，超过2/3区域 铁粒红细胞：含有蓝绿色颗粒的红细胞 正常情况下 25% 50% 细胞外铁：网状细胞铁，正常骨髓以含铁血黄素形式储存的铁，主要存在骨髓小粒的巨噬细胞的胞质内或外 正常情况下 + +,铁染色,疾病： 缺铁贫：外铁明显下降，甚至消失；内铁下降。经铁剂治疗后，外铁增加 铁粒幼细胞贫血：内、外铁增加，且出现环铁粒幼红细胞大于等于15%，有时还可见铁粒红细胞 感染、肝硬化、慢性肾炎、尿毒症、血色病及多次输血后：外铁增加,血液病的血象和骨髓象特征,骨髓增生异常综合症,本病是一组骨髓造血干细胞克隆性疾病 外周血象：主要表现在三系呈不同程度的改变，可见到各类细胞在数量、质量上的异常 骨髓象：主要以各系病态造血为突出表现 分型：（-型）,缺铁性贫血,实验室检查,一、血象 成熟红细胞体积减低，中央淡染区扩大，典型的呈环形，小细胞低色素,骨髓涂片检查和铁染色,骨髓涂片：增生活跃或明显活跃 尤其红系增生明显活跃（30%以上），以中、晚、幼红为主，各阶段红细胞体积较小，胞浆量少，可见核浆发育不平衡（老核幼浆），幼红细胞虽多，但比较小型，且缺乏细胞质，看上去象收缩了一样 粒系、巨核系正常 铁染色：缺铁贫 外铁减少或消失，内铁下降,骨髓涂片检查和铁染色,骨髓有核细胞增生明显活跃: 红细胞系增生为主，粒红比值减少，甚至倒置，以中、晚幼红细胞增生为主，原红、早幼红细胞也相应增加。幼红细胞形态正常，胞体也可偏大，但无巨幼红细胞样改变。嗜多色性红细胞增多 粒细胞系相对减少，形态正常 巨核细胞正常或增多,骨髓象：幼红细胞呈“老核幼浆”现象 细胞质的发育落后于细胞核,巨幼细胞性贫血“幼核老浆”,巨幼贫骨髓象：红系增生明显活跃，红系胞体及胞核均增大，核染质疏松呈细网状，胞质量丰富，呈核质发育不平衡，细胞核的发育落后于胞质,白血病,白血病,白血病是一种造血系统的恶性疾病，其特点是大量原始和幼稚或异常细胞出现在骨髓、外周血和其他器官或组织 根据白血病细胞的分化程度和白血病的自然病程，可分成急性白血病和慢性白血病二大类,白血病的分类,一、按白血病细胞分化程度分类 1、急性白血病 2、 慢性白血病 二、按白血病细胞形态分类 三、临床分类 将以上两种方法结合临床分类 FAB形态学分类 急性淋巴细胞白血病：（L1、L2、L3） 急性非淋巴（髓）细胞白血病ANLL：（M1-M7）,急性白血病,急性白血病的骨髓和外周血中主要的白血病细胞是以原始和早期细胞为主（骨髓中达到或超过30%以上） 根据白血病细胞的种类可将其分为急性淋巴细胞性白血病和急性非淋巴细胞性白血病 急性淋巴细胞性白血病： 原始或幼稚淋巴细胞为主，依据形态可分为三型：