课件：第六节结肠癌.ppt

第三十七章 结、直肠与肛管疾病,重点： 齿状线的构成及其临床意义 结、直肠癌的临床表现与诊断 结肠癌的临床病理分期 内痔的分度 难点： 直肠、肛管的解剖 低位直肠癌如何保留肛门,第一节 解剖生理概要,结肠： 包括盲肠、升结肠、横结肠、降结肠和乙状结肠，下连直肠。两个曲。 成人结肠全长平均150cm。结肠各部的直径不一，自盲肠的7.5cm依次减为乙状结肠末端的2.5cm. 结肠有三个解剖标志：结肠袋、肠脂垂和结肠带。 回盲瓣：具有括约功能，梗阻时易发生闭袢性肠梗阻。乙状结肠若系膜过长易发生扭转。,结肠的血管、淋巴和神经,组成,长度直径,标志,回盲瓣,间位,腹膜后感染,扭转,内位,直肠,直肠上连乙状结肠，下连肛管，上部与结肠粗细相同，下部扩大成直肠壶腹。是暂存粪便的部位。 直肠长度约为1215cm，上段直肠的前面和两侧有腹膜覆盖，前面的腹膜反折成直肠膀胱陷凹或直肠子宫陷凹，下段直肠全部位于腹膜外。 直肠肌层外纵内环（肛管内括约肌）。,直肠下段黏膜呈现810个隆起的纵行皱襞，称为肛柱。 相邻两个肛柱之间有半月形的皱襞，称为肛瓣。 肛瓣与肛柱之间的直肠黏膜形成许多袋状小窝，称为肛窦。肛窦的窦口向上，深35mm，底部有肛腺开口。 肛管与肛柱连接的部位，有三角形乳头状隆起，称为肛乳头。 这些解剖结构使直肠与肛管交界处形成一条不整齐的线，称为齿状线。,括约肌间沟,直肠系膜(mesorectum) 直肠中下段后方及两侧包裹着直肠， 形成半圈1.5-2.0cm厚的结缔组织,动脉、静脉、 淋巴、脂肪,肛管血管垫(anal cushion) 位于自齿状线上1.5cm的直肠柱区的一环形海绵状组织带，肛垫含有丰富的纤维组织，平滑肌和部分横纹肌，其间有很多细小间隙，充斥丰富的以静脉为主的微细血管。 似胶垫协助括约肌封闭肛门。,肛管,上自齿状线，下至肛门缘，长约1.52cm。肛管内层上部为移性上皮、下部为角化的复层扁平上皮。肛管周围有肛管内外括约肌环绕。,直肠肛管肌,肛管内括约肌不随意肌。 外括约肌：随意肌 皮下部浅环。 白线： 浅部中环 深部上环 肛管直肠环：由外括约肌深部、耻骨直肠肌、内括约肌和直肠纵肌组成（失禁）。,直肠肛管周围间隙,在肛提肌以上的间隙有： 骨盆直肠间隙：在直肠两侧，位于肛提肌以上，盆腔腹膜之下。 直肠后间隙：在直肠与骶骨间。 在肛提肌以下的间隙有： 坐骨肛管间隙（坐骨直肠间隙）： 肛门周围间隙：坐骨肛管横隔以下。,5.直肠肛管周围间隙 （1）骨盆直肠间隙 （2）直肠后间隙 （3）坐骨肛管间隙 （4）肛门周围间隙 间隙内充满脂肪和疏松结缔组织，容易形成肛管 直肠周围脓肿。,直肠肛管的血管、淋巴和神经,动脉 直肠上动脉:来自肠系膜下动脉，其分支穿入肌层而达齿状线上方黏膜下层，分别位于左侧、右前和右后，成为痔的好发部位。 直肠下动脉和骶中动脉：来自髂内动脉。 肛管动脉：来自阴部内动脉。,解剖直肠动脉供应,直肠上动脉 直肠中动脉 直肠下动脉,静脉： 直肠上静脉丛：位于齿线上方的黏膜下层，汇集成数支小静脉，穿过直肠肌层成为直肠上静脉，经肠系膜下静脉回流入门静脉。曲张后形成内痔。 直肠下静脉丛：位于齿线下方，汇集肛管及其周围的静脉，形成肛管静脉丛和直肠下静脉，分别通过阴部内静脉和髂内静脉回流到下腔静脉。曲张后形成外痔。,解剖直肠静脉回流,直肠上静脉丛 （痔内静脉丛） 直肠下静脉丛 （痔外静脉丛）,淋巴,上组：在齿状线以上，有三个引流方向： 向上：沿直肠上动脉到肠系膜下动脉及腹主动脉周围淋巴结。 向两侧：经直肠下动脉旁淋巴结引流到盆腔侧壁的髂内淋巴结。 向下：穿过肛提肌至坐骨肛管间隙，沿肛管动脉、阴部内动脉旁淋巴结到达髂内淋巴结。,下组：在齿状线以下，有两个引流方向： 向下外：经阴部及大腿内侧皮下注入腹股沟淋巴结，继而髂外、髂总及主动脉周围。 向周围：穿过坐骨直肠间隙沿闭孔动脉旁引流到髂内淋巴结。,齿状线以下由阴部神经的分支支配。 肛直肠下神经：感觉纤维异常敏感。 前括约肌神经： 会阴神经： 肛尾神经：,齿状线的解剖及临床意义：,齿状线以上是黏膜，受自主神经支配，无疼痛感；以下是皮肤，受阴部内神经支配，痛感敏锐。（内痔注射疗法）。 齿状线以上由直肠上、下动脉供应，以下属肛管动脉供应。 齿状线以上是直肠上静脉丛，是内痔发生的部位，回流至门静脉；齿状线以下是直肠下静脉丛，是外痔发生的部位，回流到下腔静脉。 齿状线以上淋巴引流主要入腹主动脉周围或髂内淋巴结；以下淋巴引流主要入腹股沟淋巴结及髂外淋巴结。,直肠肛管的生理： 有排便、吸收和分泌功能。,第二节 结、 直肠肛管检查方法,肛门视诊： 直肠指检： 肛门镜检查： 乙状结肠镜检查： 纤维结肠镜检查： 影响学检查：X线、腔内超声、CT、MRI 直肠肛管功能检查：直肠肛管测压、感觉试验、模拟排便实验。,检查步骤 肛门视诊 直肠指诊 肛镜检查 时钟定位法记录。 临床上所说的“3P”检查是直肠指检(palpation）直肠镜检(proctoscopy)组织活检(punch biopsy),直肠肛管检查体位： 左侧卧位： 胸膝位： 截石位： 蹲位： 弯腰前俯位： 折刀位：,膝胸位,左侧卧位,膀胱截石位,折刀位,蹲位,器械,纤维或电子结肠镜检,工作站,直肠癌,结肠肿块,乙状结肠息肉,肛瘘,第六节 结肠癌（402） Colon Cancer,滨州医学院附属医院 普通外科 王荣华,一、概述： 1、发病率：是胃肠道中常见的恶性肿瘤，占消化道恶性肿瘤的5%8%，左侧结肠较右侧多。在我国近20年来尤其在大城市，发病率明显上升，且有超过直肠癌的可能。 2、年龄：好发年龄在4165岁, 30岁以下者占5%。 3、性别：男多于女，男女之比为21。,4、病因： （1）半数以上来自腺瘤癌变:癌基因激活、抑癌基因失活、错配修复基因突变及基因过度表达等。 （2）家族性结肠息肉病，已被公认为癌前期病变；溃疡性结肠炎、结肠血吸虫病肉芽肿，与结肠癌的发生有密切的关系。 （3）遗传易感性：约有1/4结肠癌患者有家族史。 （4）饮食因素：如高脂肪、高蛋白饮食，缺乏新鲜蔬菜及纤维素食品等。,家属性息肉病(FAP),结肠多发息肉恶变,溃疡性结肠炎,二 病理与分型： （一）根据肿瘤的大体形态： 1、隆起性（肿块型）： 2、浸润型： 3、溃疡性：,肿块型,病理类型-肿块型,浸润型,病理类型-浸润型,溃疡型,病理类型-溃疡型,（二）组织学分类： 1、腺癌： 2、黏液癌： 3、未分化癌：,三、临床病理分期： （一）TNM分期法： （二）改良Dukes分期法：,TNM分期法： T 代表原发肿瘤： TX 为无法估计原发肿瘤。 T0 无原发肿瘤证据。 TIS 原位癌。 T1 肿瘤侵及粘膜肌层与粘膜下层。 T2 侵及固有肌层。 T3穿透肌层至浆膜下。 T4 穿透脏层腹膜或侵及其他脏器或组织。,N 为区域淋巴结。 NX 无法估计淋巴结， N0 无淋巴结转移。 N1 转移区域淋巴结13个。 N2 4个及4个以上区域淋巴结转移。,M 为远处转移。 Mx无法估计远处转移。 M0 无远处转移。 M1 有远处转移。,改良Dukes分期法： A期：癌仅限于肠壁内。 B期：穿透肠壁侵入浆膜或/及浆膜外， 但无淋巴结转移。 C期：有淋巴结转移者。 C1期：淋巴结转移仅限于癌肿附近如结 肠壁及结肠旁淋巴结。 C2期：转移至系膜和系膜根部淋巴结。 D期：已有远处转移或腹腔转移， 或广泛侵及临近脏器无法切除者。,四、转移途径： 1、淋巴转移：四组。 2、直接浸润：癌细胞可沿肠壁向四周浸润。以沿肠壁周径浸润较明显，而上下浸润较慢，所以结肠癌一般不累及较长的一段肠管，一般在10cm以内。这是结肠癌和结肠炎性病变鉴别的重要依据。此外，癌肿亦可浸润到临近器官。 3、血行转移：肝、肺、肾等。 4、种植转移：,大肠癌网膜转移,大肠癌肝转移,大肠癌肝转移,2001.11.30 2002.04.08 2002.06.06,大肠癌肝转移CT,五、临床表现： 1、排便习惯与粪便性状的改变：早 2、腹痛：早 3、腹部肿块： 4、肠梗阻症状：中晚期 5、全身症状： 6、左右半结肠癌各自的特点：,六、诊断：凡40岁以上有以下任一表现者应列为高危人群： 1、级亲属有结、直肠癌病史者； 2、有癌症史或肠道腺瘤或息肉史； 3、大便隐血试验阳性者； 4、以下五种表现具两项以上者： 黏液血便、慢性腹泻、慢性便秘、 慢性阑尾炎史、精神创伤史。 5、实验室检查(见后)。,5、实验室检查： （1）X线钡剂灌肠或气钡双重对比造影检查：可见充盈缺损、黏膜破坏、肠壁僵硬、肠腔狭窄或梗阻现象。 （2）纤维结肠镜检查： （3）B超、CT检查：有无腹部肿块，肿大淋巴结及肝转移。 （4）癌胚抗原（CEA）：60%增高。,七、治疗： （一）原则：以手术切除为主的综合治疗 （二）手术： 1、术前准备（491）： （1）饮食控制： （2）肠道抗菌药物： （3）泻药： （4）维生素K的应用： （5）灌肠：,2、结肠癌根治性切除术： （1）右半结肠切除术： （2）横结肠切除术： （3）左半结肠切除术： （4）乙状结肠癌的根治性切除术：,3、结肠癌并发急性肠梗阻的手术： 4、局部肠段切除术： 5、捷径手术： 术中要注意无瘤操作技术： 1.纱布覆盖肿瘤固定。 2.肿瘤近远端肠管扎纱布条。 3.结扎肿瘤相应血管。 4.在扎闭的肠腔内注射抗癌药物。 5.腹腔冲洗。,单纯肠造口术,三）化疗： 5-FU 丝裂霉素 呋喃氟脲嘧啶 亚叶酸钙等。,讨论,思考题： 对于结肠癌高危人群应该进行哪些检查 结、直肠癌并发急性肠梗阻时如何选择手术方式 如何理解直肠指诊在直肠癌诊断中的价值 直肠癌扩散与转移有哪些特点 你是否对人造肛门感兴趣，你认为应