课件：斑纹类疾病.ppt

第六章 口腔粘膜斑纹类疾病,李 恒 济宁医学院附属医院,学习内容,口腔粘膜下纤维性变,白色海绵状斑痣,盘状红斑狼疮,口腔红斑病,口腔白色角化病,口腔白斑病,口腔扁平苔藓,1.掌握口腔扁平苔藓、口腔白斑病、口腔红斑病、盘状红斑狼疮、口腔粘膜下纤维性变的定义、临床表现、诊断及鉴别诊断 2.熟悉白色角化病的定义、白色海绵状斑痣的临床表现；常见斑纹类疾病的组织病理学表现及其防治措施 3.了解常见口腔黏膜病的治疗方法,学习目的,第一节 口腔扁平苔藓 （oral lichen planus，OLP）,扁平苔藓：是一种伴有慢性浅表炎症性的 皮肤粘膜角化异常性疾病 皮肤及粘膜可单独或同时发病 口腔粘膜病中最常见的疾病之一 是一种癌前状态（precancerous condition）,OLP病因,临床表现 口腔粘膜病损：中年女性 颊部最多见 左右对称 由小丘疹连成的线状白色、灰白色花纹，白色花纹可组 成网状、树枝状、环状、半环状等多种形状,斑块,突出 可有充血、糜烂、溃疡等 无症状或刺激灼痛等,分型：根据病损形态分为 1）网状型 ）环状型 ）条纹型 ）斑块型 ）丘疹型 ）水疱型 ）糜烂型 8）萎缩型,根据病损基部粘膜状况,非糜烂型：白色斑纹间及周围粘膜正常，无充血、糜烂，患者多无症状 糜烂型：白色斑纹间及周围粘膜充血、糜烂或溃疡，刺激痛或自发痛明显,不同部位的表现特征 舌部： 萎缩型、斑块型，灰白透蓝的斑块（前2/3区） 唇部： 白纹（下唇红 网状或环状 不超出唇红缘） 秕糠状鳞屑、糜烂、结痂 牙龈： 萎缩、糜烂型、白色细花纹,腭部： 少见，硬腭龈缘附近 中萎红 边白隆,皮肤病损 多角形扁平丘疹（呈紫红或暗红色） 上覆盖鳞屑或痂皮蜡样光泽，wickham纹 左右对称 痒 指甲病损 对称，甲板萎缩变薄、凹陷，沟、裂隙，或增厚（拇指），脱落,病理 1 上皮过度不全角化 2 上皮钉突呈锯齿状、伸长 3 基底层液化变性 4 固有层有密集的淋巴细胞浸润带 5 可有胶样小体（凋亡产物）,OLP,诊断 中年女性多见，对称 丘疹组成的白色或灰白色线条 构成网、环、树枝、斑块状病损 正常粘膜之间无清晰的界限 必要时可活检确诊,【鉴别诊断】 盘状红斑狼疮 白斑 白垩色斑块 粗糙稍硬 时有沟纹或沟裂 舌背部OLP 灰白而透蓝色 乳头萎缩 局部柔软 口腔红斑 红白间杂，红斑基础上散白色斑点 病理确诊：红斑上皮萎缩，角化层消失 常有上皮异常增生或已是原位癌 天疱疮：尼氏征阳性，棘层松解，上皮内疱 上皮棘细胞周围有IgG为主的免疫球蛋白沉积 类天疱疮：上皮完整，棘层无松解，上皮下疱 基底膜处可见均匀细线状翠绿色荧光带,见 表,皮肤，粘膜,苔藓样反应 （1）服用甲基多巴、阿的平、氯喹、氨苯唑、开博通、奎尼丁等药后 （2）银汞合金充填物、修复体，当去除原因后，苔藓样病变就减轻或消失,多形性红斑 发热等，唇红，厚血痂 虹膜 状红斑 迷脂症 属皮脂腺异位、错生 散在或成簇为团块状的、粟粒大 小的淡黄色或黄白色斑疹或丘 疹，质软,治疗 应详细询问病史，了解全身情况，调整心理状态 如精神状态、睡眠、月经、消化道情况、高粘血症等 局部治疗 （1）去除局部刺激因素 （2）肾上腺皮质激素： 安全效好 （3）维A酸软膏局部涂擦：角化程度高 全身治疗 （1）口服肾上腺皮质激素应慎重： 对急性大面积或多灶糜烂型扁平苔藓 用小剂量、短疗程方案，泼尼松15-30mg/d 1-3w （2）雷公藤与昆明山海棠：抗炎作用，抑制体液免疫 （3）氯喹： 125mg， bid 注意血象变化 用左旋咪唑、转移因子、聚肌胞、多抗甲素等 。 （4）抗真菌药物：对迁延不愈OLP,中医中药治疗 （1）阴虚有热型-养阴清热 佐祛风利湿 主证： 干（口眼尿大便）、手足心热、月经提前、 量多或头昏，睡眠不安，甚则腰酸、腿软 口内： 局部充血、糜烂 舌质红苔少，脉数 成药： 二冬膏、天王补心丹、六味地黄丸、二至丸 （2）脾虚夹湿型-清热利湿 佐祛风解毒 主证：纳差，大便稀，睡眠不安、白带或赤带 口内：糜烂，充血。舌苔白厚或厚腻，脉象涩 成药：防风通圣丸、香砂六君子丸、香砂养胃丸 （）血瘀型-理气活血祛瘀 主证：痛经、闭经、便干、口燥、面黯、腹胀 口内：粗糙麻木感，充血或糜烂、刺痛 舌紫 成药：大黄蜇虫丸、女金丹、散结灵,病例分析,女，48岁，有口腔粘膜粗涩感，进刺激食物感疼痛半年，检查发现其舌背左右各一黄豆大小白色病损，浅淡，表面乳头消失，质软。双颊自口角至颊脂垫尖处广泛白色角化网纹，基底充血发红。双舌缘舌腹也可见类似病损。 询问病史应注意询问哪些？ 最可能的诊断是什么？ 合适的治疗方案是什么？,第二节 口腔白斑病 （oral leukoplakia，OLK）,定义：口腔白斑是口腔粘膜上以白色为主的损害， 不具有其他任何可定义的损害特征； 一部分口腔白斑可转化为癌 是一种癌前病变(precancerous lesion) 分为 临时性诊断 发现白色的粘膜斑块， 又不能诊断为其他疾病时，即可下 肯定性诊断：如果去除某些局部因素后， 经1-3个月的观察损害仍持续存在 确诊： 组织学诊断,流行病学 患病率：较实际情况高： 国内 1980 10.49% 瑞典 1976 10% 发病率：男性是女性的12倍 38.9%的患者有吸烟习惯 4069岁为高发年龄,病因 与局部长期刺激以及某些全身因素有关 1 吸烟等理化刺激 （饮酒、食过烫或酸辣食物，咀嚼槟 榔，口腔局部刺激） 2 念珠菌感染 “白念白斑” 易恶变 3. HPV感染 可能是发病、癌变的因素 4 全身因素 微量元素、微循环障碍、易感的遗传素质 锰、锶和钙的含量与白斑发病呈显著性负相关 ， 上皮代谢与维生素关系密切， 维生素缺乏 可引起粘膜上皮过度角化 维生素缺乏 能造成上皮的氧化异常， 使之对刺激敏感而易患白斑,临床表现 性别年龄：中老年男性 部位：好发于牙龈、颊粘膜咬合线区，舌、唇等 表现：白色斑块、结节或疣状等，粗涩感，可有溃烂、疼痛等,分 型,口底及舌腹多见，界清，柔软，粗糙,界清、柔软，可有皲裂,口角区多见，颗粒状，伴糜烂、疼痛,刺状或绒毛状，高出粘膜，质稍硬,白色斑块上的溃疡或糜烂，可反复发作、疼痛,病理 上皮增生，伴有过度正角化或过度不全角化； 粒层明显，棘层增厚； 上皮钉突长粗，固有层和粘膜下层中有炎细胞浸润 是否伴有上皮异常增生（轻、中、重度） 伴有时，其恶变潜能随增生程度的增加而增大,上皮异常增生：是指上皮整体的紊乱，上皮细胞异形 性增加，丧失了正常细胞成熟及分化过程.,轻度,重度,上皮异常增生表现 上皮基底细胞极性消失； 出现一层以上基底样细胞； 核浆比例增加； 上皮钉突呈滴状； 上皮层次紊乱； 有丝分裂像增加，可见少数异常有丝分裂； 上皮浅表12出现有丝分裂； 细胞多形性； 细胞核浓染； 核仁增大； 细胞黏着力下降； 在棘细胞层中单个或成团细胞角化。,癌变倾向 白斑属于癌前病变, 约3-5%发生癌变 有以下情况者，应严密观察， 必要时进行多次组织活检 . 年龄 年龄较大，如6岁以上者 . 性别 不吸烟的女性，特别是年轻女性患者， 这种特发性白斑恶变可能性大 . 吸烟 不吸烟者 。 . 部位 白斑位于舌缘、舌腹、口底以及口角部位 5. 类型 疣状、颗粒型、溃疡或糜烂型及伴念珠菌感染 . 病理 伴有上皮异常增生者，程度越重者越易恶变 时间 病变时间较长者 症状 有刺激性痛或自发性痛者 9 . 面积 白斑病损面积大于200mm2 者,诊断 根据临床表现、病理检查， 辅以脱落细胞检查及甲苯胺蓝染色等 对口腔白斑不难作出诊断,白 斑,鉴别诊断 1.白色角化症 边界不清的白色斑块、平滑柔软 除去刺激后，病损渐消退 组织病理：上皮表层过度角化 2.白色水肿 透明的灰白色光滑的“面纱样”膜 组织病理：上皮增厚 3.白色海绵状斑痣 遗传性或家族性 灰白色的水波样沟纹 4.扁平苔藓斑块型 病理确诊,5. 粘膜下纤维化 纤维性条索，张口受限 病理检查可见上皮下胶原纤维增生及 玻璃样变 6梅毒粘膜斑 二期梅毒 表软，基硬 皮肤梅毒疹 实验室检查：血浆反应素环状卡片快速试验 及 梅毒螺旋体血凝素试验 可确诊,防治 1.卫生宣教 早期预防 早期发现 2.去除刺激因素 如戒烟、禁酒；去除残根、残冠等 3.维酸软膏 非充血糜烂型 0.1%-0.3% 消斑膜、鱼肝油局用 4.内服维生素或维生素（万） 5.口服绞股蓝 中度异常增生的上皮细胞逆转 6.对有癌变倾向的病损 如有增生、硬结、溃疡等改变时应及时 手术切除并活检 对溃疡型、疣状、颗粒型白斑应 手术切除全部病变活检,中医中药治疗 （1）气滞血瘀型-活血化瘀，消斑理气 主证：口苦咽干、便干尿黄、白斑局部粗糙、 舌质偏暗瘀血、脉弦或滞涩 方药：当归、赤芍、川芎、丹参、桃仁、郁金、 三七、红花、香附、木香、柴胡、积壳 （）痰湿凝聚型-健脾化痰消斑 主证：胸院痞闷、纳呆、白斑厚而突起、舌淡红 苔厚腻 脉滑或略弦 方药：半夏、陈皮、甘草、白术、白芥子、瓜萎 （）正气虚弱型：补气益血，健脾化湿 主证：消瘦、面恍、乏力、怕冷、便塘、失眠多梦 舌淡苔薄白而有齿痕、脉沉细无力 方药：白术、陈皮、白寇、砂仁、 扁豆、佩兰、太子参、当归、丹参,OLK、OLP鉴别,临床表现 OLK OLP 性别 中年以上男性 中年以上女性 病因 吸烟、白念感染 免疫因素 全身：微量元素缺乏 精神因素、内分泌 微循环障碍 感染、遗传 易感的遗传素质 微循环障碍、其他 基本 癌前病变 癌前状态 病变 均质或非均质白色或 白色角化丘疹交织成线条状 灰白斑块，表面粗糙，皲裂 网状，斑块状，水疱型，糜烂 型，萎缩型 不规则 常对称发生,OLK、OLP鉴别,组织病理 OLP OLK 角化层 过度或不全角化层较薄 较厚 粒细胞、棘细胞层 棘细胞层增生轻或萎缩 粒层明显、棘层肥厚 基底细胞液化变性 （+） （-） 基底膜界限 模糊不清 清晰可辨 上皮细胞下水疱 可见 （-） 炎细胞浸润部位 固有层 固有层和黏膜下层 分布 密集呈带状 散在 组成 淋巴细胞为主 淋巴细胞和浆细胞 上皮异常增生 偶见 多见,第三节 口腔白色角化病 （leukokeratosis）,又称：良性角化病 为长期的机械性或化学性刺激所造成的 口腔粘膜局部白色角化斑块或斑片 刺激因素去除后，病损在1-2周内变薄，并 逐渐消失,临床表现 任何部位，以颊、唇、舌部多见 灰白色、浅白或乳白色边界不清的斑块或 斑片 表面光滑、基底柔软 质地和弹性同周围正常黏膜 尼古丁性口炎,诊断 1 口腔粘膜局部白色或灰白色斑块、斑片 患者有长期吸烟史或相对应的区域发现 不良修复体、残根、残冠、锐边等 通常去除刺激1-2周后，白色损害颜色变浅 范围明显缩小，甚至消失 对可疑者进行组织活检，可确诊 治疗首先去除刺激因素，观察； 角化严重者可局部使用维酸制剂,鉴别诊断,1.白色水肿：颊粘膜，灰白或乳白色半透明薄纱样斑片，柔软，无痛，良性病变。 2.颊白线：双侧颊粘膜咬合线部位，白色线状条纹，形态与牙列外形相吻合，不需治疗。 3.灼伤：有急性创伤史，灰白色颊膜，去除后可见糜烂面,第四节 口腔红斑病(erythroplakia,OEK),又称 增殖性红斑、红色增殖性病变等 定义：是指口腔粘膜上边界清晰的天鹅绒样鲜红 色斑块 在临床和病理上不能诊断为其他疾病者 红斑属于癌前病变 病因不明,OEK的定义可以追溯到上世纪，1911年由Queyrat提 出“红斑(erythroplakia)”这个概念，用于描述一种发生于 男性生殖器的红色损害，又称“奎氏斑”。上世纪50年代， 学术界才开始用红斑表示口腔黏膜上的红色损害。但是对 其命名和定义仍存在争议。 WHO分别在1978和1997年进行了两次定义，我国一 直加以沿用。1978年OEK定义为：口腔黏膜上出现的鲜 红色、天鹅绒样斑块，在临床和组织病理学上不能诊断为 其他疾病者 J。1997年OEK的定义为：临床或组织病理学 上不能归为任何其他可定义损害的火红色斑块 。,临床表现,性别年龄：中年患者，男性多于女性 好发部位：舌缘多见，龈、龈颊沟、口底、舌腹、腭部次之,红斑初期的特征:上皮萎缩与异常增生，临床上的突出表现为血红色的光亮似“无皮状”的圆或椭圆形斑块，界限非常清楚，触诊非常柔软，类似“天鹅绒”，损害微凹或平状；无明显疼痛或不适；损害如绿豆大小，逐渐向四周扩大。 这种表面鲜红光亮而无白色成分的类型称为均质型红斑。反之，若红斑中有白色颗粒，则称颗粒状红斑。若又有颗粒并伴有较大的结节时，则称为颗粒结节状红斑。这种类型由于同时存在两种癌前损害：赤斑与白斑，因此，又可称为颗粒结节状白斑。,临床表现,临床表现,红斑在缓慢扩展过程中，临床特征为柔性与血红色逐渐减退，界限不清，表面轻度隆起，触诊具坚韧感，表明红斑已从萎缩与异常增生阶段发展为原位癌或浸润癌，故有时亦称“增殖性红斑”或“红斑瘤”，应立即进行活检以明确诊断。,病理 1. 上皮不全角化或混合角化 2. 上皮萎缩（角化层、棘细胞） 3. 有上皮增生，钉突增大伸长 4. 上皮异常增生 5. 固有层内炎细胞浸润明显 颗粒型红斑多数为原位癌或已经突出基底膜的早期浸润癌,红 斑,诊断及治疗 在诊断上必须依靠组织病理检查 一旦确诊后，立即作根治术 手术切除较冷冻治疗更为可靠,鉴别诊断,1.糜烂型扁平苔藓：糜烂区周围有白色花纹，病变边界不清。病理表现为 红斑边界清楚，表面似天鹅绒样，病理表现为 2.颗粒型白斑：颗粒状白色突起，粘膜充血糜烂，病理表现为上皮增生，粒层明显，棘层增厚，上皮钉突增大。 红斑为鲜红色病损上出现的白色斑点，病理表现为上皮萎缩，上皮异常增生，多为原位癌。,第五节 盘状红斑狼疮 discoid lupus erythematosus，DLE,定义： 是一种皮肤粘膜的慢性结缔组织病， 病损特点是持久性红斑，中央萎缩凹下 呈盘状，主要累及面部皮肤及口腔黏膜，皮肤表面有黏着性鳞屑，黏膜病损周边有放射状细白短纹 是一种癌前状态,病因 不明 遗传因素 部分患者可发现家族史 刺激因素 为诱发因素，包括日晒、感染、内分泌障碍、寒冷刺激、精神紧张、药物（如肼苯达嗪）等,发病机制可能是：,诱发因素和遗传因素,临床表现,性别：女性患者为男性2倍 年龄：任何年龄，2040岁中青年最好发,临 床 表 现 病程缓慢 日光敏感 .粘膜：椭圆形或圆形片状糜烂，边清，凹下， 周边有较短的白色条纹呈放射状排列 唇红：好发下唇粘膜，可超出唇红缘而累及皮肤 慢性病损边缘有黑色素沉着，血痂形成易感染,口腔黏膜：易累及颊黏膜，亦可发生于舌背、舌腹、牙龈，病损不对称，边界清晰，稍凹向下，周围有放射状排列的细白短纹 阴道和肛周：5%患者,.皮肤：外露部位，在鼻梁和鼻侧以及双侧颧部皮肤 所构成的、状似蝴蝶形的红斑,稍高出皮肤 覆盖鳞屑，鳞屑去除后露出扩张的毛孔，去除的鳞屑似图钉，即“角质栓” 耳廓：病损酷似冻疮 头皮、颈部、胸部、四肢皮肤常累及，中央萎缩呈盘状，色素减退，周围色素沉着,3患者无明显自觉症状，可伴痒、刺痛、灼热等 部分患者伴有全身症状，如关节酸痛或关节炎、肾病变、肝脾肿大等 对这些患者应进一步检查 血常规、尿常规、血沉、 心电图、类风湿因子、 抗核抗体、红斑狼疮细胞、8等， 以排除系统性红斑狼疮（） 恶变率为，应注意观察,病理 1 上皮过度角化或不全角化 2 粒层明显，角化层可剥脱，皮损可见角质栓 3 上皮棘层萎缩变薄，也可上皮钉突增生、伸长 4 基底细胞层显著液化变性 5 固有层毛细血管扩张，管内可见玻璃样血栓。 管周有密集淋巴细胞浸润，类纤维蛋白沉积,直接免疫荧光检查：在上皮基底膜区 翠绿色 “狼疮带” 狼疮带是否存在，对该病的诊断、治疗效果 及其预后判定具有重要意义,诊断 1.下唇唇红：圆形或椭圆形红斑，中央稍凹 四周有白色放射状花纹 常超出唇红边缘 皮肤病损：好发于头面部 “蝴蝶斑” 鳞屑、色素沉着 2.实验室检查：血沉加快、球蛋白增高、类风湿因子阳 性、抗核抗体阳性、8比例增加 3.组织活检：免疫荧光检查对诊断及鉴别诊断有重要意义,盘状红斑狼疮与扁平苔藓鉴别 病理变化 盘状红斑狼疮 扁平苔藓 角化层 过或不全角化，角质栓 过角化不全角化 棘细胞层 上皮变薄，棘层萎缩较显著 棘层可萎缩， 以增生为主 炎细胞分布 散在浸润 淋巴细胞浸润带 胶原纤维 变性、分解断裂 粘膜下层 血管四周有炎细胞浸润 血管四周少有炎细胞 免疫荧光检查 基底膜区荧光带 基底膜上下 胶样小体荧光颗粒,鉴别诊断,慢性唇炎 良性淋巴组织增生性唇炎 扁平苔藓:皮肤损害呈对称性，发生于四肢伸侧或躯干，为紫红色多角形扁平丘疹，表面有白色条纹，瘙痒，口腔黏膜损害为白色的条纹或花纹，不呈放射状排列，伴有糜烂、结痂，唇红病损不超过唇红缘。 DLE的病损皮肤损害多发生在头面部，可见蝴蝶斑，病损呈圆形或椭圆形红斑，中央凹下，毛囊扩张，鳞屑覆盖，优势鳞屑底面有角质栓，口腔黏膜损害呈圆形或椭圆形红斑或糜烂，中央凹陷，四周有放射状细白短纹，唇部病损往往超过唇红缘。 多形性红斑,防治 避免日光照射、寒冷刺激、治疗病灶，调整身心 局部治疗 有血痂，湿敷 外用抗生素+糖皮质激素（泼尼松）,全身治疗 （1） 氯喹： 稳定溶酶体膜、抗炎 0.25g/d，bid （）昆明山海棠：副作用小，可较长期服用 0.5，tid 雷公藤多甙： 0.5-1mg（kg.d），tid （）肾上腺皮质激素 与氯喹合用 （）反应停：100mg/d，每周剂量减半或间断服用,4 中医中药治疗 （1）心脾积热型 养阴凉血，祛风解毒通便 二冬膏、三黄片、防风通圣丸 （ 溃、灼、红、痒） （2）脾虚夹湿型 清利湿热、健脾和胃 保和丸、桔红丸、香砂六君子 （痒、肿、渗） （3）血瘀型 活血化瘀，清利湿热 大黄蛰虫丸、当归片 （烂、 渗、痒、热）,第七节 口腔粘膜下纤维性变 （oral submucous fibrosis，OSF）,或称 口腔粘膜下纤维化 是一种慢性进行性具有癌变倾向的疾病 临床症状主要有口干、灼痛、进行性张口受限，病理学表现为固有层、黏膜下层内胶原纤维变性、堆积和血管闭塞、减少 属癌前状态 地域性分布,病因不明 可能与下列因素有关 咀嚼槟榔：流行病学调查-主要致病因素，全球6 亿，湖南百万计，槟榔中的生物碱能促进粘膜成纤 维细胞增殖及胶原的合成 刺激性食物： 辣椒、吸烟、饮酒等 其他全身因素 维生素缺乏、免疫异常、遗传 微循环障碍及血液流变学异常等因素,【临床表现】 口腔粘膜： 苍白或灰白色病