课件：缺血性脑血管病病因诊断问题.ppt

缺血性脑血管病病因诊断问题的商榷,北京天坛医院神经内科 王桂红 2005.03.22,TOAST亚型分类的标准,TOAST （Trial of ORG 10172 in acute stroke treatment） Classification of subtype of acute ischemic:definitions for use in a multicenter clinical trial: TOAST: Trial of ORG 10172 in acute ischemic stroke Stroke, 1993:24:35-41 Low molecular weight heparinoid ORG 10172 (Danaparoid) ,and outcome after acute ischemic stroke. A randomized controlled trial. JAMA.1998;279:1265-1272,TOAST卒中亚型分类方案,心源性卒中（Cardio-embolism stroke, CE） 大动脉源性卒中 （Large-artery atherosclerosis stroke, LA) 小动脉闭塞性卒中Small-artery occlusion stroke （lacune）, SA 其他原因的卒中(stroke of other determined etiology) 不明原因的卒中(stroke of undeternined etiology),LA源性病因诊断标准,临床表现包括脑皮层受损的症状（失语、忽视、运动 功能受限等）或脑干或小脑功能受损。 病史中出现同一血管领域的多次TIA发作（TIAs） 查体血管杂音、脉搏减弱等有助于临床诊断。 脑CT或MRI检查发现皮层或小脑损伤，或脑干、皮层 下的损伤大于1.5cm可考虑为潜在的大动脉粥样硬化起 源的卒中。 彩色多普勒超声、TCD、MRA或DSA检查发现相关颅 内或颅外动脉及其皮层分支50%的狭窄或闭塞为确定 性证据。,LA性病因诊断,诊断应排除心源性栓塞的潜在原因。 假如血管检查发现相关颅内或颅外动脉正常或轻度改变，不能诊断为大动脉源性的卒中。,CE性病因诊断的概念,定义：由于心源性病变引起栓子脱落导致脑动脉闭 塞引起。 心源性病变：包括高危和中危性心脏疾病。,高度危险的栓子来源 机械心脏瓣膜 心房纤颤 二尖瓣狭窄伴心房纤颤 病态窦房结综合征 4周内的心肌梗死 左心房或左心耳血栓 左心室血栓 扩张性心肌病 左心室区段性运动功能不良 左心房粘液瘤 感染性心内膜炎,中度危险的栓子来源 二尖瓣脱垂 二尖瓣环钙化 二尖瓣狭窄不伴心房纤颤 房间隔缺损 卵圆孔未闭 心房扑动 单独出现的心房纤颤 心脏生物瓣膜 非细菌性心内膜炎 充血性心衰 4周至6个月内的心肌梗死,CE性病因的诊断标准,临床及神经影像学与LA类似。 既往出现多个血管领域的TIA或卒中， 存在系统性栓塞的佐证。 至少存在一种心源性疾病。 应除外可能的大动脉源性血栓或栓塞。 可能的心源性卒中的诊断：将有中度危险性心源性疾病而无其他卒中病因的卒中,SA性病因诊断标准,定义：小动脉闭塞性卒中包括在其他分类中经常被提 到腔隙性卒中的病人。 病人至少存在一种传统意义上的腔隙性卒中，不应 存在皮层缺损的证据。 糖尿病或高血压病史支持临床诊断。 影像学上显示正常或相应的病灶直径小于1.5cm的脑 干或皮层下半球损伤。 不应存在潜在的心源性疾病。 不应存在同侧颅内外大动脉大于50%的狭窄,腔隙性梗塞,纯运动性轻偏瘫（Pure motor） 纯感觉性卒中（Pure sensory） 感觉及运动性卒中（Sensori-motor） 共济失调性轻偏瘫（Ataxic hemiparesis） 构音障碍-手笨拙综合征（Dysarthria clumsy hand syndrome) 偏侧舞蹈/抖动综合征Hemi-chorea/ballism 基底综合征（Basilar syndrome）,其他原因引起的缺血卒中,高凝状态 血液系统病变 感染性病变 免疫性病变 非免疫性病变 吸食毒品,原因不明的缺血性卒中,TOAST分类所需的检查,反映脑内病变的部位及程度检查： CT ，MRI ：T2、DWI、 FLARE、ADC DWI特点： 对于急性缺血性的细胞损害很敏感。 1 在动物模型中，发现缺血发生后几分钟内DWI即可显示出缺血的领域。临床上3小时内可发现病灶。 2 在确定小的新的缺血性病灶及鉴别新、旧病灶方面，DWI比常规的MRI具有很大的优势77-80,TOAST分类所需的检查,反映脑动脉病变的部位及程度检查 TCD、 彩色多普勒超声、MRA、CTA、DSA,TOAST分类所需的检查,反映心源性病变的检查：超声心动图 经食道超声心动图（TEE)及经胸壁超声心动图（TTE) 诊断一些心源性病变: 左心室血栓、扩张性心肌病、心事区段性运动不良、左心房血栓、心房粘液瘤、感染性心内膜炎、充血性心衰、左室室壁瘤、二尖瓣狭窄、二尖瓣脱垂、心房间隔缺损、卵圆孔未闭、非感染性心内膜炎,反映心源性病变的检查 心电图/动态心电图 心房纤颤、急性心肌梗死、心房扑动、病态窦房结综合征。,其他病因及相关的血液学检查,感染性血管病变：神经梅毒、神经结核、寄生虫感染、霉菌感染、爱滋病、疱疹性脑炎 免疫性血管病变：系统性红斑狼疮、硬皮病、结节性多动脉炎、风湿性多动脉炎、韦格肉芽肿、CNS肉芽肿脉管性炎 非免疫性血管病：血管夹层、纤维肌性发育不良、烟雾病、高半胱氨酸尿症、放射性血管病、血管淀粉样变性、静脉窦血栓形成 血液病：重度贫血、血栓形成性血小板减少性紫癜、抗心磷脂抗体综合征、镰状细胞贫血、红细胞增多症、凝血因子缺乏、DIC、口服避孕药 遗传性血管病变：CADASIL,TOAST早期亚型分类的精确度,基于TOAST卒中早期亚型分类的精确度仍然是较低的，仅仅为50-70% TOAST调查者报告最初的分类与最后分类相符的比例只有62%,新技术的应用,采用DWI技术，可使早期卒中亚型与最后分类诊断的符合率由48%提高到83%；与MRA联合应用，可使早期亚型分类的精确度提高到94%85。 多模式DWI/MRA的应用对于诊断LA及SA具有特别的价值。它可使LA、SA的早期诊断准确度由56%及35%分别提高到89%及100%85。 TEE的应用可使CE的诊断率大大提高,缺血性卒中的病因分类的研究概况：,意大利系列研究 273例青年缺血性卒中（16-49岁）患者 结果：大动脉病变（16%） 小血管病变（17%） 心源性栓塞占（24%）：卵圆孔未闭39例，心房黏液瘤）12例，心脏瓣膜脱垂3 例。 其他原因占（19%），其中动脉夹层35例，凝血功能异常5例及血管炎6例。 未知病因为65 例(24%) Cerebrovasc Dis. 2004;18(2):154-9.,台湾1997-2001年的研究： n= 264 young stroke patients（15-45岁） CE:17.8% LA:7.2% SA:20.5% Other determined etilogy: 22.3% Undetermined etiology: 23.5%,来自印度北部的127例青年缺血性脑血管病患者的研究 心源性栓塞、动脉粥样硬化性闭塞性血管病变青年缺血性卒中常见的原因4 与西方国家相比，青年卒中主要的危险因素为高血压、高胆固醇血症、高甘油三脂血症及吸烟等动脉硬化性危险因素。 Med Sci Monit. 2004 Sep;10(9):CR535-41,TOAST分类的意义,早期分类有助于早期预测预后； 确定处于神经功能恶化的高危病人； 预测早期复发性卒中及内科并发症； 判断出院后是否需要长期的看护； 预测病人长期的死亡率及致残率 有助于制定长期的二级预防方案 LA型：CEA, PTCA, Stenting, 颅内外动脉搭桥术； PAS三联的鸡尾酒疗法：probucol+anti-platelet+statins CE型：抗凝治疗 SA型：抗血小板治疗,结 论,缺血性脑血管病最终的临床病因诊断的确立 -依据TOAST亚型分类标准 缺血性脑血管病最精确病因诊断的确立 -依据活体组织的病理或尸检,后面内容直接删除