课件：第章腹泻病.ppt

腹 泻 病 (Diarrheal Diseases),温州市第二人民医院儿科 郑靖阳,目的要求,一、掌握本病的病因、发病机制与临床表现。 二、掌握本病的诊断与治疗。 三、熟悉本病的鉴别诊断。 四、了解本病的婴幼儿易感因素及预防措施。,腹泻的现状,5岁以下儿童发病：13亿例次 /年 5岁儿童死亡例数：150 万+/ 年 发展中国家儿童主要死因,定义,腹泻病是一组由多病原、多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的消化道综合征。,一、易感因素 二、病因及发病机制 三、临床表现 四、诊断与鉴别诊断 五、治疗,一、易感因素,消化系统发育尚未成熟，胃酸和消化酶分泌少，酶活力偏低，不能适应食物质和量的较大变化。婴儿时期神经、内分泌、循环、肝、肾发育不成熟，容易发生消化道功能紊乱。 生长发育快，所需营养物质相对较多，胃肠道负担重。,一、易感因素,机体防御功能差： 胃酸偏低，胃排空较快，对进 入胃内的细菌杀灭能力较弱。 血清免疫球蛋白和胃肠道SIgA均较低。 肠道菌群失调,一、易感因素,人工喂养：比母乳喂养患儿肠炎感染机会高10倍 家畜乳无抗肠道感染的作用。 人工喂养的食物、食具极易污染。,一、易感因素 二、病因及发病机制 三、临床表现 四、诊断与鉴别诊断 五、治疗,二、病因及发病机制 1992年月中国腹泻病诊断治疗方案研讨会上对腹泻病的分类命名如下：,感染性 腹泻病 非感染性,细菌性痢疾 霍乱 其它感染性腹泻：肠炎,食饵性腹泻 症状性腹泻 过敏性腹泻 其它腹泻,“渗透性”腹泻：肠腔内存在大量不能吸收的具有渗透活性的物质。 “分泌性”腹泻：肠腔内电解质分泌过多。 “渗出性”腹泻：炎症所致的液体大量渗出。 “肠道功能异常”性腹泻：肠道运动功能异常。,不少腹泻并非由某种单一机制引起，而是在多种机制共同作用下发生的。,（一）感染因素 1、肠道感染 （）病毒：轮状病毒、星状病毒、诺沃克病毒、肠道病毒（柯萨奇病毒、埃可病毒、肠道腺病毒）、环曲病毒等。,病毒性肠炎发病机制,病毒侵入肠道,在小肠绒毛顶端的柱状上皮细胞内复制 细胞空泡变性、坏死 微绒毛肿胀、排列紊乱和变短 肠黏膜上皮细胞脱落，遗留不规则的裸露病变 消化吸收面积减少 双糖酶活性下降 载体减少 糖、脂肪 双糖（乳糖） 钠转运功能障碍 吸收减少 吸收减少,糖、脂肪 双糖（乳糖） 钠转运功能障碍 吸收减少 吸收减少 1分子乳糖6分子乳酸 渗透压增加 渗透性腹泻 水样、蛋花汤样腹泻,（）细菌,致腹泻大肠杆菌（致病性、产毒性、侵袭性、出血性、粘附聚集性）、空肠弯曲菌、耶尔森菌、沙门菌、金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌、变形杆菌、志贺氏菌属、霍乱弧菌等。,肠毒素性肠炎发病机理,产毒性大肠杆菌 在小肠上部，通过菌毛上的粘附因子 附着到小肠粘膜上进行繁殖 肠毒素 不耐热肠毒素 耐热肠毒素 激活 激活 腺苷酸环化酶 鸟苷酸环化酶,腺苷酸环化酶 鸟苷酸环化酶 ATPcAMP GTPcGMP 抑制小肠绒毛上皮细胞吸收Na+、Cl- 和水，并促进Cl-分泌 肠液中Na+、Cl-和水的总量增多 超过结肠的吸收限度 分泌性腹泻 大量水样腹泻,侵袭性肠炎发病机理,侵袭性细菌 直接侵袭小肠或结肠肠壁 肠毒素 粘膜充血、水肿、炎细胞 不能充分吸收来 浸润，引起渗出和溃疡 自小肠的液体 渗出性腹泻 分泌性腹泻 粘液脓血便 水样腹泻,（3）真菌：白色念珠菌最常见。,（4）寄生虫：蓝氏贾第鞭毛虫、阿米巴原虫、隐孢子虫。,2、肠道外感染,中耳炎、上呼吸道感染、肺炎、泌尿系感染、皮肤感染、急性传染病可伴腹泻 发病机理 发热、病原体毒素的影响，使消化功能紊乱，酶分泌减少，肠蠕动增加所致 有时病原体也可同时感染肠道,（二）非感染因素,、饮食因素：喂养不当（喂养不定时、量不当、突然改变食物品种、过早喂给大量淀粉或脂肪类食品；果汁；肠道刺激物，如调料、富含纤维素的食物）。,饮食不当引起腹泻的发病机理,食物质、量不当 消化功能障碍 食物积滞于小肠上部，肠腔内酸度降低 肠道下部细菌上移和繁殖 发酵、腐败内源性感染 有机酸（乳酸、乙酸） 胺类 肝解毒功能不全 肠腔内渗透压增高 毒素进入血循环 渗透性腹泻 肠蠕动增加 中毒症状 腹泻、脱水、电解质紊乱、酸中毒,2、过敏性腹泻：牛奶或大豆过敏。,3、肠酶的缺陷：如原发性或继发性双糖酶缺乏或活性降低，双糖不能被消化吸收，导致腹泻。 4、气候因素：气候突然变化，腹部受凉使肠蠕动增加；天气过热使消化液分泌减少，口渴吃奶过多，诱发消化功能紊乱导致腹泻。,一、易感因素 二、病因及发病机制 三、临床表现 四、诊断与鉴别诊断 五、治疗,三、临床表现,（一）按病程分： 急性腹泻：连续病程在周以内 迁延性腹泻：病程周个月 慢性腹泻：病程个月以上,（二）按病情分型：,轻 型 重 型 病因 饮食因素、肠道外感染 肠道内感染 起病 可急可缓 常急,轻型转变 胃肠道症状 较轻 较重 中毒症状 无 明显 体液紊乱 无 明显,三、临床表现,脱水（Dehydration）,吐泻丧失体液 摄入量减少 感染、发热机体消耗水分增多,代谢性酸中毒(Metabolic acidosis ),腹泻丢失大量碱性物质 进食少，肠吸收不良，热能不足，脂肪分解增加，产生大量酮体 脱水时血容量减少，血液浓缩，血流缓慢，组织缺氧，无氧酵解增多，乳酸堆积 肾血流量不足，排酸保钠功能低下使酸性代谢产物滞留体内,低钾血症：血清钾3.5mmol/L Hypokalemia,吐泻失钾 进食少，钾摄入量不足 肾脏保钾的功能比保钠差，在缺钾时，仍有一定量的钾继续排出,血液浓缩 酸中毒时钾由细胞内向细胞外转移 尿少，钾排出量减少,在脱水未纠正前，钾总量虽然减少，但血钾多数正常。,在补液过程中，随脱水、酸中毒被纠正，血钾迅速下降。,血钾被稀释 酸中毒纠正后钾回到细胞内 输入的葡萄糖合成糖原需要钾 尿量增多，排钾增多 大便继续失钾,进食少，吸收不良，大便丢失 脱水、酸中毒时由于血液浓缩、离子钙增多，不出现低钙的症状 待脱水、酸中毒纠正后出现（手足搐搦、惊厥） 极少数久泻和营养不良患儿输液后出现震颤、抽搐，用钙剂治疗无效时，应考虑低镁血症可能,低钙血症：血清钙1.751.87mmol/L 低镁血症：血清镁0.65mmol/L,秋、冬季最常见的腹泻病 ，粪口途径感染或呼吸道感染而发病，潜伏期13天 多见于个月岁的婴幼儿 起病急，常伴发热和上呼吸道感染症状，一般无明显中毒症状，可侵犯多脏器 呕吐可先于腹泻，大便黄色或黄绿色，水样或蛋花汤样，可含少量粘液，无腥臭味 常出现脱水和酸中毒及电解质紊乱 病程自限 大便镜检无或偶见少量白细胞，大便RV-Ag阳性可确诊,轮状病毒肠炎 （rotavirus enteritis）,2019/8/20,37,可编辑,诺沃克病毒肠炎,发病季节9-4月，多见于年长儿和成人。 起病急慢不一 可有发热、呼吸道症状。腹泻、呕吐，为稀便和水样便，伴有腹痛。 自限性，1-3天 粪便及周围血象一般正常。,产毒性大肠杆菌肠炎,多发生在夏季。 起病较急 轻症仅大便次数稍增，重症腹泻频繁，呈水样或蛋花汤混有粘液。 大便常规无白细胞。 伴呕吐，常有水、电解质和酸碱平衡紊乱。 自限性。,侵袭性细菌性肠炎： 侵袭性大肠杆菌肠炎 空肠弯曲菌肠炎 耶尔森菌小肠结肠炎 鼠伤寒沙门菌小肠结肠炎 细菌性痢疾,起病急，高热，腹泻频繁，大便呈粘液样带脓血，有腥臭味 常伴恶心、呕吐、腹痛和里急后重 全身中毒症状严重，甚至惊厥、休克 大便镜检有大量白细胞及数量不等的红细胞 大便培养可确诊,:易误诊阑尾炎，并发症多 :易误诊阑尾炎 :新生儿爆发流行,大便次数增多，黄色水样便血水便，有特殊臭味 伴腹痛 个别可伴发溶血尿毒综合征和血小板减少性紫癜 大便镜检有大量红细胞，常无白细胞,出血性大肠杆菌肠炎,金黄色葡萄球菌肠炎,多继发于使用大量抗生素后。 发热、呕吐、腹泻、不同程度中毒症状、脱水和电解质紊乱，重者休克。 典型大便暗绿色。 大便镜检有大量脓细胞和革兰氏阳性菌，培养有葡萄球菌，凝固酶阳性。,假膜性小肠结肠炎,由难辨梭状芽孢杆菌引起。 各种抗生素应用后（除万古霉素和氨基糖甙类抗生素） 外科手术后或体弱患者。 腹泻，黄绿色水样便，可有假膜排出，可有血便，腹痛，全身中毒症状。 结肠镜检查，大便厌氧菌培养，组织培养法检测细胞毒素可协诊。,真菌性肠炎,多为白色念珠菌，2岁以下多见。 多于肠道菌群失调时。 常伴鹅口疮。 大便可见豆腐渣样细块。 大便镜检有真菌孢子和菌丝。 真菌培养。,迁延性、慢性腹泻,病因复杂，感染、过敏、酶缺陷、免疫缺陷、药物因素、先天性畸形等均可引起 以急性腹泻未彻底治疗或治疗不当、迁延不愈最为常见 人工喂养、营养不良儿患病率高,一、易感因素 二、病因及发病机制 三、临床表现 四、诊断与鉴别诊断 五、治疗,四、诊断与鉴别诊断,大便次数增多 大便性状改变，呈稀便、蛋花汤样便、水样便、粘液便或脓血便 诊断时还要判断脱水程度和性质,有无电解质和酸碱平衡紊乱。,病例：患儿男性，13个月，因腹泻、发热天於3月15日入院。2天前无明显诱因出现腹泻，日解大便1012次，黄绿色蛋花汤样，量较多，无粘液、脓血，无腥臭味，无排便时面色涨红、双手握拳，同时发热，体温波动于38.539.2，无寒颤，伴轻咳、流涕，无惊厥、呕吐，食欲减退，口渴喜饮，尿量明显减少(已有3小时未解小便)。体格检查：T38.6，P136次/分，R 32次/分，Wt 10Kg，神志清，精神萎靡，皮肤稍苍白，干燥，弹性较差，肢端稍冷，前囟已闭，眼窝明显凹陷，哭时泪少，口腔粘膜干燥，心肺（），腹稍膨隆，软，肝脾肋下未及，肠鸣音6次/分，肌力级，肌张力稍低，腹壁反射、膝反射减弱，病理反射（）。,初步诊断：腹泻病伴中度脱水,入院后辅助检查： 血Na+132.5mmol/L, K+3.2mmol/L, Cl-108.3mmol/L 血气分析：pH 7.216，HCO3-14.0mmol/L，PaCO230mmHg，BE-12.0mmol/L 大便RV-Ag：阳性,出院诊断：轮状病毒肠炎伴中度等渗性脱水，低钾血症，代谢性酸中毒（轻度）,四、诊断与鉴别诊断,大便无或偶见少量白细胞：表明无侵袭性细菌感染，见于非侵袭性细菌、病毒或寄生虫等感染，非感染因素所致 大便中有较多白细胞：由各种侵袭性细菌感染所致,生理性腹泻,多见于个月以内婴儿，外观虚胖，常有湿疹，即出现腹泻，除大便次数增多外，无其它症状，食欲好，不影响生长发育 。可能为乳糖不耐受的一种特殊类型，添加辅食后，大便即逐渐转为正常 。,坏死性肠炎,中毒症状较严重 腹痛、腹胀、频繁呕吐、高热 大便暗红色糊状，逐渐出现赤豆汤样血便 常伴休克 腹部X线片呈小肠局限性充气扩张，肠间隙增宽，肠壁积气等,一、易感因素 二、病因及发病机制 三、临床表现 四、诊断与鉴别诊断 五、治疗,五、治疗,调整饮食 预防和纠正脱水 合理用药 加强护理 预防并发症,1、饮食疗法,母乳喂养儿继续哺乳，暂停辅食 人工喂养儿可喂以等量米汤或水稀释的牛奶或其他代乳品，由米汤、粥、面条等逐渐过渡到正常饮食 严重呕吐者可暂时禁食46小时，病情好转后继续喂食 ，由少到多，由稀到稠 病毒性肠炎改为豆制代乳品，或发酵奶，或去乳糖配方奶粉 腹泻停止后逐渐恢复营养丰富的饮食，并每日加餐一次，至少2周,2、液体疗法,口服补液：适用于预防脱水及纠正轻、中度脱水 。新型低渗ORS配方，有助于预防、纠正脱水，减少静脉补液的需要 。 选用ORS口服，轻度脱水5080ml/kg，中度脱水80100ml/kg，在812小时内喝完。 脱水纠正后，可将ORS用等量水稀释，按病情需要随意口服。 新生儿和有明显呕吐、腹胀、休克、心肾功能不全等患儿不宜采用。,静脉补液：适用于中度及以上脱水、吐泻严重或腹胀的患儿,首先要明确脱水的程度和性质，然后分三步（累积损失量、继续损失量、生理需要量）、三定（定量、定性、定时），然后考虑酸碱平衡、钾、钙、热量等问题，制定出治疗计划。,第一天液体疗法的定量、定性、定时,累积损失量 继续损失量 生理需要量 脱水 液体量 液体成分 液体量 液体成分 液体量 液体成分 程度 (ml/kg) (ml/kg) (ml/kg) 轻度 3050 按脱水性质 而定，等渗 6080 补1/22/3张 1040 1/21/3 1/51/4 中度 50100 低渗补2/3 含钠液 总量-累 张含钠液 等张，高渗 积损失 补1/31/5张 量-继续 重度100120 含钠液 损失量 完成 812小时 1216小时 时间 （810ml/kg.h） （5ml/kg.h）,第一天补液,纠正酸中毒 纠正低钾血症 纠正低钙、低镁血症：出现低钙症状时可用10葡萄糖酸钙（每次12ml/kg，最大量10ml）加入葡萄糖溶液1020ml缓慢静注。钙剂治疗无效可能为低镁血症，用25硫酸镁0.1ml/kg.次深部肌肉注射，每6小时一次，每天34次，症状缓解后停用,第二天及以后的补液,继续损失量 生理需要量 继续补钾 供给热量 一般可改为口服补液 若腹泻仍频繁或口服量不足造成脱水者，仍需静脉补液,液体 + 喂养,可以成功地预防和处置脱水 可防止营养不良 不能减少排便次数 不能减少排便量 不能缩短腹泻病程 不能保护肠粘膜,3、药物治疗,（）控制感染 水样便腹泻患者：多为病毒或非侵袭性细菌感染，一般不用抗生素。 如伴有明显中毒症状而不能用脱水解释者，尤其是对重症患儿、新生儿、小婴儿、衰弱患儿（免疫功能低下）可选用抗生素治疗。,粘液、脓血便患者：多为侵袭性细菌感染，一般选用对革兰氏阴性细菌敏感的药物，如庆大霉素、卡那霉素、丁胺卡那霉素、氨苄青霉素、多粘菌素、呋喃唑酮、喹诺酮类、第三代头孢菌素、复方新诺明、红霉素、氯霉素。,金黄色葡萄球菌、伪膜性肠炎 ：立即停用原抗生素，选用万古霉素、新青霉素、利福平或灭滴灵。 真菌性肠炎：采用制霉菌素、酮康唑、氟康唑或克霉唑口服。,（）微生态疗法,有助于恢复肠道正常菌群的微生态平衡，抑制病原菌的定植和侵袭，控制腹泻,乳酸菌素 乐托尔 妈咪爱：粪链球菌、枯草杆菌 丽珠肠乐：双歧杆菌 培菲康：双歧杆菌、