课件：儿科学第七版配套教材.pptVIP

,新生儿黄疸 Neonatal Jaundice,定义: 黄疸是由于血清中胆红素升高致使皮肤、黏膜和巩膜发黄的表现。为一种重要的临床体征,成人 血清总胆红素含量 2mg/dl时，临床上出现黄疸。,新生儿 血中胆红素57mg/dl可出现肉眼可见的黄疸； 50%60%的足月儿和80%的早产儿出现生理黄疸；婴幼儿和成人出现黄疸是病理表现，而新生儿出现黄疸则分为生理性黄疸和病理性黄疸。,一 生理性黄疸,生理性黄疸是单纯由新生儿所致而无各种致病因素的存在，除黄疸外无临床症状，肝功能正常，血清未结合胆红素的增加在一定范围内。（发育性高胆红素血症；新生儿暂时性黄疸） 病理性黄疸是新生儿早期除胆红素代谢特点，同时有各种致病因素的存在，血清未结合胆红素超过生理性黄疸水平。高胆红素血症,4,1.胆红素生成过多; 2.联结的胆红素量少;酸中毒；白蛋白水平偏低 3.肝细胞处理胆红素能力差; 葡萄糖酸酶转移酶少 4.新生儿肠肝循环特点导致未结合胆红素的产生和吸收增加; 饥饿、缺氧、脱水、酸中毒、头颅血肿或颅内出血时，更易出现黄疸或使原有黄疸加重;,生理性黄疸的发生与新生儿胆红素代谢特点有关：,【新生儿黄疸分类】,（快）,病理性黄疸常见原因,1.感染性： 新生儿肝炎 新生儿败血症、尿路感染 2.非感染性： 新生儿溶血 胎粪延迟排出 胆道闭锁 遗传性疾病 母乳性黄疸 药物性黄疸 3.其他原因：低血糖、酸中毒、缺氧体内出血和失 水等都可以加重黄疸。,7,【病因】 病理性黄疸分类,按发病机制分 1. 胆红素生成过多 2. 肝脏摄取和/或结合胆红素功能低下 3. 胆汁排泄障碍 按按实验室测定胆红素的高低分为 1.高未结合胆红素血症 2.高结合胆红素血症 3.混合型高胆红素血症 临床疾病产生常不是单一原因而是多种原因所致,1.胆红素生成过多, 红细胞增多症 静脉血红细胞61012/L，血红蛋白220g/L，红细胞压积65% 母-胎或胎-胎间输血、脐带结扎延迟、先天性青紫型心脏病及IDM等 血管外溶血 较大的头颅血肿、皮下血肿、颅内出血、肺出血和其他部位出血 同族免疫性溶血 血型不合如ABO或Rh血型不合等,胆红素生成过多,感染 以金黄色葡萄球菌、大肠杆菌引起的败血症多见 肠肝循环增加 先天性肠道闭锁、先天性幽门肥厚、巨结肠、饥饿和喂养延迟等胎粪排泄延迟胆红素吸收 母乳性黄疸 母乳喂养儿,黄疸于生后38天出现，13周达高峰，612周消退，停喂母乳35天，黄疸明显减轻或消退，可能与母乳中的-葡萄糖醛酸苷酶进入患儿肠内使肠道内UCB生成,胆红素生成过多,血红蛋白病 地中海贫血，血红蛋白F-Poole和血红蛋白Hasharon等; 血红蛋白肽链数量和质量缺陷而引起溶血 红细胞膜异常 G-6-PD、丙酮酸激酶、己糖激酶缺陷、遗传性球形 红细胞增多症、遗传性椭圆形细胞增多症、遗传性口 形红细胞增多症、婴儿固缩红细胞增多症、维生素E 缺乏和低锌血症等红细胞膜异常红细胞破坏,2.肝脏摄取和/或结合胆红素功能低下,缺氧 窒息和心力衰竭等UDPGT活性受抑制 Crigler-Najjar综合征(先天性UDPGT缺乏) 型:常染色体隐性遗传，酶完全缺乏，酶诱导剂治疗无效，很难存活 型:常染色体显性遗传，酶活性低下，酶诱导剂治疗有效 Gilbert综合征(先天性非溶血性未结合胆红素增高症) 常染色体显性遗传 肝细胞摄取胆红素功能障碍 黄疸较轻，伴UDPGT活性降低时黄疸较重，酶诱导剂治疗有效,预后良好,肝脏摄取和/或结合胆红素功能低下,Lucey-Driscoll综合征(家族性暂时性新生儿黄疸) 妊娠后期孕妇血清中存在一种孕激素，抑制UDPGT 活性有家族史，新生儿早期黄疸重，23周自然消退; 药物 磺胺、水杨酸盐、VitK3 、消炎痛、西地兰等某些药 物，与胆红素竞争Y、Z蛋白的结合位点; 其他 先天性甲状腺功能低下、脑垂体功能低下和先天愚型等常伴有血胆红素升高或黄疸消退延迟;,3.胆汁排泄障碍,新生儿肝炎 多由病毒引起的宫内感染; 乙型肝炎病毒、巨细胞病毒、风疹病毒、单纯疱疹病毒、肠道病毒及EB病毒等常见; 先天性代谢缺陷病 1-抗胰蛋白酶缺乏症、半乳糖血症、果糖不耐受症、酪氨酸血症、糖原累积病型及脂质累积病（尼曼匹克氏病、高雪氏病）等有肝细胞损害; Dubin-Johnson综合征 (先天性非溶血性结合胆红素增高症) 肝细胞分泌和排泄结合胆红素障碍所致;,胆汁排泄障碍,胆管阻塞 先天性胆道闭锁和先天性胆总管囊肿肝内或肝外胆管 阻塞结合胆红素排泄障碍,是新生儿期阻塞性黄疸的常 见原因; 胆汁粘稠综合征胆汁淤积在小胆管中结合胆红素排 泄障碍，见于严重的新生儿溶血病; 肝和胆道的肿瘤压迫胆管造成阻塞; 肝细胞排泄结合胆红素障碍或胆管受阻，可致高结合胆红素血症，如同时有肝细胞功能受损，也可伴有未结合胆红素增高,【新生儿黄疸的诊断和鉴别诊断】 1.询问病史 2.体格检查 3.实验室检查 新生儿黄疸的实验室检查步骤 4.组织和影像学检查,1. 询问病史,母亲孕期病史 家族史 患儿情况，尤其黄疸出现时间,2.体格检查,观察黄疸的分布情况，估计黄疸的程度,黄染的色泽 颜色鲜明有光泽呈桔黄或金黄色未结合胆红素为主的黄疸; 夹有暗绿色 有结合胆红素的升高。 确定有无贫血、出血点、肝脾大及神经系统症状。,3. 实验室检查, 一般实验室检查 血常规：红细胞和血红蛋白、网织红细胞、有核红细胞、血型（ABO和Rh系统） 红细胞脆性实验 高铁血红蛋白还原率 血清特异性血型抗体检查 诊断新生儿溶血病的的主要依据 肝功能检查 总胆红素和结合胆红素、转氨酶、碱性磷酸酶、血浆蛋白和凝血酶原,生理性黄疸的胆红素标准,足月儿血清胆红素220.6 mol/L(12.9mg/dl) 早产儿血清胆红素256.5 mol/L(15mg/dl),21,4. 组织和影像学检查,1）影像学检查 B 超 计算机断层摄影（CT） 核同位素扫描 2）肝活组织检查,2019/8/20,23,可编辑,【新生儿黄疸并发症】 胆红素脑病,部分高未结合胆红素血症可引起胆红素脑病 （核黄疸）,严重者死亡率高，存活者多留有 后遗症: 病理表现 发生机理 临床分期 影像学改变,1.病理表现,整个中枢神经系统均有胆红素浸润，不同部位病变轻重不一，脑基底核等处最明显病变部位的选择性可能与神经细胞酶系统的成度有关UCB对脑细胞的毒性作用，以对生理上最活跃的神经细胞影响最大 镜下病理变化：以神经元细胞线粒体肿胀和苍白明显UCB影响细胞线粒体的氧化作用，使能量产生受抑,2.发生机理,1）游离胆红素梯度 UCB浓度过高、白蛋白含量过低、存在白蛋白联结点的 竞争物等均使血游离胆红素增高，致核黄疸; 2）血-脑屏障的功能状态 UCB为脂溶性;与白蛋白联结后，分子量大，不能通过 血-脑屏障作用受缺氧、感染、低血糖及酸中毒等因素影 响“屏障开放”时， UCB（与白蛋白联结的也可）进入脑 组织新生儿血-脑屏障未成熟，尤其早产儿、生后头几天; 3）胆红素的细胞毒性 4）神经元的易感性,3.临床分期,多于生后47天出现症状,定义 胆红素代谢特点（成人vs 新生儿） 新生儿黄疸分类 新生儿黄疸的诊断和鉴别诊断 新生儿黄疸的并发症 【新生儿黄疸的治疗】,1. 光照疗法（光疗） 是降低血清UCB简单而有效的方法 原理 设备和方法 指征 副作用 2. 药物治疗 3. 换血疗法（见新生儿溶血病） 4. 其他治疗 防止低血糖、低体温 纠正缺氧、贫血、水肿和心力衰竭等,1.光疗,1）原理 UCB 在光的作用下，转变成水溶性异构体，经胆汁和尿液排出; 波长425475nm的蓝光和波长510530nm的绿光效果较好，日光灯或太阳光也有一定疗效; 光疗主要作用于皮肤浅层组织，皮肤黄疸消退并不表明血清 UCB 正常;,2）设备和方法 主要有光疗箱、光疗灯和光疗毯等; 光疗箱以单面光160W、双面光320W为宜，双面光 优于单面光；上、下灯管距床面距离分别为40cm和20cm; 光照时，婴儿双眼用黑色眼罩保护，以免损伤视网 膜，除会阴、肛门部用尿布遮盖外，其余均裸露; 照射时间以不超过3天为宜。,3）指征 血清总胆红素 一般患儿 205mol/L (12mg/dl) VLBW 103mol/L (6mg/dl) ELBW 85mol/L (5mg/dl) 新生儿溶血病患儿 生后血清总胆红素85mol/L (5mg/dl) 也有学者主张对ELBW生后即进行预防性光疗 应根据不同胎龄、出生体重、日龄的胆红素值而定中华儿科杂志2001年第3期“新生儿黄疸干预推荐方案”,4.时间 一般照射48-72小时，不超过天。 连续24小时以上或每天照射8-12小 时；停16-12小时 照射6-12小时；停2-4小时再照。,33,5，副作用 1）可出现发热、腹泻和皮疹，多不严重，可继续光疗 蓝光可分解体内核黄素，光疗超过24小时可引起核黄 素 红细胞谷胱苷肽还原酶活性 加重溶血 2）光疗时补充核黄素每日3次，5 mg/次; 光疗后每日1次，连服3日 3）血清结合胆红素68mol/L(4 mg/dl)，血清谷丙 转氨酶和碱性磷酸酶增高时，皮肤呈青铜色即青铜 症，应停止光疗，青铜症可自行消退; 4）光疗时应适当补充水分及钙剂 。,2. 药物治疗,白蛋白 增加其与未结合胆红素的联结，减少胆红素脑病的发生; 白蛋白1g/kg或血浆每次1020ml/kg。 碱化血液 利于未结合胆红素与白蛋白联结; 5%碳酸氢钠提高血pH值。,肝酶诱导剂 增加UDPGT的生成和肝脏摄取UCB能力; 苯巴比妥：每日5mg/kg，分23次口服，共45日或 尼可刹米：每日100mg/kg，分23次口服，共45日。 静脉用免疫球蛋白 抑制吞噬细胞破坏致敏红细胞;抑制溶血 早期应用临床效果较好; 用法：1g/kg，68小时内静脉滴入。,换血疗法,1.作用 换出部分血中游离抗体和致敏红细胞，减轻溶血。 换出血中大量胆红素，防止发生胆红素脑病。 纠正贫血，改善携氧，防止心力衰竭。,37,2.换血指征,产前已明确诊断，出生时脐血总胆红素68mol/L (4mg/dl)，血红蛋白低于120g/L，伴水肿、肝脾大和心 力衰竭者。 生后12小时内胆红素每小时上升12mol/L（0.7mg/dl）者 总胆红素已达到342mol/L（20mg/dl）者。 不论血清胆红素水平高低，已有胆红素脑病早期表现者。 大部分Rh溶血病和个别严重ABO溶血病有任一指征者即应换血; 小早产儿、合并缺氧和酸中毒者或上一胎溶血严重者，应适当放宽指征;,38,3.换血方法,1.血源的选择 新生儿 换血血液的选择 Rh溶血病 1.Rh系统与母亲同型、ABO系统与患儿同型 2.紧急时可选用Rh阳性或O型血 ABO溶血病 母O型、 子A或B型 1.AB型血浆和O型红细胞的混合血 2.抗A或抗B效价不高的O型血 3.患儿同型血,39,3.换血方法,2.换血量 一般为患儿血量的2倍（约150180ml/kg）。 换出85%的致敏红细胞和60%的胆红素及抗体。 也有人主张用3倍血。 换出更多致敏红细胞、胆红素及抗体。 所需时间较长对患儿循环影响较大。,40,3.换血途径,脐静脉或其他较大静脉进行换血。 动、静脉同步换血。,41,小结,黄疸是由于血清中胆红素升高致使皮肤、黏膜和巩膜发黄的一种重要的临床体征。 新生儿黄疸分为生理性黄疸和病理性黄疸；掌握两者的特点具有重要的临床意义，也是本节课的重点。生理性黄疸不需要特殊治疗；适当提早喂养、供给葡萄糖可在在一定程度上减轻黄疸。,42,