课件：活检道理.ppt

上消化道活检道理,一 胃的活检,活检目的 癌的确定诊断，侵润范围，组织学类型。 良恶性的鉴别诊断。 良性病变的病理学诊断。 幽门螺旋杆菌的诊断。 炎症，萎缩，肠上皮化生等的诊断。,2 活检钳的选择,一般性的活检可用普通活检钳；如欲保护标本的完整性不受挤压破坏，可选用钳瓣有窗孔的活检钳；如遇在侧壁上易滑动的部位或息肉样病变，可用钳瓣中间带针型的活检钳；如遇较硬的肿瘤，可用带牙的鳄嘴形活检钳；如遇严重狭窄内镜不能通过时，可用向一侧开放的活检钳 。,3 活检禁忌证, 全身性因素：出血倾向和口服抗凝药 (阿斯匹林，华法令等)。 局部因素：可能由于活检引起出血或穿孔。 胃静脉曲张 gastric varices,是从贲门部到胃底略呈蓝色的结节状隆起性病变，表面光滑，有饱满感，隆起与周围曲张静脉连续。禁忌活检。,色泽改变不明显；门脉癌栓也可引起。,黏膜下层多个相通的液性暗区, 血管扩张症(angiectasia,vascular ectasia of stomach)：,是周围有白色带（缺血）的粘膜发红，发红为鲜红色，界限清楚 ，易引起消化道出血，为活检的禁忌证。 治疗上，无出血可随访观察，出血可行金属夹钳夹，电凝，激光，局部注射酒精等治疗。,又称遗传性毛细血管扩张症。, 胃粘膜恒径血管,溃疡底部突起呈小隆起状的血管。不能取活检。急诊内镜检查确认溃疡底部对诊断血管残端非常重要，镜下止血治疗效果好。,Dieulafoy, 胃窦部毛细血管扩张症(gastric antral vascular ectasia;GAVE),可见胃窦部数条纵行（类似西瓜纹理）的略隆起发红。常常是消化道出血的原因，组织学特征是粘膜固有层内明显的毛细血管扩张和血栓形成。活检并不是绝对的禁忌，但应注意。治疗上APC疗法、微波、激光照射等有效。,又称西瓜胃，多继发于门脉高压。, 其它 如血管瘤等, 胃恶性黑色素瘤（相对禁忌）,大多为转移性，病灶周围隆起，中央凹陷，底呈黑色，活检引起转移的可能性大。活检时在保证确诊的前提下尽量少取。,4 取活检的部位：,（1） 胃癌 carcinoma lf the stomach,胃癌适宜的活检部位是癌与非癌的交界处。一个活检的组织标本中癌与非癌组织都钳取到是最理想的。为了从癌与非癌组织的交界处钳取，内镜下正确地判断癌的范围是很重要的，尤其是病灶的口侧。 凹陷型癌和隆起型癌，内镜下覆白苔的部分有坏死组织覆盖，即使取到癌细胞也是变性的癌细胞，给病理诊断带来困难，应该避免。活检的个数，即使是内镜下明确的癌，也应钳取多个。个别情况下，类型不明、或者需要与恶性淋巴瘤、鳞癌鉴别时，通过钳取多个标本结合免疫组化作出综合诊断。 微小胃癌时，最初的第一个活检是非常重要的。因为第一个活检后引起的出血可掩盖病变。 染色、放大及超声内镜对胃癌的活检有指导意义。,染色易发现早期病灶，活检针对性更强。,（2）胃溃疡 gastric ulcer,胃溃疡活检的目的，第一就是与癌鉴别，所以从溃疡边缘活检是很重要的，具体是在溃疡白苔部与周围再生上皮的交界部活检，组织学上同时取到肉芽组织、坏死组织、再生上皮是最理想的。呈恶性周期的胃癌，有时紧贴溃疡边缘没有癌细胞，而其旁的再生粘膜内存在癌细胞，所以不仅要在溃疡边缘，对稍偏一点的部位活检也是必要的。更重要的是，溃疡性病变有时进入愈合期以后，恶性所见才逐渐清楚，所以必须追踪观察、反复活检。活检时应根据血流方向从后壁，口侧开始。,2019/8/20,17,可编辑,）从后壁，口侧开始；）从内到外。,（3） 胃息肉gastric polyp,胃息肉时，取隆起表面的组织，可能会得出诊断；胃增生性息肉出现表面糜烂、纤维素性渗出时有时不能充分地钳取到上皮细胞，最好避开糜烂的白苔部位；为了判断息肉是从什么部位产生的，在基底部活检是必要的。所以，息肉的活检顺序应为顶部基底边缘。,2,1,1,3,息肉的活检顺序应为顶部基底边缘,（4）胃炎 gastritis,胃炎的活检有两个目的。一个是局限性病变与癌的鉴别，需要与癌鉴别的胃炎主要是糜烂性胃炎或者是以发红为主的胃炎，活检时从病变中心钳取组织是很重要的；另一个是明确胃炎与H.pylori相关性，同时判断炎症、活动性、萎缩、肠上皮化生，不典型增生的程度。活检时最好钳取粘膜全层，所以活检时，活检钳要与胃壁垂直，在钳取的瞬间，稍压胃壁及吸引会有更好的效果。,各种类型胃炎,鸡皮胃,糜烂,出血,疣状,萎缩,肠化,5 特殊的活检方法, 完全活检 将病变组织全部取到的方法，兼有诊断和治疗的作用。包括息肉切除和内镜下黏膜剥切术（EMR）。EMR严格适应症为2cm以内隆起型或非溃疡的凹陷病变，无淋巴结转移，分化好。并发症（出血和穿孔）为0.382%。,EMR,息肉恶变,息肉切除和内镜下黏膜剥切术（EMR）,胃体小弯巨皱壁，染色加剥切术，病理示炎症。, “保龄球”样活检,适应于侵润性病灶（包括皮革胃，恶性淋巴瘤，MALT淋巴瘤，黏膜下肿瘤，Menetrier）活检阴性者。方法为先在合适部位开窗，然后活检钳伸进创口后再张开活检，可反复多处，但要避免出血。,对某些特殊疑难病例，多部位活检不如单处深入活检。,淋巴瘤, EUS引导下穿刺活检,用于黏膜下肿瘤的良恶性鉴别；肿大淋巴结的性质判定等。在线阵扫描EUS引导下用细针穿刺活检。腹腔淋巴结诊断准确率为1