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环瓜氨酸肽抗体（Anti-CCP） 与类风湿关节炎（RA）研究回顾,上海科新生物技术股份有限公司 朱雪虹,综述,RA的相关简介 RA的最新ACR诊断标准 RA的血清学标志（相关自身抗体） CCP与RA的诊断与预后 CCP与其他相关疾病 CCP与RA的治疗,类风湿关节炎（RA）,RA 是最常见的关节炎症性疾病，发达国家成人的发病率是12 RA病因不明 RA可发生在任何年龄，但常见3555岁女性发病 RA属于慢性疾病，以阶段性发着与缓解交替为特征,软骨,关节囊,滑液腔,滑膜,滑膜炎症,关节翳,健康,RA,巨噬细胞,纤维原细胞,淋巴细胞,树状突细胞,浆细胞,中性粒细胞,内皮细胞,RA的发病机制 关节炎症示意图,从炎症到慢性炎症,类风湿关节炎（RA）,许多报道显示在疾病发生2年内即可发生实质性不可逆的损失 早期治疗可以减缓疾病进程；新治疗药物可以缓解病情 早期明确诊断RA非常重要，可以及早对症治疗 诊断性生化指标可以辅助鉴别RA与其他风湿性疾病，特别是在发病的早期,类风湿关节炎（RA）,RA影像学 Decreased joint spaces 骨侵蚀 关节畸形,RA继发性骨侵蚀,早期RA:,目前诊断RA的手段,没有合适的简单诊断检测，往往需要经过长达数月时间的观察 首先依赖于临床、放射影像学和免疫学特征 自1987年美国风湿病协会采用风湿病学标准（ACR），要求4/7阳性表现即可诊断RA。 但1987年ACR标准对于早期RA诊断不适用，因为在发病早期常常缺乏这些临床指征。,1987年ACR诊断标准,以下7项中出现4项阳性，其中14项持续6周阳性 ： 关节晨僵大于1小时 3个或更多部位关节炎 腕关节炎 对称性关节炎 皮下结节 类风湿因子（RF）阳性 手指或腕关节的侵蚀和或骨质疏松（osteopenia）,1987年ACR只是一个分类标准,虽然在许多研究中被采用，但1987年制定的ACR标准不是金标准。 1987年的ACR标准适用于RA分类而非RA早期诊断 ACR分类标准中采用的实验室指标是RF RF 不是 RA特异指标,2009年ACR对RA的诊断标准进行了修订，旨在于及早鉴别早期炎症关节炎患者，并对他们加以治疗，以防止病情进展到符合1987的RA诊断标准,2009年ACR诊断标准,新的诊断标准采用了评分制，为患者评分为0-10分，从关节受累、血清学、症状持续时间、急性期反应物四个方面来考量。 新的诊断标准指出：患者评分在6分及以上者确诊可RA 该标准也适用于鉴别可疑RA与非RA，这一界定分数大致设为3-4分,2009年ACR诊断标准（一）,Domain: Joint involvement范畴：关节受累 1 medium-large joint (0 points) 一个中等大关节（0分） 2-10 medium-large joints (1 point) 2-10个中等大关节（1分） 1-3 small joints (2 points) 1-3个小关节（2分） 4-10 small joints (3 points) 4-10个小关节（3分） More than 10 small joints (5 points) 大于10个小关节（5分）,2009年ACR诊断标准（二）,Domain: Serology范畴：血清学指标 Not positive for either rheumatoid factor or anticitrullinated protein antibody (0 points) RF或抗CCP抗体均为阴性（0分） At least one of these two tests are positive at low titer, defined as more than the upper limit of normal but not higher than three times the upper limit of normal (2 points) 至少RF和抗CCP中一项弱阳性，规定高于正常人上限水平且低于三倍正常人上限水平（2分） 1 test is positive at high titer, defined as more than three times the upper limit of normal (3 points) RF和抗CCP抗体中至少一项强阳性，规定高于3倍正常人上限水平（3分）,2009年ACR诊断标准（三）,Domain: Duration of synovitis范畴：症状持续时间 Less than 6 weeks (0 points) 小于6周（0分） 6 weeks or longer (1 point) 大于或等于6周（1分）,2009年ACR诊断标准（四）,Domain: Acute phase reactants范畴：急性期反应物 Neither C-reactive protein nor erythrocyte sedimentation rate is abnormal (0 points) C反应蛋白和血沉均正常（0分） Abnormal CRP or abnormal ESR (1 point) C反应蛋白或血沉异常（1分 ） Note: Patients receive the highest point level they fulfill within each domain. For example, a patient with five small joints involved and four large joints involved scores 3 points. 备注：患者接受每个评分范畴的最高评分。例如：患者5个小关节同时4个大关节受累，评分为3分,类风关(RA)的自身抗体,RA相关抗体 类风湿因子（RF） 抗RA33抗体,早期诊断、监控病情发展、提示预后RA指标 抗环瓜氨酸肽抗体(CCP）,RA特异抗体 6-磷酸葡萄糖异构酶GPI anti-p68/anti-BiP 抗聚丝蛋白抗体群： 抗核周因子（APF） 抗角蛋白抗体（AKA） 抗聚丝蛋白抗体（AFA） 抗突变型瓜氨酸波形蛋白抗体（MCV） 抗环瓜氨酸肽抗体(CCP）,RA的相关抗体 类风湿因子（RF）,IgM RF检测是诊断RA常规实验 针对IgG Fc片段的自身抗体 诊断RA的临床敏感性65-80% 诊断RA的临床特异性较低 在其他炎症性疾病中出现阳性 在1015的健康人出现阳性,RA的相关抗体 Anti-RA33和Anti-calpastatin,Anti-RA33 针对hnRNP A2蛋白自身抗体 RA 35% SLE 23% MCTD 38% 其他CTD 3% Hassfeld et al., Arthritis Rheum 1995, 38: 777-785 Anti-calpastatin Calpastatin是钙依赖性中性半胱氨酸蛋白酶calpain.的抑制剂，出现在 RA患者滑液 RA 57% SLE 27% PM/DM 24% SSc 8% Mimori et al., Proc Natl Acad Sci USA 1995, 92: 7267-7271,RA的特异性自身抗体 anti-p68/anti-BiP和anti-GPI,anti-p68/anti-BiP 针对 BiP stress蛋白的自身抗体，在RA患者滑膜液中过渡表达，抗原表位包含一半糖类 。 敏感性 68% 特异性 90% Bl et al., Ann Rheum Dis 1998, 57: 220-225; Arthritis Rheum 2001, 44: 754-760. anti-GPI 在K/BxN T 细胞受体转基因小鼠，抗GPI (糖-6-磷酸异构酶)自身抗体与发生关节炎相关。 敏感性 64% 特异性 90% Schaller et al., Nat Immunol 2001, 2: 746-753 edited 4-11-01,RA的特异性自身抗体 抗聚丝蛋白抗体群,一组针对含瓜氨酸蛋白的自身抗体，对诊断RA非常特异，因为采用不同方法检测，这组抗体被命名为许多不同的名称 APF （抗核周因子抗体） AKA （抗角蛋白抗体） AFA （抗丝集蛋白抗体） Anti-Sa 抗体 Anti-CCP （cyclic citrullinated peptide） ：环瓜氨酸肽,抗聚丝蛋白抗体群研究回顾,2019/8/20,23,可编辑,Novel exciting antibodies,in Rheumatoid Arthritis,对应抗原,颊黏膜前聚丝蛋白部分 去磷酸化产物,聚丝蛋白的核心抗原 多肽衍生物,抗聚丝蛋白抗体群,食道上皮前聚丝蛋白及 其中/酸性异构体,纯化聚丝蛋白,抗瓜氨酸蛋白抗体,线性瓜氨酸多肽（CCP1多肽）,线性瓜氨酸多肽对诊断RA非常特异 特异性（98%） 敏感性（35-45%）,合成瓜氨酸多肽（ CCP2多肽）,继续研究以期发现更好的标志物，通过在特定的含瓜氨酸的肽库中筛查， 发现了CCP2多肽。 这些多肽与丝集蛋白或其他蛋白无同源性。 特异性（98%）敏感性（75%）,环瓜氨酸多肽（CCP）,环化增加了识别针对RA自身抗体的能力 cfR-cyc HQCHQESTRGRSRGRCGRSGS cfc1-cyc HQCHQESTXGRSRGRCGRSGS 环瓜氨酸肽 （CCP）包被在 ELISA微孔板，显示出诊断RA的特异性 98% 敏感性增加为 （75%） Schellekens et al. Arthritis Rheum 2000, 43:155-163,CCP1 CCP2 RF n pos % n pos % n pos % 类风湿关节炎 183 124 68 183 143 78 183 149 81 健康鲜血员 274 6 2 95 1 1 95 1 1 SLE 60 1 2 59 0 0 59 5 8 硬皮病 62 3 5 62 0 0 62 9 15 Osteo arthritis 27 0 0 27 0 0 27 1 4 反应性关节炎 40 1 2 40 1 2 40 4 10 多肌炎 60 0 0 60 3 5 54 5 9 原发性干燥综合症 59 6 10 59 4 6 59 17 29 血管炎 30 0 0 30 0 0 30 4 13 Psoriasis 29 1 3 29 1 3 19 0 0 克隆恩病 40 0 0 40 0 0 40 0 0 溃疡性结肠炎 40 0 0 40 0 0 40 0 0 非RA患者合计 447 12 3 446 9 2 430 45 10,CCP及RF的敏感性特异性比较,CCP及RF的敏感性特异性比较,315例具有风湿病征兆的新进发病患者 118例 RA患者 （以1987年ACR为诊断标准） 146例非RA患者 （OA, SLE等） 51例未明确诊断患者（从研究中排除）,de Rycke et al. Ann Rheum Dis 2004; 63:1587-1593,将RF与CCP抗体的临界值（cutoff）调节到特异性相当水平，RF的敏感性大大降低,与RF相比，Anti-CCP2具有的诊断价值更高,Van Venrooij et al., Neth J Med 2002, 60: 383-388 Vasishta, Am Clin Lab 2002, 21: 34-36 Pinheiro et al., Ann Intern Med 2003, 139: 234-235 Suzuki et al., Scand J Rheumatol 2003, 32: 197-204 Lee and Schur, Ann Rheum Dis 2003, 62: 870-874,Dubucquoi et al, Ann Rheum Dis 2004, 63: 415-419 De Rycke et al, Ann Rheum Dis 2004, 63: 1587-93 Vallbracht et al, Ann Rheum Dis 2004, 63: 1079-84 Greiner et al, Ann.N.Y.Acad.Sci 2005,1050: 295-303,CCP及RF的敏感性特异性比较,CCP在RF血清阴性的RA患者中的检测,Anti-CCP出现在 24-69% 的RF阴性的RA 患者 (血清阴性RA)。,7.Suzuki et al. Scan J Rheumatol 2003;32:197-204 11. Vallbracht et al. Ann Rheum Dis 2004;63:1079-84 13.Choi et al. J Korean Med Sci 2005;20:473-8,14.Fernandez-Suarez et al. Clin Chem Lab Med 2005;43(11):1234-39 15.Quinn et al. Rheumatology, 2005,Anti-CCP可在RA出现首次临床症状前数年出现阳性 Nielen et al. Arthritis Rheum 2004 :50(2) :380-386,0,10,20,30,40,50,-15,-10,-5,0,出现症状前数年,阳性患者,CCP 和/或 IgM-RF,CCP,IgM-RF,49.4%,40.5%,27.8%,CCP出现在临床症状前,CCP预示RA进展,在随诊中采用1987年ACR 标准诊断RA,在第3年 PPV 93% PPV 75% NPV75% NPV 69%,Van Gaalen et al. Artritis Rheum 2004, 50(3), 709-715,CCP抗体的预示能力,Pruijn et al 2005,CCP是RA疾病严重性指标,Anti-CCP出现阳性可以确认患者病情发展更严重,CCP是一个好的RA血清学诊断指标,临床诊断的准确性 特异性95%，敏感性80% Lee and Shur 2003; Ann Rheum Dis 62: 87-84 Vallbracht et al 2004; Ann Rheum Dis 63: 1079-84 Dubucquoi et al 2004; Ann Rheum Dis 63: 415-419 出现在早期RA患者 Anti-CCP可在多数首次就诊的RA患者中检出 Van Gaalen et al 2002; J Rheumatol 29: 2074-76 Rantapaa-Dahlgvisst et al 2003; Arth Ann Rheum Dis 63: 1085-89,CCP在JRA的诊断意义,71例JRA 患者； Anti-CCP1出现在 73%的IgM-RF阳性的发生侵蚀性多关节炎的JRA患者 3%的其他JRA患者 Van Rossum et al., J Rheumatol 2003, 30: 825-828 66例JRA患者；Anti-CCP2出现在 90%的IgM-RF阳性的发生多关节炎的JRA患者 0%的IgM-RF阴性的发生oligo/多关节炎JRA患者 Low et al., ACR 2003 abstract 145 100例JRA患者；Anti-CCP2出现在 50%的IgM-RF阳性的发生多关节炎的JRA患者 0%的其他JRA患者 Hassfeld et al., ACR 2003 abstract 146,CCP在JRA的诊断意义,Anti-CCP可在JRA患者血清中检出 几乎所有的患者均为IgM-RF阳性的多关节炎 因此，Anti-CCP可以预示儿童的成年性RA,CCP在HCV感染患者中的鉴别诊断,HCV病毒感染 感染患者常见： 冷球蛋白血症和RF阳性； 70%患者会出现肝外症状； 其中关节炎症最常见（20%） HCV感染相关的多关节不易与早期RA鉴别 对HCV感染