课件：慢性肾衰的钙磷代谢紊乱及肾性骨病.ppt

慢性肾衰的钙磷代谢紊乱及肾性骨病,刘宗旸,钙磷代谢紊乱及骨病是慢性肾衰的重要并发症之一，它可发生在其早期，并贯穿在进行性肾功能丧失的过程中。,大量证据表明,何时开始钙磷代谢和骨病的评价？ 评价指标 ？ 目标值？,CKD(Chronic kidney disease)定义,1.肾损害（结构或功能异常）3个月，伴或不伴GFR降低 2.GFR60ml/min/1.73m23个月，有或无肾损害,CKD分期,何时开始评价,美国K/DOQI关于慢性肾脏病临床实践指南建议： 当GFR60ml/min/1.73m2（3期）时应该进行有关钙磷代谢及骨病的评价，如存在钙磷代谢紊乱及骨病的应进行治疗。,评价指标,双环四环素标记骨活检是慢性肾病时骨病诊断的金标准，但临床常规诊疗中，骨活检不易操作，亦不是必须的检查 常用的生化检测指标是血清Ca、P、 CaP 、 AKP和iPTH水平,Ca、P目标,CaP目标值,CaP55(4.52),iPTH目标值,研究表明，CRF患者要维持正常的骨转化与代谢需要比正常人高的PTH水平,2004年中华肾脏病学会指南建议：,肾性骨病定义,慢性肾功能不全时出现的骨矿化及代谢的异常称之为肾性骨病，又称为肾性骨营养不良（Renal Osteodystrophy, ROD）,ROD分类,高转运性骨病 低转运性骨病 混合性骨病,高转运性骨病 （SHPT）,发病机制,高血磷,甲旁腺增生,PTH合成,低血钙,PTH分泌,甲旁腺增生,1，25（OH）2D3 合成 作用,PTH分泌,钙调定点上移,PTH抑制,甲旁亢,组织病理学,异常的骨重塑,骨重塑,骨的吸收 破骨细胞增生、活化 吸收骨组织，形成空腔 离开骨表面，释放钙磷 纤维组织增生,骨的形成 成骨细胞增生、聚集 填充空腔 胶原组织、骨样组织增生 骨矿化、形成新骨,组织病理学,成骨细胞受体,破骨细胞数量活性,骨吸收增加空腔形成 纤维组织增生 新骨形成增加,纤维囊性骨炎,继发性甲旁亢性骨病,PTH,临床表现,常见有骨痛、关节不适和搔痒 当有转移性钙化如钙沉积在关节周围可出现关节的炎症、疼痛及僵硬 另外：SHPT还可导致皮肤瘙痒、肌腱断裂、贫血、N炎、脑病、心血管损害,实验室检查,血钙 或正常 血磷 PTH AKP,治疗目标,抑制PTH的分泌、合成及甲状旁腺的增生,治疗措施,积极控制高血磷 调整血钙水平的正常化 活性VD制剂的应用 寻求新型的VD类似物 CaR激动剂的研制,积极控制高血磷,重要性： 1.高血磷是引起与加重SHPT的重要原因 2.纠正高血磷是VD治疗的前提 3.高血磷是引起异位钙化的重要因素 4.高血磷是CKD心血管并发症与死亡率上升的危险因子,一般治疗,控制磷的摄入，每日8001000mg 高磷食物：肉类、奶制品、果仁 低磷食物：水果、蔬菜,药物治疗磷结合剂,含钙制剂：碳酸钙、醋酸钙 确保合适的剂量（钙离子1500 mg） 餐前或餐中服用,药物治疗磷结合剂,铝剂:如存在高钙血症或组织钙化，应短期使用（4周）,药物治疗磷结合剂,开同低蛋白饮食 五种酮酸均含钙盐，可结合磷 必需氨基酸促进血磷进入细胞，酮酸抑制蛋白分解，从而抑制细胞内的磷释放，降低血磷 用法 ：1Tab/5kg.d + 0.5-0.6g/Kg.d,药物治疗新型磷结合剂,Renagel 含阳离子的多聚体 不含钙、铝 不吸收入血,药物治疗新型磷结合剂,稳态多核氢氧化铁 碳酸镧,其他降磷措施,增加透析次数 调整透析方式（HF、HDF） 透析膜DEAE膜（二乙氨乙基膜）,调整血钙水平的正常化,低血钙：可给钙盐或维生素D，但钙磷乘积应55（4.52） 高血钙：钙剂、VD、低钙透析液,活性VD制剂的应用,作用机制：抑制甲状旁腺细胞的增殖，促进肠道钙的吸收，间接抑制PTH分泌。 方法：静脉、口服,活性VD制剂的应用,治疗前提： 1.Ca2.54（10.5） 2.P1.78（5.5） 3.CaP55（4.52),2019/8/20,35,可编辑,活性VD制剂的应用小剂量疗法,每日口服 适应症：轻中度甲旁亢或维持治疗时 用法：0.250.5ug/日 QN,活性VD制剂的应用冲击治疗,适应症：中重度甲旁亢 （300）,活性VD制剂的应用冲击疗法,活性VD制剂的应用重点监测,活性VD制剂的副作用,高钙血症 异位钙化,新型的VD类似物,22-氧杂骨化三醇 帕立骨化醇 度骨化醇 优点:Ca、P影响小,CaR激动剂,机制：增强CaR对细胞外钙的敏感度，从而在血钙稍低于正常时即可使受体活化、激活 可降低PTH和钙磷乘积,甲状旁腺切除加自体前臂移植,手术指征： 1.高钙性SHPT 2.SHPT合并广泛性骨外钙化 3.严重骨病 4.软组织、皮肤等缺血性损害、溃疡和坏死 5.VD治疗无效,充分透析,增加透析次数 改变透析方式 高通量透析器,纠正酸中毒,CO2CP在22mmol/L,低转化性骨病,分类（组织形态学）,骨软化（软骨病） 骨再生不良（动力缺陷性骨病或无动力性骨病，aplastic bone disease ,ABD） 共同特征：骨转化率和矿化率降低,实验室检查,iPTH低/正常（100 pg/ml）,骨软化,可能由于维生素D缺乏、磷不足或铝过量导致 骨矿化障碍甚于骨形成障碍，导致组织学上主要表现为板层骨样组织堆积，而不能矿化为骨组织，骨形成率低于正常 实验室检查:Ca正常，P ，AKP、PTH 治疗需视病因而定,骨再生不良（ABD）,在铝中毒者，可能是骨软化早期病变 特点：发病多为高龄（50），糖尿病和腹透者比例高 病因不清，可能与铝中毒（铝抑制成骨细胞增生、矿化，直接抑制PTH）或1，25（OH）2D3对PTH的过度抑制有关。,骨再生不良（ABD）,病理学特征为所有骨细胞活性降低，成骨细胞、破骨细胞数减少，新骨形成减少,骨再生不良（ABD）,骨矿化障碍与骨形成障碍相平行，故组织学上主要表现为骨组织减少，板层样骨组织覆盖面积不增加，骨形成率低于正常,骨再生不良（ABD）,实验室检查血钙正常或升高，PTH降低或正常 上海瑞金医院 PTH10,ABD阳性预测价值60% PTH10,ABD阳性预测价值82%,骨再生不良（ABD）,治疗原则为避免高血钙、转移性钙化 治疗铝中毒、停VD、钙剂,混合性骨病,机制,甲旁亢矿化缺陷,病因,甲旁亢铝中毒,表现,SHPT+骨软化,治疗,甲旁亢 铝中毒：去铁胺,其他,铝性骨病：多并发于前述三种骨病中，尤其是低转化骨病 骨外软组织钙化：多因钙磷乘积增高所致