课件：烧伤病人的护理.ppt

第二节 烧伤病人的护理,张晓东,烧伤病人的护理,【护理评估】 健康史,热力烧伤、化学烧伤、电烧伤 以热力烧伤最常见 由热力引起的组织损伤，如火焰、热液、热蒸气、热金属等等,【护理评估】 身体状况,一、烧伤程度估计 （一）面积估计 1. 手掌法 2. 中国九分法,手掌法,成人烧伤面积计算口诀（必考）,“ 三三三五六七，五七十三二十一， 十三十三会阴一。 解释：发、面、颈部均是3，双手、双前臂、双上臂是567，躯干前、躯干后、双大腿是13、13、21，一目了然。记忆时，一边念口诀，一边用双手触摸身体部位，很容易记,非常有用。,举例：,2岁小儿，头、面、颈、会阴、双下肢烧伤，问：烧伤面积？,56%,【护理评估】 身体状况,一、烧伤深度估计（p96） （二）深度估计（三度四分法） 浅度烧伤： I及浅烧伤 深度烧伤： 深及烧伤,【护理评估】 身体状况p96,仅伤及表皮浅层，生发层健在 表面红斑状、干燥、烧灼感 35天脱屑痊愈 短期内有色素沉着,I烧伤,深烧伤,伤及皮肤的真皮层 水疱小或无水疱，水疱剥脱后创面微湿，红白相间，痛觉较迟钝 有残存的皮肤附件，如无感染，可融合修复 需时34周，且常有瘢痕增生,表皮松动，积液少 基底红白相间或略苍白 痛觉迟钝（深度）,基底苍白 痛觉迟钝 （度）,度烧伤 创面焦黄炭化 部分呈皮革样 痛觉消失或 非常迟钝,皮肤全层甚至达到皮下、肌肉或骨胳 创面无水泡，如皮革状，痂下血管栓塞 痛觉消失 除小面积烧伤外，常需要植皮 瘢痕增生明显,烧伤,浅烧伤,伤及表皮的生发层、真皮的乳头层 局部红肿明显，有水疱形成 水疱剥脱后，创面红润、潮湿、疼痛剧烈 如无感染，2周左右愈合 一般不留瘢痕，多数有色素沉着,表皮游离 大水疱形成,基底红润 痛觉敏感,浅烧伤,【护理评估】 身体状况,比较几种不同程度烧伤后，临床表现。 疼痛的程度。,（三）烧伤程度判断,以上烧伤面积 轻度：9%以下 中度：10-29%，或有III度烧伤在5%-10% 重度：30-49% 或III度10-19% 或虽小于30% 但伴有其它较重伤 特重度：总面积在50%以上或III度20%以上,1970年全国烧伤会议制订,二、 病程分期估计,休克期 36-48小时,感染期 2-4周,修复期,1. 急性体液渗出期（休克期）,严重烧伤后，最早的反应是体液渗出 烧伤后大量渗出低血容量性休克 伤后48小时内是休克的危险期 液体疗法是防治烧伤休克最重要的措施,2. 急性感染期,伤后48小时创面及组织中渗液回吸收，大量细菌毒素和有害物质被吸收入血。 感染是烧伤病人死亡的主要原因之一 早期切痂、皮肤移植可减少感染的发生,思考,你认为在体液渗出期、感染期护理的重点是什么？ 如何实施？,3. 修复期,炎症反应的同时，组织修复也已开始 浅度烧伤多能自行修复 深靠残存皮岛融合修复 烧伤常需靠皮肤移植修复 修复期重点是对创面进行修复，功能锻炼，减少挛缩、畸形的发生,头面部,手部,会阴部,三、特殊部位烧伤,（一）吸入性损伤,吸入火焰，干热空气，蒸气，以及有毒或刺激性烟雾或气体等，导致呼吸道烧伤,组织疏松，肿胀明显； 毛发多，易感染； 易引起气道梗阻、 脑水肿,（二）头面颈部烧伤,（三）会阴部烧伤,创面易被大小便污染，发生感染,（三）实验室及其他检查,血红蛋白尿 白细胞 x线了解有无肺部损伤 尿量可了解肾功能和全身血容量,（四）治疗与效果,治疗的核心： 处理创面 初期清创 包扎疗法 暴露疗法 手术疗法：去痂和植皮,【护理诊断】：,疼痛：与创面烧伤、局部炎症有关 组织完整性受损：与创面烧伤、失去皮肤屏障有关 有窒息的危险：与烧伤有关 4. 营养失调（低于机体需要量）：与高代谢、摄入不足，大量血浆渗出有关 5. 潜在并发症 低血容量性休克、烧伤全身感染、肢体畸形,1. 迅速消除致伤因素,现场急救 迅速脱离致热源,2. 抢救生命（参考创伤急救） 3. 预防休克,4. 创面包扎,保护创面，避免再污染或损伤 脱去污染的衣服（必要时剪开） 用清洁的布料初期包扎或覆盖创面 避免用有色药物涂抹,5. 转送病人,宜尽早转运 严重病人，待病情平稳后再转送 途中处理：-KTV K：keep air way 保持气道通畅 T: transfusion 输血, 输液 V: vital sign 生命体征,（二）治疗配合p99,1. 补液的护理 补多少？（液体用量） 补什么？（液体种类） 如何补？（液体的安排） 补液原则 调节输液量和速度的指标,（1）补液量估计,第1个24h补液量 = 烧伤面积（%） 体重（kg） 1.5ml + 2000ml 烧伤面积指及烧伤 系数：成人1.5ml，儿童1.8ml，婴儿2.0ml 生理需要量：成人2000ml， 儿童6090ml/kg，婴儿100ml/kg,（2） 液体种类,晶体液： 平衡盐溶液：首选，能纠酸又避免高氯血症 等渗盐水 胶体液： 血浆、白蛋白：首选，以纠正低蛋白血症 全血：用于深度烧伤伴有贫血时 右旋糖酐、代血浆：用量不宜超过1000ml,（3）液体的安排 p99,晶体和胶体的比例为2:1（中度、重度烧伤） 伤情严重者为1:1（特重度烧伤） 第一个24小时： 前8小时：1/2已丧失量+1/3生理需要量 后16小时：1/2已丧失量+2/3生理需要量 第二个24小时： 1/2已丧失量+生理需要量,2019/8/20,39,可编辑,举例,烧伤面积60、体重50kg、年龄30岁. 第一个24小时补液总量？ 应补胶体和电解质液？ 胶体 电解质液 水？ 总量？ 第一个8小时？,60*50*1.5+2000ml,4500/2=2250ml,2000ml,6500ml,（4）补液原则, 先快后慢 ，先盐后糖， 先晶后胶，液种交替，见尿补钾,（5）调节输液量和速度的指标, 尿量：成人 30 ml小时，小儿 1 mlKg小时 （老年人、心血管病人、呼吸道烧伤或合并颅脑损伤者， 20 ml小时即可） P90mmHg，脉压20mmHg 病人安静，外周静脉充盈良好，毛细血管充盈反应良好，四肢温暖，CVP正常 以上情况说明血容量已基本恢复,大面积烧伤病人的急救，不妥的是 A速置烧伤肢体于凉水中 B疑呼吸道烧伤可气管切开 C为预防休克给大量饮水 D及时用镇静止痛药 E清洁布单包裹创面 大面积烧伤病人输液中判断血容量已补足的简便、可靠的依据是 A尿量30ml/h以上 B脉搏120次/分以下 C收缩压90mmHg以上 D中心静脉压正常 E病人安静，肢体温暖,男性病人，19岁。不慎被开水烫伤右前臂，局部疼痛，水疱破裂，基底潮湿。均匀发红。病人烧伤的深度是 A度 B浅度 C深度 D度 E深度和度 烧伤病人30岁，体重60kg。度烫伤总面积为80%，第二个24小时应输入的电解质、胶体液量估计为 A2000ml B2500ml C3000ml D3600ml E4000ml,成人烧伤70%+伤后7小时输液700ml，其中全血300ml，尿量共70ml，脉搏150次/分，呼吸28次/分，燥动不安，注射100mg杜冷丁，无好较，正在输液中，当前病情首要是： A、止痛剂不足 B、呼吸困难 C、未测血压病情不明 D、肾功不全 E、容量不足,小结,1、烧伤面积计算 2、烧伤深度的评估 3、烧伤病情分期 4、烧伤现场急救措施 5、烧伤病人如何补液,2. 创面的护理,【基本原则】：p100,I烧伤：无需特殊处理 浅烧伤：小水疱不处理、大水疱剪破引流，水疱已破损应剪去。 深度烧伤：去痂植皮,2. 创面的护理,（1）初期创面清创的护理： 碘伏消毒，去除异物，剪除破损、撕脱的疱皮，清创术后应注射TAT，及早应用抗生素 （2）包扎疗法的护理 （3）暴露疗法的护理,（2）包扎疗法的护理,【适应症】： 四肢或躯干的烧伤、需转运的伤员以及无条件使用暴露疗法者 【方法】： 先盖上一层油纱 厚敷料,【优点】：保护创面，减轻疼痛，减少污染损伤，及时引流，对病室环境要求较低,【缺点】： 换药时痛苦；不利于散热；不利于观察伤口情况 【护理要点】： 注意感染征象（体温、伤区疼痛、分泌物），及时更换敷料 观察肢体末梢血液循环情况，如皮温和动脉搏动,（3）暴露疗法的护理,【适应症】： 不易包扎的部位如头面、会阴部烧伤， 大面积烧伤，污染重或感染创面 【优点】： 使创面保持干燥 便于观察，不易感染 节省敷料,创面可暴露于空气 或施以药膏,【缺点】： 护理工作繁重 对环境条件要求高 【护理要点】： 控制室温于2832，湿度70%左右；保持创面干燥，随时用无菌吸水敷料或棉签吸净创面渗液；适当约束肢体，防止无意抓伤；翻身床,2. 创面的护理,（4）去痂和植皮的护理 （5）感染创面的护理 （6）特殊部位烧伤护理,（4）去痂和植皮的护理, 影响呼吸、血运的焦痂应立即纵行切开 【去痂方法】： 切痂 削痂 剥痂 植皮：消灭创面,焦痂切除术,焦痂切除术是在烧伤的早期，以手术的方法使烧伤坏死焦痂切除，清除病灶，从而减轻全身炎症反应，控制感染，减少并发症。 同时配合早期植皮覆盖创面，达到挽救生命，缩短疗程，尽早恢复功能的目的。,剥痂术,剥痂术是在烧伤创面治疗后期，通过手术将尚未分离或已经开始溶痂的创面焦痂坏死组织清除，创面立即或延期植皮修复。,取皮刀,（5）感染创面的护理,用湿敷、浸浴等方法除去脓液和坏死组织 加强换药 根据感染特征或细菌培养和药敏试验选择外用药,（6）特殊部位烧伤护理, 吸入性损伤： 床旁备气切包、吸痰器等； 及时清除呼吸道分泌物及异物，保持呼吸道通畅； 吸氧； 观察并积极预防肺部感染,（二）治疗配合,补液的护理 创面的护理 防治感染的护理： 选用有效抗生素；做好消毒隔离工作 改善营养状况,（三）心理护理 （四）健康指导 避免使用刺激性大的肥皂，避免接触过热的水；不能搔抓初愈的皮肤；在愈合创面涂擦润滑剂；穿棉质内衣；1年内烧伤部位避免太阳暴晒 及时指导病人进行正确的功能锻炼,功能锻炼对防治烧伤后关节僵直、肌肉萎缩、肌