课件：泌尿系统用药.ppt

泌尿系统用药,西安市第九医院 付联强,概 述 概念 是一类选择性作用于肾脏，增加水分及电解质 的排出，使尿量增多的药物。 临床应用 1高血压 2肾结石 3高血钙症等治疗各种原因引起的水肿 药理作用机制 作为离子转运抑制剂,作用于肾小管与集合管的重吸收,第一节 利尿药,分 类,按它们的效能和作用部位分三类： 1.高效利尿药 作用于髓袢升枝粗段的髓质和皮质部 呋噻米、依他尼酸、布美他尼、利尿酸 2.中效利尿药 作用于肾脏远曲小管近端 噻嗪类、氯噻酮等 3.低效利尿药 作用于肾脏远曲小管和集合管 螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利等,尿的生成：包括肾小球滤过、肾小管和集合管的重吸收及分泌。存在有球管平衡、逆流倍增、尿液稀释功能和浓缩功能等生理作用。 （一）肾小球滤过： 原尿量的多少取决于肾血流量和肾小球有效滤过压。,尿液形成与药物作用部位,尿液形成与药物作用部位,增加肾血流量及小球滤过率可利尿，但作用极弱。 目前常用的利尿药多数是通过减少肾小管对电解质及水的再吸收而发挥利尿作用的。,尿液的形成过程： 肾小球滤过 肾小管和集合管的再吸收及分泌,二、利尿药作用的生理学基础,利尿药作用于肾单位的不同部位而产生利尿作用。,三、常用利尿药,高效利尿药(袢利尿药） 呋噻米 furosemide（速尿），依他尼酸 thacrynic acid 布美他尼 bumetanide, 托拉塞米 torsemide,体内过程 吸收：口服吸收迅速，生物利用度(F )为60%。iv后25min起效，30min达高峰，维持23h 排泄：88%以原形经肾脏排泄.,【药理作用】 1、利尿作用,（1）作用部位 髓袢升支粗段皮质部和髓质部。,（2）作用机制,抑制肾小管髓袢厚壁段对氯化钠的主动重吸收管腔液Na+ 、Cl髓质间液 Na+ 、Cl 渗透压梯度导致水、Na+ 、Cl排泄增多。 NaCl重吸收肾稀释和浓缩功能排出大量含有Na+，Cl-，K+，Ca2+，Mg2+的近似于等渗的尿液。,【临床应用】 1.急性肺水肿和脑水肿 利尿血容量及细胞外液 回心血量 扩张静脉回心血量 肺水肿减轻 利尿血液浓缩血浆渗透压减轻脑水肿。 尤其适用于脑水肿合并左心衰。 2.严重水肿 心、肝、肾性水肿的治疗 布美他尼呋噻米4050倍，代替其治疗严重水肿。,.急慢性肾功能衰竭 用药后，尿量和K+排泄，利于冲洗肾 小管，小管萎缩和坏死，少尿性肾衰 转变为非少尿性肾衰。 .高钙血症，高血压危象的辅助治疗 .加速毒物排泄：主要用于经肾排泄的药物如长效巴比妥类，水杨酸类、溴剂、氟化物、碘化物,1.水和电解质紊乱 低血容量、低血钠、低氯性碱中毒、低钾血症。也可致低血镁,但一般不引起低钙血症. 低钾可增加强心苷的心脏毒性，晚期肝硬化患者 易诱发肝昏迷。 注意 补钾或合用留钾利尿药。 在低K与低镁同存在时，纠正低钾必须补镁 （Na+K+ATP酶的激活需镁）,不良反应,2. 耳毒性 特点:剂量依赖性;肾衰时易发生 机制:内耳淋巴液Na+、Cl浓度过高 注意:避免与有耳毒性的药物联用如与氨基糖苷类抗生素合用 常用药耳毒性比较 依他尼酸呋噻米布美他尼,3.高尿酸血症(可诱发痛风) 呋噻米与有机酸竞争同一排泄途径，使尿酸排出减少，导致高尿酸血症而诱发痛风 细胞外液容积减少导致近曲小管对尿酸盐重吸收增加。,（二）中效利尿药,噻嗪类：是临床广泛应用的一类口服利尿和降压药。该类药有共同的基本结构（噻嗪环），其中较常用的是氢氯噻嗪。 吲哒帕胺：无噻嗪环但有磺胺样结构，利尿作用与噻嗪类相似，但有钙拮抗作用，降压强于利尿，临床用于高血压。,1、利尿作用 （1）作用部位 远曲小管近端 。 （2）作用机制 （3）作用特点 1）较快、温和、持久。其利尿作用较袢利尿药为弱。 2）促进肾脏前列腺素合成，非甾体类抗炎药干扰利 尿作用。 2 降压,【药理作用 】,抑制远曲小管近端对氯化钠的重吸收，从而增加远端小管和集合管的Na+-K-交换，K+分泌。,4、其它： 特发性高尿钙伴有肾结石者 原因：钙的重吸收,【临床应用 】,1、水肿 轻、中度心源性水肿 轻度肾性水肿 肝硬化腹水合用螺内酯 2、高血压 基础降压药 3、尿崩症,肾性尿崩症 加压素无效的垂体性尿崩症,【不良反应】 1、电解质紊乱 2、高尿酸症 3、代谢变化 （1）高血糖 （2）高血脂 4、过敏反应,低钠、低镁、低氯性碱中毒、低钾、高钙,细胞外液容量减少致使近曲小管对尿酸的再吸收增加，痛风者慎用。,抑制胰岛素的分泌 减少组织对葡萄糖的利用,增加血清胆固醇和 LDL-cho，并伴有HDL的减少。,保钾利尿药 醛固酮受体拮抗药：螺内酯 非醛固酮受体拮抗药：氨苯蝶啶 碳酸酐酶抑制药：乙酰唑胺,（三）低效利尿药,2019/8/20,19,可编辑,【药理作用】 1、作用部位 远曲小管远端及集合管 2、作用方式 与醛固酮竟争醛固酮受体 干扰醛固酮调节的 K+-Na+交换过程，使Na+、Cl-排出增多，K+的排 出减少留钾利尿药。 3、作用特点 慢、弱、持久 仅在体内有醛固酮存在时才发挥作用 4、电解质改变 高钾,螺内脂 spironolactone（安体舒通 antisterone）,【临床应用】 1、顽固性水肿 用于伴醛固酮的水肿 肝硬化和肾病综合症水肿效果好。 与中效利尿药合用 2、充血性心力衰竭 利尿血容量减轻心脏的负荷 防止或减轻心室肥厚 【不良反应】 高血钾；性激素样作用。 禁忌高钾血症,氨苯蝶啶（triamterene） 阿米洛利（amiloride，氨氯吡咪） 作用与应用 在远曲小管和集合管抑制K+-Na+交换，从而使 Na+ 、Cl- 、水排出，而K+ 排泄 并非醛固酮的竞争性拮抗药,对肾上腺切除的动物也有效。 与高效或中效利尿药合用于顽固性水肿或腹水。 长期用可引起高血K+。,BPH概念,良性前列腺增生症（benign prostatic hyperplasia， BPH）简称良性前列腺增生或前列腺增生，是老年男性最常见的泌尿外科疾病之一。 良性前列腺增生其实是病理诊断，主要表现为前列腺腺上皮或基质增生，并非细胞肥大，因此过去称之为前列腺肥大是不准确的。,BPH临床症状,梗阻：排尿踌躇，尿线断续，终末滴尿，尿线细而无力，排尿时间延长，排尿不尽感，充盈性尿失禁等 刺激：尿频，尿急，夜尿增多，尿量少，急迫性尿失禁 后期症状：尿潴留，充盈性尿失禁，肾功能损害,IPSS评分,BPH治疗,等待观察 药物治疗 微创治疗 外科手术治疗,BPH药物治疗,1-肾上腺素受体阻滞剂 如多沙唑嗪、特拉唑嗪 和坦索罗辛 5-还原酶抑制剂 如非那雄胺 天然植物药（舍尼通）,1-肾上腺素受体阻滞剂,优点：起效快 ，血清半衰期的长短使得每日只需1次服药成为可能，有诱导前列腺细胞凋亡的作用 。 缺点：不能使前列腺体积缩小，且有一定心血管副作用 。,5-还原酶抑制剂,基于双氢睾酮学说 通过阻断睾酮转换成为双氢睾酮（DHT），从而抑制前列腺增生，使前列腺体积缩小。,5-还原酶抑制剂,优点：可缩小前列腺体积 治疗BPH相关性血尿 减少TURP围手术期出血问题 降低危险度 缺点：起效慢 对PSA水平有抑制作用,天然植物药,天然植物药虽然已被广泛应用，可减轻患者临床症状，但治疗BPH的作用机制未得到充分证实。,天然植物药-舍尼通,舍尼通是由瑞典纯种裸麦花粉经保鲜、破壳、提取、去除过敏原等技术提纯出来的两种活性成分精制而成，即水溶性成分P5（阿魏酰-丁二胺）和脂溶性成份EA-10（植物生长素）。,舍尼通的药理作用,舍尼通中的特定化合物通过阻断DHT和受体结合而阻断了前列腺增生的过程。 抑制前列腺成纤维细胞增殖。 舍尼通可增加膀胱逼尿肌收缩力和松弛尿道平滑肌，并能抑制去甲肾上腺素诱发的膀胱肌肉收缩，对富含胆碱能神经的膀胱颈、后尿道有抑制作用。 抑制环加氧酶和脂加氧酶的活性，阻断白细胞三烯-花生四烯酸代谢途经，抑制内源性炎症介质的合成，具有抗炎、抗水肿作用。,舍尼通的副作用,舍尼通绝对没有毒性。临床用药二十多年来，没有一例因副作用停药的报道，所以对慢性、需长期服药、用药对象是中青年人和老年人的前列腺疾病患者来说是