课件：糖尿病与妊娠新201112.ppt

糖尿病与妊娠,首都医科大学附属 北京朝阳医院 妇产科 路军丽,妊娠期糖尿病诊断标准,2011年已形成行业标准 2011年7月1日颁布 2011年12月1日全国正式实施,妊娠期糖尿病,定义 妊娠期发生的不同程度的糖耐量异常。不包括妊娠前已存在的糖尿病。,葡萄糖负荷试验 GCT,随机口服50g葡萄糖（溶于200毫升水中，5分钟内服完），从饮糖水第一口开始计算时间，一小时后抽取静脉血，采用葡萄糖氧化酶法测血浆葡萄糖值。,GDM的诊断（筛查）,筛选实验 Screening Test ：50克糖筛 1973年由OSullivan和 Mahan创导 筛查方法：随机口服50克糖（200ml水、5分钟内服完），一小时后查静脉血糖，7.8mmol/L为异常，诊断率85% 筛查时间：妊24-28周 诊断一步法： 诊断两步法：,葡萄糖耐量试验 OGTT,OGTT前一天晚餐后禁食8-14小时至次日晨（最晚不超过9AM）。试验前连续3天正常体力活动、正常饮食，即每日进食碳水化合物不少于150g，检查期间禁食、静坐、禁烟。检查方法：先测定空腹血糖，之后口服75g无水葡萄糖（溶于300毫升水中，分钟内服完）。分别测定1h、2h静脉血糖（从饮糖水第一口开始计时）。采用葡萄糖氧化酶法测定血浆葡萄糖值。,GDM的诊断（OGTT）,75gOGTT(oral glucose tolerance test) ： 空腹 1小时 2小时 5.1 10.0 8.5,任何一点异常即诊断GDM！,体重类型,低体重：BMI18.5 kg/m2 理想体重: 18.5-23.9 kg/m2 超重:24-27.9 kg/m2 肥胖：28 kg/m2,正常血糖的调节,妊娠期血糖代谢特点,葡萄糖需要量增加：胎儿胎盘单位的利用，肾小 球滤过率增加而肾小管回吸收不增加相对低血糖 胰岛素抵抗和分泌相对不足 “加速饥饿”效应：高血游离脂肪酸和酮酸,妊娠期糖代谢的意义,生理意义：高血糖状况有利于胎儿生长及胎盘的高能量代谢 病理意义：胰岛素处于临界分泌状态的“正常”孕妇及糖尿病合并妊娠的孕妇将在妊娠期发生糖代谢异常或病情明显加重,妊娠期糖代谢变化复杂,无糖尿病者发生GDM 隐性糖尿病呈显性 原有糖尿病者病情加重,妊娠对糖尿病的影响,肾糖阈降低：尿糖 glycosuria不能作为诊断及治疗的指标 低血糖症 hypoglycemia：胎儿利用; 妊娠呕吐-妊20周前的低血糖；妊20周后亦可发生夜间低血糖 酮症酸中毒 ketoacidosis：妊娠期血酮较非妊娠期增加23倍；胰岛素用量不适、感染、疼痛情绪变化都可诱发 胰岛素用量在妊中晚期增加1/2-2/3,糖尿病对母体的影响,羊水过多polyhydramnios：发病率10，为一般孕妇的20倍 妊高征 PIH：非糖尿病孕妇的35倍 酮症酸中毒 ketoacidosis：可导致胎死宫内 感染 巨大胎儿导致手术产率增加 能量代谢障碍导致宫缩乏力、产程异常,GDM对胎盘的影响,高血糖早期导致胎盘滋养叶细胞增生，晚期导致胎盘间隙广泛纤维素沉着，胎盘功能下降 糖尿病血管病变导致血管内皮细胞增厚、动脉粥样硬化-胎盘功能异常、胎盘梗死、胎盘早剥,糖尿病对胎儿的影响（1）,早期酮症 ketosis及高血糖 hyperglycemia-胎儿畸形，发生率6-8%,心血管异常,大血管转位,房室间隔缺损,左室发育异常,主动脉异常,中枢神经系统,无脑儿,脑脊膜膨出,小脑畸形,泌尿生殖系,无肾 Potters syndrome,多囊肾,双子宫,消化系统,气管食管瘘,肠闭锁,肛门闭锁,骨骼肌肉系统,末端发育不良综合征,脊柱裂,糖尿病对胎儿的影响（1）,ADA认为HbA1c是评价畸形风险的主要指标 HbA1c正常但10%, 畸形率23.5% HbA1c：17% 畸形率50%,糖尿病对胎儿的影响（1）,糖尿病对胎儿的影响（2）,巨大胎儿macrosomia，发生率25-42%， 高血糖 高胰岛素血症hyperinsulinemia,糖、蛋白质、脂肪合成增加,胎儿肩、胸部脂肪异常沉着;肝脏、心脏体积增大,糖孩,糖尿病对胎儿的影响（3）,胎儿宫内生长受限：糖尿病伴有血管病变时 早产,糖尿病对新生儿的影响,新生儿呼吸窘迫综合征respiratory distress snydrome 糖代谢异常及血管病变 死胎或新生儿死亡（IDDM：10-30%） 新生儿低血糖hypoglycermia 新生儿红细胞增多症 高胆红素血症hyperbilirubinemia 低血钙、低血镁,诊断糖尿病合并妊娠,评价DM的风险 DM的高危因素： 肥胖 一级亲属患2型糖尿病 GDM史或大于胎龄儿史 PCOS 反复尿糖阳性,诊断糖尿病合并妊娠,符合下列条件之一者诊断DM HbA1c6.5%(正常46%） FPG 7.0mmol/L OGTT2小时11.1mmol/L 典型的高血糖症状，同时随机 血糖11.1mmol/L,糖尿病的分型,分型 遗传 发病年龄 血浆胰岛素 血浆高血糖素 I型染色体 40 正常高 高耐受,糖尿病的分型,分型 急性并发症 Insulin sulfonylurea 治疗 (磺酰脲类）治疗 I型 酮症酸中毒 有反应 无 II型 高渗性昏迷 反应/耐受 有,GDM高危人群,孕前肥胖、糖尿病家族史 多囊卵巢综合征PCOS 巨大儿分娩史、GDM史 多次流产史、胎儿畸形史 死胎史、足月新生儿RDS史 本次妊娠胎儿大于孕周 羊水多、反复真菌阴道炎,妊娠糖尿病的分级,分级 开始 FBG 2hBG 治疗 A1 孕期 5.8 6.7 insulin,妊娠糖尿病的分级,分级 开始年龄 病程 血管病 治疗 B 20 20 良视网膜 insulin F 任何 任何 肾病 insulin R 任何 任何 增生性 insulin 视网膜 H 任何 任何 心脏 insulin T 任何 任何 肾移植史 insulin _,2019/8/20,29,可编辑,处 理,维持血糖正常范围 减少母儿并发症 降低围产儿死亡,处理1DM孕前咨询,全身检查确定分级 严重的心血管病变、肾功能减退、 增生性视网膜病变者不宜妊娠、避孕 糖尿病肾病24h尿蛋白190mg/d 肌酐3mg/dl 视网膜增生治疗者可妊娠 调节血糖至正常、HbA1c6.5% 孕前改用胰岛素,处理2孕期治疗原则,饮食控制加运动 胰岛素治疗 酮症的治疗 孕期的监测 分娩的时机与方式 产程中及产后胰岛素的应用 新生儿的处理,饮食控制,饮食控制目标： l 提供母儿必要的营养 l 严格限制糖摄入、控制血糖水平 l 预防饥饿性酮症 热能1200-1800kcal/day,饮食控制,由具有产科及内分泌知识的营养师 dietician制订 能量供应：33 kcal/kg 饮食管理：碳水化合物 carbohydrate 4550；蛋白质2025（不少于125克）；脂肪30 早午晚餐及睡前热量分配为： 10，30，30，10； 四餐间加餐，分别为：5，10，5,饮食与运动,妊早期:胎儿10克/周，孕妇 2公斤/12周内 妊20周后：胎儿85克/周，妊28周后200克/周；孕妇 0.5公斤/周 运动：运动前全面检查；运动时心率在130次/分钟；运动时间:20-30分钟；运动项目:散步、缓慢游泳、太极拳 运动禁忌:糖尿病重症、流产早产、妊高征,饮食控制,收入院：GDM及GIGT（糖耐量低减）血糖异常者 饮食控制35天后查血糖轮廓及相 应尿酮体 0点、三餐前半小时及三餐后2h 血糖正常、无饥饿感且尿酮体阴性,血糖控制标准,空腹 3.3-5.6mmol/L 三餐前半小时 3.3-5.8mmol/L 三餐后2小时 4.4-6.7mmol/L 夜间 4.4-6.7mmol/L,饮食治疗中感到饥饿难忍怎么办?,饥饿是糖尿病的一种症状， 病情改善后饥饿感会随之减轻 进食量明显减少，胃肠道不适应，但适应几天后饥饿会慢慢减轻 多吃低热量、高容积的食品，如各种蔬菜 少量多餐，将正餐的主食匀出1/4的量作为加餐 多选用粗杂粮代替精细粮，可有更强的饱腹感 将口味变清淡，也会降低食欲,妊娠剧吐时如何饮食安排？,重在预防，在妊娠前就加强营养，保证精神放松 症状较轻者给予孕妇喜欢吃的、易消化的食物 少量多餐，清淡为主，避免让其闻到烹调食物的味道 采用流食的方式，尽量经口摄入少量食物 如果完全不能进食，也必须补充一些水分，可食用果汁 孕妇远离厨房 冷食的气味较小，有助于抑制胃肠的蠕动 多食用新鲜蔬菜、水果、薯类有助于排便 对于无法经口进食的孕妇，给予鼻饲喂养或肠外营养支持来补充营养以保持营养充足。,血糖理想，体重不长怎么办？,详细了解饮食摄入情况，是否按照计算的量添加食物 少量多餐，每日定时进餐 补充糖尿病适用的肠内营养制剂 蛋白粉的应用？ 多种维生素的应用？,糖尿病饮食治疗控制误区 （一）,单纯控制主食的摄入就等于饮食治疗，饭吃的越少对病情控制越有利 咸的食品或含甜味剂的糖尿病专用食品不需控制食入 多吃了食物只要加大胰岛素剂量就可以使血糖正常 饮食控制已非常严格，吃点零食充饥没有关系,糖尿病饮食治疗控制误区 （二）,植物油中含有多量的不饱和脂肪酸，比动物油要好，因此不需要限制植物油摄入 膳食纤维对于控制血糖有利，因此每日只吃粗粮不吃细粮 少吃一顿可以少用一次药 采用胰岛素治疗后饮食就不需要再控制了,糖尿病饮食治疗控制误区（三）,用尿糖试纸是否变色评价食物是否含糖 山楂（红果）或流传的降糖食疗方法都可以降糖，毋须限制 吃馒头比吃米饭升血糖更高 不吃糖，但可以多吃些蜂蜜,糖尿病饮食治疗控制误区（四）,妊娠糖尿病是吃糖、吃水果太多引起的 多吃核桃、花生、松子可以给孩子补脑子 控制糖尿病会使我和宝宝的营养缺乏 通过少吃或不吃达到血糖控制理想的目的 血糖控制在餐后10毫摩尔升以下就可以“高枕无忧”了 得了糖尿病要多吃人参、红枣、枸杞来补身 妊娠糖尿病分娩后就会恢复正常不需要再控制饮食了,胰岛素治疗,据血糖轮廓调整用量 调整后复查血糖及相应尿酮体 之后每周监测血糖变化,酮症的治疗,饥饿性酮症增加食物摄入 必要时静点葡萄糖 高血糖酮症 13.9 NS+INS 4-6U/h 13.9 5%GS+INS 2-3g:1U 每1-2小时监测血糖变化 注意监测血钾、血气,孕期监测,血糖、尿酮体 HbA1:DM1-2月复查 GDM视血糖调整情况而定 肝肾功:DM血管病变早中晚孕三次 查肝肾功血脂及眼底；GDMA2查眼底 NST:DM及GDMA232周每周一次 36周每周2次 B超:22周常规查，28周后每月查 胎儿超声心动 羊膜腔穿刺,分娩时机,GDMA1:39+周入院，预产期终止 DM及GDMA2:血糖控制好， 38+周入院，39周终止 死胎死产史、子痫前期、胎盘功能 不全、血糖控制不稳定等，确定胎 肺成熟后及时终止 DM有血管病变:36周后入院 促肺成熟后终止,分娩方式,剖宫产指征:DM伴微血管病变、 并发重子痫前期或FGR、 死胎死产史、产科指征 放宽剖宫产指征:胎儿或其腹围偏大 决定阴道分娩者:制定三程计划,产程处理,三程计划：总产程控制在12小时内 一程：保证能量供应, 停用皮下胰岛素，每2小时监测血糖及尿酮体水平, 保持血糖在4.4-6.7mmol/L(80-120mg/dl); 通过静脉点滴5%葡萄糖(dextrose)加不同比例的胰岛素(1:3-6)来调节.避免静点高糖,防止胎儿宫内酸中毒及新生儿低血糖.注意胎心监护，间断吸氧,注意活跃期儿头下降及产程进展 二程：适当缩短产程，注意胎心变化,注意肩难产可能,准备新生儿复苏抢救 三程：注意产后出血，预防感染，胰岛素用量减少1/2,产后胰岛素的应用,所有GDM产后查空腹血糖，异常者查轮廓 DM产后胰岛素减少1/2,查轮廓 GDMA2及DM术后补液:3-4g:1U 抗生素的应用 鼓励母乳：注意高血糖对婴儿的影响,新生儿的处理,分娩时儿科医师在场，按早产儿处理 抢救复苏准备 分娩后半小时内查血糖,半小时开始喂糖水。血糖应2.6mmol/L(40mg/dl) 监测血糖8次