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MODS, ARF and ARDS,云南省第一人民医院普外二科,郭建辉 教授,多器官功能障碍综合征(MODS),熟悉 多器官功能障碍的预防 急性肾功能衰竭的病因及主要防治方法,多器官功能障碍综合征不同的命名,多器官功能障碍综合征不同的命名,内 容,一、概 述 概念,多器官功能障碍综合征(Multiple Organ Dysfunct- ion Syndrome, MODS)是指机体受到严重感染、休克、创伤、烧伤和胰腺炎等严重生理攻击后，发生两个或两个以上进行性和可逆的器官或系统生理功能障碍，从而影响全身内环境稳定的临床综合征。 强调器官明显衰竭前功能障碍的早期阶段。 不提供干预措施机体稳态无法维持。 MOF是MODS进展的终末期结果。 为早期认识、早期诊断以及早期干预奠定了基础。,发病前器官功能基本正常，或器官功能受损但处于相对稳定的生理状态,衰竭的器官往往不是原发致病因素直接损害，却在原发损害的远隔器官,初次打击到器官功能障碍有一定间隔时间，常超过24小时，多者为数日,一、概 述 概念,MODS区别其他疾病致功能衰竭的特点,器官功能障碍的发生呈序贯特点,病理变化缺乏特异性，器官病理损伤和功能障碍程度不相一致,病情发展迅速，一般抗感染、器官功能支持或对症治疗效果差，死亡率高,一、概 述 概念,单个急性致病因素引发的MODS过程，器官功能障碍和病理损害都是可逆的,发生功能障碍的器官病理上缺乏病理特异性,休克、感染、创伤、急性脑功能障碍等是其主要病因,一、概 述 概念,MODS需排除的情况,一、概 述,一、概 述 病因, 严重感染, 休克, 心肺复苏后, 严重创伤, 大手术, 严重烧（烫、冻）伤, 挤压综合征, 重症胰腺炎, 急性药物或毒物中毒等,一、概 述 病因,复苏不充分或延迟 持续存在感染病灶 持续存在炎症病灶 基础脏器功能失常 年龄55岁 嗜酒 大量反复输血 创伤严重评分25分 长期禁食,高危因素,营养不良 肠道缺血性损伤 外科手术意外事故 糖尿病 糖皮质激素过量 恶性肿瘤 使用抑制胃酸药物 高血糖、高血纳 高乳酸血症,一、概 述 高危因素,一、概 述 发病机制,二次打击或双相预激,组织缺血再灌注损伤,基因调控,细菌毒素,炎症反应失控,肠道屏障功能破坏,MODS,MODS机制学说,第一次打击 休克、创伤、感染、烧伤,严重的SIRS,SIRS,MODS,第二次打击 休克、感染、缺氧,康 复,SIRS,康 复,MODS,二次打击学说,组织器官低灌注,组织缺氧,无氧代谢,血流再分布,酸中毒,再灌注损伤,细胞功能障碍,炎症反应/全身性感染,MODS,缺血再灌注导致的MODS,预 后,MODS病情危重，可发展为不可逆的MOF，尚无有效特异治疗方法，预后极差。,二、临床表现,临 床 特 征,有一定的时间间隔,多是受损器官的远隔器官,循环系统处于高排低阻状态,持续性高代谢状态,氧利用障碍，氧供需矛盾突出,临床特征,分 类 分 型,分 型,单相速发型,双相迟发型,反复型,1,感染等诱因下，先是1个器官功能障碍，继之短时间内序贯发生多个,3,双相迟发型的基础上，反复多次发生MODS,2,单相速发型基础上，经短暂病情恢复和相对稳定期，短时间再次序贯多个器官功能障碍,临床分期及临床表现,临床分期及临床表现,三、诊断标准,四、预防及治疗,MODS预防,器官功能支持,氧疗 机械通气,补充循环血容量,增加Hb浓度 红细胞比容,提高氧供,呼吸支持,控制 惊厥,镇静 镇痛,降温,降低氧耗,器官功能支持,2019/8/20,29,可编辑,急性肾功能衰竭(ARF),一、概 述,急性肾衰竭(Acute Renal Failure, ARF)是指由各种原因引起的急性肾功能损害，及由此所致的血中氮质代谢产物积聚及水电解质、酸碱平衡失调等一系列病理生理改变，是临床常见而严重的病征之一，还可能与其他器官的功能障碍并存而构成多器官功能不全综合征(MODS)。,尿量明显减少是肾功能受损最突出的表现。成人24小时尿量少于400ml称为少尿(oliguria)，尿量不足100ml称为无尿(anuria)。当24小时尿量低于500m1时，即使最大渗透量(压)达1000mmol/L，仍不足以维持溶质的平衡，而会出现不同程度的氮质血症。,一、概 述,肾前性,肾后性,肾 性,肾灌注压力不足，不能维持正常肾小球滤过率而引起少尿。早期阶段属于功能性改变，肾本身尚无结构损害,双侧输尿管或孤立肾输尿管完全性梗阻所致肾功能急剧下降。早期解除梗阻后肾功可恢复正常,肾实质性急性损害，急性肾小管坏死是其主要形式。肾缺血和中毒是其主要病变,二、病因与分类,病因分类示意图,三、发病机制,肾缺血：当肾血流量减少时，肾灌注压力下降，肾小球滤过率(GFR)下降。肾灌注压力不足是ARF的起始因素。 肾小管上皮细胞变性坏死：肾小管内液返漏和肾小管堵塞，是ARF持续存在的主要因素。 肾小管机械性堵塞：急性肾衰竭持续存在的主要因素。,三、发病机制,缺血再灌注损伤：实质细胞的直接损伤，血管内中性粒细胞隔离及氧化物质和其他有害物质的释放，使肾实质损害加重。其他如蛋白水解酶、血管活性物质、内皮素、血小板活化因子等均参与这一过程。 非少尿型急性肾衰竭：肾单位损伤的量和程度以及液体动力学变化的不一致所致。,四、临床表现,(一) 少尿或无尿期 一般为714天，有时可长达1个月。少尿期越长，病情越严重。是整个病程的主要阶段。 1水电解质和酸碱平衡失调 水中毒、高钾血症、高镁血症、高磷血症和低钙血症、低钠血症、酸中毒。,四、临床表现,2代谢产物积聚 蛋白代谢产物(含氮物质)不能经肾排泄，积聚于血中，称为氮质血症。临床表现为恶心、呕吐、头痛、烦躁、倦怠无力、意识模糊，甚至昏迷。可能合并心包炎、心肌病变、胸膜炎及肺炎等。 3出血倾向 血小板质量下降、多种凝血因子减少、毛细血管脆性增加。常见于皮下、口腔粘膜、牙龈及胃肠道。,四、临床表现,(二) 多尿期 当24小时尿量增加至400ml以上，即进入多尿期。尿量可达3000ml以上。历时14天。在开始的一周内，尿量虽有所增加，但血尿素氮、肌酐和血钾继续上升。仍属少尿期的继续，尿毒症症状并未改善，甚至有进一步恶化的可能。 当肾功能逐渐恢复，尿量大幅度增加后，可出现低血钾、低血钠、低血钙、低血镁和脱水现象。此时仍处于氮质血症和水、电解质失衡状态。,四、临床表现,(三） 非少尿型急性肾衰竭 每日尿量常超过800ml。但血肌酐呈进行性升高，与少尿型相比，其升高幅度低。严重的水、电解质和酸碱平衡紊乱、消化道出血和神经系统症状均较少尿型少见，感染发生率亦较低。临床表现轻，进程缓慢，需要透析者少，预后相对为好。,五、诊 断,(一) 详细询问病史及体格检查 (二) 尿量及尿液检查 每小时尿量 尿液物理性状 尿比重或尿渗透压 尿常规,五、诊 断,(三) 血液检查 血常规检查 嗜酸性细胞明显增多提示有急性间质性肾炎的可能 血尿素氮和肌酐 血肌酐和尿素氮呈进行性升高，每日血尿素氮升高3.6-7.1mmol/L，血肌酐升高44.2-88.4mol/L 血清电解质测定，pH或血浆HCO3-测定,五、诊 断,四) 影像学检查 五）肾穿活检等,六、预 防,注意高危因素：严重创伤、较大的手术、全身性感染、持续性低血压以及肾毒性物质。 积极纠正水、电解质和酸碱平衡失调，及时正确的抗休克治疗，防止有效血容量不足，解除肾血管收缩，可避免肾性ARF发生。 对严重软组织挤压伤及误输异型血，在处理原发病同时，应用5碳酸氢钠250ml碱化尿液，并应用甘露醇防止血红蛋白、肌红蛋白阻塞肾小管或其他肾毒素损害肾小管上皮细胞。,六、预 防,在进行影响肾血流的手术前，应扩充血容量，术中及术后应用甘露醇或速尿，以保护肾功能。可使少尿型 ARF转变为非少尿型。多巴胺可使肾血管扩张，以增加肾小球滤过率和肾血浆流量。 出现少尿时可应用补液试验，既能鉴别肾前性和肾性ARF，又可能预防肾前性ARF发展为肾性ARF。,七、治疗,(一) 少尿期治疗 1、限制水分和电解质；2、维持营养供给热量；3、预防和治疗高血钾；4、纠正酸中毒；5、严格控制感染；6、血液净化：血液透析，腹膜透析，超滤。 (二)多尿期的治疗 保持水、电解质平衡，增进营养，增加蛋白质的补充，增强体质，预防治疗感染，注意合并症的发生。,急性呼吸窘迫综合征(ARDS),一、概 念,急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome, ARDS)是多种原发疾病（休克、创伤、严重感染、误吸）等疾病过程中发生的急性进行性缺氧性呼吸衰竭。,二、发病基础,损伤 肺内损伤、肺外损伤、手术 感染 肺部感染、肺外感染 肺外器官系统病变 休克和DIC 其它,三、病理生理,弥漫性肺损伤，肺微血管壁通透性增加，肺泡群萎陷，肺微血管栓塞，导致弥散障碍，肺内血液分流增加，通气/血流比率失衡。,肺 水 肿, 肺实变，顺应性下降 呼吸阻力增加 肺血管阻