课件：危重新生儿的处理识别与转运.ppt

新生儿科,新生儿危重症的识别与转运,危重症患儿 的抢救需要 争分夺秒，尤其是新生儿免疫 功能尚不 完善， 病情变化 迅速， 稍有不慎 即可导致 不可挽回 的后 果，并常常 由此 引发医患纠 纷。 因此 能否及 时识别危重新生儿 的危象, 是 保障患儿得到及时治疗， 防止病情 恶化的关键 。,1、哭声变化,正常的哭:饿、口渴、尿布湿、环境温度不适宜,哭是新生儿表达感觉和寻求帮助的唯一方式,突然的短促的尖声哭叫（脑性尖叫）、阵发性哭叫伴面色苍白、持续哭吵且无法安慰,哭声无力或哭不出声，均提示病情严重。有以下可能：HIE、颅内出血、化脑、败血症等。,哭声弱，呻吟，提示病情危重,2、喂奶困难,吸吮能力差，吃奶量不及平时的一半或拒奶，呛奶 有以下可能：早产儿（胎龄34周）、感染、颅脑疾患、消化道畸形、代谢性疾病等。 生后喂养困难、进奶少：腭裂？ 是否吸吮有力？ 吸吮和吞咽是否协调 吸吮时肤色和氧饱和度是否改变 ？,消化道畸形,生后不久口吐泡沫 第1次喂奶后出现呼吸困难、发绀？ 食道闭锁，食管气管瘘 膈疝 十二指肠闭锁,3、发热或体温不升,正常的体温对于维持物质代谢和脏器功能至关重要 发热超过38 ，或体温低于35.5，常表示有严重感染、硬肿症等可能 低体温提示组织灌注和循环不良 硬肿 影响肺表面活性物质的分泌和合成 伴发呼吸暂停 特别关注对象；危重新生儿，刚出暖箱的早产儿 产房保暖，洗澡后，产房刚回到母婴同室,5、新生儿反应低下,定义：是新生儿严重疾病的一种表现，患儿可有意识障碍，哭声弱、吸吮无力、拒奶、肌张力减低，肢体活动减少等一系列表现。 反应低下临床症状缺乏特异性，病因复杂多样,观察皮肤黄疸出现的时间，进展的速度，黄疸的深度。,皮肤青紫： 生理性青紫：新生儿一般情况好，反应好。 病理性青紫：分为中心性和周围性青紫 皮肤颜色苍白：患儿有贫血，急性出血，合并花斑，毛细血管充盈时间延长提示休克，表示病情严重。,6、 皮肤的观察,观察皮肤的颜色注意有无皮肤黄疸，苍白，紫绀.,注意出血征象：产前产时出血？脐带出血？颅内出血？呕血？便血？,特别注意早期休克的表现,血压下降不是早期的改变。,肢体温度改变，四肢末梢凉（尤其是膝以上、肘以上）。,面色发灰、皮肤发花。,呼吸/心率改变，精神萎靡。,循环障碍（前臂内侧毛细血管充盈时间延长）,如何区别生理性黄疸和病理性黄疸,晚 轻 慢 短,早 重 快 长,生理性黄疸,病理性黄疸,7、异常姿势,肢体平置在场面，上肢肩关节、肘关节、腕关节及下肢的髋关节、膝关节、踝关节均能同时接触床面，似青蛙状姿势；,角弓反张， 头后仰，下肢伸直； 头持续转向一侧； 四肢极度屈曲，两手紧握在最前方； 肢体极度不对称，一侧上肢和（或）下肢内旋或外旋； 观察小儿肢体姿势时，要特别注意左右是否不对称。,B,A,要判断是否为惊厥，首先应排除新生儿生理性的颤抖及非惊厥性的呼吸暂停,新生儿惊厥与婴幼儿、年长儿表现不同，以局灶性、轻微型发作多见，而典型的强直性、阵挛性发作较少见.,8、惊厥,10.呕血和便血,新生儿休克,足月儿血压小于50mmg,早产儿小于40mmHg.,极低出生体重儿,对于极低出生体重儿喂养中如果出现以下情况，需如何判断？,1.血氧不稳定：判断是周期样呼吸或呼吸暂停，喂养时出现发绀（吸吮与吞咽可能不协调或胃食管返流）。 处理： 如果出现呼吸暂停，需要刺激恢复，如果不能恢复，需要用面罩给氧或应用氨茶碱，反复呼吸暂停，用CPAP。 如果喂养时出现发绀，需要查看奶嘴是否过大，必要时暂停喂奶，改鼻饲。 如果胃食管返流，就要注意体位，头高30度，喂完后需要拍后背。,极低出生体重儿,对于极低出生体重儿喂养中如果出现以下情况，需如何判断？,2.患儿如果出现拒乳，体温不稳定，肤色转暗，黄疸加重，体重不增，反应差，血糖不稳定，这是需要注意是否出现院内感染。 3.如果患儿腹胀，拒乳，观察腹部体征，一般新生儿无典型的腹膜炎的体征如压痛，反跳痛，腹肌紧张。如果患儿腹胀明显，腹壁透亮，发红，肠鸣音少时，提示腹膜炎体征，有可能出现NEC或穿孔。,准确,有效,有序,快捷,危重新生儿即刻处理,新生儿出现任何一项或一项以上危险症状或体征，都表明病情危重，应给予及时处理 如果条件限制，无法作进一步处理，应立即转往上级有条件的医院治疗.,建立区域性的三级医疗救护网，并建立转运系统，能保证地区内所有危重新生儿得到最优良和及时的治疗。 高危孕产妇转送到有NICU或靠近NICU的围产中心是一种安全、节约和便利的新生儿转运方法， 但有一部分高危因素在妊娠期难以预测或是在分娩时才出现，因而新生儿转运仍然必要。 NICU和转运系统的建立明显地降低了新生儿的病死率。,转运的重要性,单程转运：由基层单位转运患儿至NICU，称单程转运。 双程转运：由三级医院NICU到基层医院去接患儿，称双程转运。 宫内转运：又称胎儿转运，即识别高危妊娠，适时的将孕妇连同胎儿转 至围产中心。 医院内转运：从分娩室、手术室转到NICU，或由NICU到其他科室进行相 关检查。,新生儿转运概念,双程转运能有计划、有组织地将基层医院与NICU建立关系，在NICU指导及参与下，将基层医院的高危新生儿经就地抢救，病情稳定后转入NICU，能有效降低病死率及致残率。,是一种最安全和便利的转运方式，能够使母亲和孩子均得到及时有效的救治，是降低孕产妇和新生儿死亡率最理想的转运方式。,院内转运与医院间转运一样，需准备所有转运所需设备、仪器及抢救药品，危重新生儿出生后或进行科室间检查时先进行初步稳定，如血糖、血压等，放入装备齐全且预热好的暖箱，由新生儿科医生和护士亲自护送，最大限度地保证高危儿的安全。,新生儿转运的指征,早产儿：BW2000g或胎龄34周； 呼吸窘迫：不论何种呼吸道疾患，有下列情况之一者：FiO20.4仍缺氧者；需机械呼吸者；呼吸道有梗阻症状者；反复呼吸暂停者。 循环衰竭：血压低，少尿，皮肤充盈不佳者。 窒息后：神经系统异常（肌张力低、抽搐、抑制状态）；酸中毒难以纠 正；低血糖、低血钙等代谢紊乱。 外科疾患：膈疝，气管食管瘘，胃肠道畸形等。 产伤； 先天性心脏病； 其他：母亲糖尿病；新生儿溶血病；宫内发育迟缓；出血性疾病； 严重感染等。还有其他需要监护治疗的高危儿。,还应包括： 胎粪吸入，经处理后仍有气促、发绀； 枢神经系统疾病，如惊厥、颅内出血、缺血缺氧性脑病、脑膜炎等；,新生儿转运的基本原则,基本原则：保暖； 经过培训的人员担任转运工作； 就地采取措施稳定患儿病情 (每一产房要有新生儿复苏的场所)； 开放式暖箱及复苏囊； 转入婴儿室后，根据情况，决定是否需进一步转运。,影响转运的因素,是否专业的转运,02,03,04,05,06,07,01,患儿,08,高效率的组织领导,足够的人员配备和医疗设备,转运的时间， 尤其早产儿及危重病人,有效的通讯联络,转运前及转运中的急救 （转运前及转运中尽量稳定其生命体征， 极大提高转运成功率）,和基层医院医护人员的密切配合,家属的合作,有高度抢救意识 良好应变能力 强烈责任感 极端负责的精神 耐心细致观察病情 把握最佳抢救时机,25,可编辑,一般医生和护士各一名，明确所担负的责任，具有独立工作的能力。,人员配备,气管插管，皮囊加压通气，CPAP及机械通气技术； 建立周围静脉通路； 胸腔穿刺排气和引流； 输液及纠正代谢异常，如防止低血糖，酸中毒； 特殊治疗：窒息复苏、败血症、休克、惊厥等。 外科有关问题的处理。 熟悉急诊用药的剂量和方法。 掌握转运所需监护、治疗仪器设备的应用和数据评估。 护士亦需具有NICU工作经验，能配合医生作好护理及有关的技术操作。 转运人员应实行24小时值班制,需掌握的技术,肾上腺素、异丙肾上腺素； 多巴胺、多巴酚丁胺、纳洛酮； 西地兰、利多卡因、吗啡、阿托品、地塞米松、速尿； 安定、鲁米那； 葡萄糖（5%、10) 、5%碳酸氢钠、NaCl（0.9%、10）、葡萄糖酸钙；,转运药品,喉镜、气管导管（2.5、3、3.5、4mm）各2 吸痰管、输氧管道 复苏囊（带压力表）、不同型号面罩 呼吸机管道,复苏及呼吸治疗用品,注射器 （50、20、5、2、1ml）、消毒手套、 各种型号针头、胃管 、培养管（血、分泌 物）、尿袋、消毒用酒精（或快速消毒剂）、 消毒纱布、记录单、 消毒棉签、无菌胸腔 引流包、胸腔引流管、胶布。,其他用品,新生儿危重症表现,呼吸系统 频率及节律改变(R20bpm或60bpm) 呼吸困难表现 喘息样呼吸 呼吸暂停,循环系统 休克征象：发绀或苍白、肢端凉、心率 快、前胸或胫前毛细血管再 充盈时间延长(3秒) 心率100次/分或160次/分) 明显的心律不齐 严重发绀,消化系统 喂养困难或拒乳 频繁呕吐或呕吐物带有胆汁、咖啡样或胎粪样物 腹泻次数多或量大、大便带血或粘液 腹胀，腹壁皮肤变色，肠型明显、 腹壁静脉充盈或显露，肠鸣音减弱或消失 皮肤黄染呈黄绿色或伴大便白陶土样,神经系统 反应差或意识丧失 惊厥：反复眨眼、凝视，四肢痉挛性抽动 或强直，类似骑车或划船样动作， 角弓反张，牙关紧闭，口或舌的反 复运动等， 四肢无自主运动，原始反射消失， 肌张力减弱,良好的通讯联系是转运成功的重要保证，要求3级医院有直线电话、专人接听，了解患儿病情，并能立即通知有关医生。 接到转诊电话后立即通知转运医生，必要时双方直接通话，共同讨论稳定病情的具体建议，估计转运小组到达时间； 转诊医院接受建议，处理病人，及时与上级医院联系。这对稳定患儿病情及缩短转运小组到达后停留时间均十分有利。 转运小组离开转诊医院前，向本医院报告情况，到达后需要何种特殊检查或治疗，以便医院做好准备。转运小组将患儿送回本医院后，定期和转诊医院联系，告知患儿情况及转归。,通讯联络,准备阶段 患儿胎龄、出生体重、日龄、转诊原因、转诊医院地址、电话、转诊是否被接受、到达大致时间。 了解病情：喂养、吸氧，是否需要机械通气、有无气胸、酸中毒，低血糖、抽搐、抗生素的使用。 要求转诊医生准备：转诊单、病史、化验报告、X一线片、必要时胎盘情况，个别还需母亲血。 联系转运工具，准备工作应在2030分钟内完成并出发。,转运的具体方法,转运前要对下列状态作出判断,1、心血管功能： 有无心力衰竭，什么原因引起？如有心衰则限制入液量，选用利尿剂及地高辛。 皮肤灌注不好者，分析原因：失血？严重感染？心功能不全？酸碱紊乱？ 采取相应的措施，用多巴胺、碳酸氢钠或机械呼吸等措施。若有严重心律失常，予相应药物治疗。 2、肺部情况：呼吸功能如何（结合体格检查及血气分析），需否气管插管？如存在缺氧，青紫应调整FiO2，做持续气道正压（CPAP）呼吸，若已做机械通气则调整呼吸器参数，并应了解有无气胸存在，作相应处理。 3、了解体温及环境温度。 4、了解生化/代谢状态：如低血糖、酸中毒、低钠血症。 低血糖，应迅速纠正，酸中毒者纠正至pH7.2， 低钠血症应逐渐纠正。 5、有无重度细菌感染：根据病史、体检、血白细胞计数及分类 等检查分析细菌感染的可能性，若考虑有细菌感染即应抽血 培养，并开始抗生素治疗。 6、了解中枢神经系统情况：是否过度兴奋或抑制，有无颅内出 血？如有惊厥注射苯巴比妥。 7、有无外科疾患。,在转运患儿前应向家长解释病情和转院原因及预后的估计，家长在转运同意书签字后才能转运。对那些确属无法挽救的患儿则不必转运。 转运小组在返回时应带患儿的X线片或CT片及病历复印件。同族免疫性溶血，血小板减少等疾患时尚应取母血10ml备检验之需。,稳定病情阶段,转运小组到达后，根据病史、体检、化验资料，和当地医生简短讨论，对患儿作出初步诊断，并着手进行稳定病情的处理。 目的在于使患儿在整个转运中全身情况稳定，避免途中作紧急处理，保证安全转运。 如果进一步化验，需权衡时间及对转运过程中的影响。,转运的具体方法,建立静脉通路,需转运的患儿往往病情危重，要用静脉给药或输液。又由于路途颠簸，需建立牢靠的输液通道，一般采用周围静脉穿刺，留置针较好。 特殊情况下可用中心静脉置管，脐血管插管已较少应用。,维持体温,有条件时尽量使用新生儿转运暖箱尤其是早产儿，远距离转运时要监测患儿体温。若气候寒冷，可用棉布或保暖材料（如Aluminum foil）包裹患儿，或加用热水袋于包被外，但要防止烫伤。,体温过低的早产儿，死亡率显著增高,早产儿保温,早产儿(1500g)可采取以下措施 从脚趾到肩部放入一个塑料袋中 立即装入无须擦干，置于辐射加热装置上,体位,以仰卧位头偏向一侧为好，防止分泌物吸入引起窒息，搬动时轻柔 平稳，尽可能减轻震荡。,在转运外科疾患的病儿时要注意体位 1、脑脊膜膨出、骶尾部畸胎瘤取俯卧位； 2、后鼻孔闭锁、小下颌畸形等引起呼吸道梗阻亦取俯卧位； 3、食管闭锁、气管-食管瘘取半卧位； 4、膈疝取侧卧位，正常侧在上，并抬高头部。 5、胃肠道梗阻及膈疝患儿应放鼻胃管以减压，隔15分钟抽取内容物一次； 6、食管闭锁者放引流管至食管盲端，应经常抽取内容物，口咽部亦要经常吸引，以避免吸入。,喂养,为避免低血糖，可适当喂奶，但转运前喂奶量不宜太多，以免路途颠簸引起呕吐、误吸。 如有胃肠道梗阻，需置胃管排空胃内容物，或行胃肠减压。,维持内环境稳定,低血糖：快速血糖分析仪测微量血糖，低于2.2mmol/L者， 可用10%葡萄糖2ml/kg，静推，然后8mg/kg.min静滴维持。 酸中毒：代谢性酸中毒用碳酸氢钠治疗，呼吸性酸中毒需用人工通气治疗。 纠正和预防低血压，至关重要，必要时扩容后再转运。若有失血引起的休克，在转运小组出发后，当地医院应完成配血工作。,家属紧张、焦虑，做好解释工作。转运医生和护士在出发前，需与家属接触，并做好以下工作： 告知家属患儿的诊断，目前情况，