课件：细菌性感染的抗生素治疗原则.ppt

常见细菌性感染的抗菌药物治疗原则,主讲：上海抗菌素研究所,议题,各类细菌的分类 细菌耐药性 抗菌药的分类和主要特点 各种常见细菌感染病的药物选择 药物联合应用的指征和杀菌机制对治疗的影响, PK/PD和抗生素后效应 预防用药 选择抗菌药应用注意事项,感染的种类按病原体分类,细菌性、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌、病毒和寄生虫等感染。,常见致病菌分类,G+球菌 G-球菌 G+杆菌 G-杆菌 厌氧菌 衣原体、立克次体、支原体、螺旋体,G+球菌,链球菌属（包括化脓链、无乳链、肺炎链、粪链、屎链、草绿色链，等） 葡萄球菌属（包括金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌、腐生葡萄球菌，等） 微球菌属（如四联、八叠球菌）,G-球菌,奈瑟菌属脑膜炎双球菌、淋球菌等 布兰汉菌属卡他布兰汉菌,G+杆菌,芽孢杆菌炭疽芽孢杆菌、枯草杆菌 李斯忒菌属 棒状杆菌属白喉杆菌 丹毒丝菌属 乳酸杆菌属 分支杆菌属结核杆菌、麻风杆菌 诺卡菌属,G-杆菌,肠杆菌科：，艾希大肠杆菌菌属；，志贺菌属；，沙门菌属；，枸橼酸杆菌属；，克雷伯菌属；，肠杆菌属，如阴沟杆菌；沙雷菌属；，变形杆菌属；，摩根菌属； 10，耶尔森菌属，如鼠疫杆菌等。 非发酵G-杆菌科：，假单胞菌属；，不动杆菌 属，产碱杆菌属；，黄杆菌属；，无色杆菌属；，土壤杆菌属；摩拉菌属等。,弧菌科：如弧菌属中的霍乱弧菌 其它G-杆菌，如：嗜血杆菌属的流感杆菌、包特菌属(如百日咳杆菌等) ；软下疳杆菌；巴氏杆菌属；布氏杆菌属；弗郎西丝菌属(如土拉伦斯菌) ；军团菌属；放线杆菌属；螺杆菌属；弯曲菌属等,耐药菌的产生,天然耐药（固有耐药）：由染色体基因决定； 获得性耐药基因突变及传代、转移、扩散、变异形成高度耐药菌株 质粒介导：如产ESBLs G-杆菌（E.Coli、Kreb杆菌、奇异变形杆菌等） 染色体介导：如产Amp C酶的G-杆菌（阴沟杆菌、枸橼酸杆菌、粘质沙雷杆菌）,细菌耐药的机制,产灭活酶；如钝化酶、B-内酰胺酶 靶位点改变；如PBP变异 膜通透性降低，生物被膜形成（biofilm） 主动泵出（active efflux process）,单类耐药 （SDR）,ESBLs G-杆菌：用三代头孢+酶抑制剂 碳青霉烯类、头霉素类有效 产AmpC G-杆菌 ：用四代头孢、碳青霉烯类有效 MRSA：对万古、TMPco、利奈唑胺敏感 MRSE（MRCNS）：对万古、利福霉素、利奈唑胺敏感,PRSP（耐青霉素肺炎链球菌） VRE：肠球菌分四组，其中粪链：屎链约9：1。易产钝化酶，进一步产B-内酰胺酶，目前已发现耐万古菌株。 VRSA,多重耐药 （MDR）,指对以下3种抗生素耐药的菌株： 头孢菌素类 B内酰胺类酶抑制剂 碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南、帕尼培南，等） 氟喹酮类 氨基甙类,广泛耐药 （PDR）,对上述药物均耐药，约占 0.35；多数是G-菌。 如： 铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌、鲍曼不动杆菌。但对多粘菌素有效。,超级耐药（superbug）,指对产NDM（新德里金属酶）的G-肠杆菌 和 G+菌 耐药。几乎对常用抗菌药物菌耐药。,厌氧菌,G+厌氧球菌，如消化链球菌 G+厌氧杆菌，如破伤风杆菌 G-厌氧球菌，如费氏球菌 G-厌氧杆菌，如脆弱拟杆菌等,衣原体（如沙眼、鹦鹉热） 支原体（如肺炎支原体） 立克次体（如斑疹伤寒、恙虫病、Q热） 螺旋体密螺(如梅毒、雅司)、疏螺(如回归热、莱姆病）、钩螺旋体等,真菌类深部感染真菌有单细胞真菌类（酵母菌）和多细胞真菌类（霉菌）；如： 1，念珠菌病； 2，隐球菌病； 3，球孢子菌病； 4，芽生菌病、组织胞浆菌病； 5，曲菌病、毛霉菌病。 浅部真菌有体藓、甲藓等,常用抗菌素的种类,B内酰胺类： 1，青霉素类青霉素、耐青霉素酶青霉素类、广谱青霉素类； 2，头孢菌素类第1代，如头孢唑啉、头孢拉定、头孢氨苄、头孢羟氨苄；2代，如头孢呋辛、头孢替安、头孢克罗；3代，如头孢噻圬、头孢曲松、头孢他定、头孢哌酮等；4代，如头孢吡圬 等；,各代头孢菌素抗菌谱比较,3，碳青霉烯类，如泰能、美罗培能、帕尼培南； 4，B内酰胺酶抑制剂；如舒巴坦；克拉维酸 5，头霉素（如头孢西丁、头孢美唑、头孢替坦）、氧头孢烯类；如拉氧头孢 6，单环类等，如氨曲南,氨基糖甙类：如链霉素、卡那霉素、庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、异帕米星、西梭霉素、巴龙霉素、大观霉素等 大环内酯类抗生素：如红霉素、螺旋霉素、交沙霉素、克拉霉素、阿奇霉素、罗红霉素等,林可霉素、克林霉素 利福霉素类 糖肽类： 万古霉素和去甲万古霉素 壁霉素（如：替考拉宁） 达托霉素 恶唑烷酮类：利奈唑胺 多粘菌素和粘菌素,磷霉素 甲硝唑和替硝唑 喹诺酮类：常用有氟哌酸、氟嗪酸、环丙沙星、左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星等 四环素类：如多西环素、米诺环素以及新一代甘氨酰环类的替加环素（泰阁）等 磺胺类、呋喃类,抗真菌药类：如 多烯类：两性霉素B 及其脂质体 氟胞嘧啶 吡咯类： 咪唑类酮康唑、咪康唑、克霉唑 三唑类氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑 棘白菌素类卡泊芬净、米卡芬浄、阿尼芬浄等,影响细胞膜的抗真菌药：多烯类、三唑类； 影响细胞壁的药：棘白菌素类，能抑制1，2-B-D-葡聚糖合成酶； 影响细胞蛋白合成和核酸合成：氟胞嘧啶,各类细菌性感染的治疗原则,急性细菌性咽炎、扁桃体炎、中耳炎：首选青霉素类可肌肉注射、或口服阿莫西林，重症可静脉滴注；如过敏，改用红霉素等大环内酯类；如无效也可用第、代头孢类或阿莫卡拉等。疗程天。鼻窦炎需用天加局部治疗。,急性气管支气管炎：以病毒感染为多，多为自限性；少数由支原体、衣原体或百日咳菌引起，可用大环内酯类、多西环素等。 慢支急发应选能覆盖肺炎链球菌、流感杆菌、卡他莫拉菌和支原体等病原体的药物。如阿莫卡拉、SMZco、大环内酯类、多西环素、代头孢、氟喹酮类。,社区获得性肺炎：经验治疗：，年轻、无基础疾病者，首选青霉素、阿莫西林或（及）大环内酯类，次选第代头孢，可加大环内酯类；，老年、有基础疾病者，首选头孢，可加大环内酯类；次选氨苄舒巴坦可加大环，氟喹酮类可加大环。重症需住院治疗。,社区获得肺炎（CAP）住院标准：CURB65 C 表示意识模糊 U 尿素氮 7mmol/L R 呼吸 30/分 B 血压90，100mmHg 年龄65岁 如2分，应住院治疗；4分应住ICU,院内获得性肺炎（HAP）的抗生素治疗,金葡菌：首选苯唑西林、氯唑西林，次选1、2代头孢，林可或克林霉素； 耐酶金葡菌：首选万古或去甲基万古，次选磷霉素、利福平或SMZco 肠杆菌科细菌：首选2、3代头孢或加用氨基糖甙抗生素，次选氟喹酮类、复方B内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯类、4代头孢；,铜绿假单胞菌：哌拉西林、头孢他定、环丙沙星，碳青霉烯类，联合氨基糖甙类； 不动杆菌属：氨苄/舒巴坦、头孢哌酮/舒巴坦，碳青霉烯、氟喹酮类 厌氧菌：克林、阿莫/克拉维酸、氨苄/舒巴坦、甲硝唑,呼吸道喹诺酮药物,左氧氟沙星 加替沙星 莫西沙星 对常见呼吸道感染病原体均有效：如G+球菌（肺炎链球菌、葡萄球菌等）、流感嗜血杆菌、卡他不拉汉菌；以及许多耐药G+和 G-菌也有效；而且肺组织浓度髙。,尿路感染：疗程：急性膀胱炎天；急性肾盂肾炎周；复发性者常需周。选用抗G-杆菌药物，如呋喃妥因、头孢类、广谱青霉素酶抑制剂、氟喹酮类等。 前列腺炎选用在前列腺中浓度高的药物，如氟喹酮类、SMZco、大环内酯类或多西环素等。急性期氨基糖甙类、头孢类也能渗入前列腺组织，可选用。急性期用周；慢性期用月，一般用周。,2019/8/20,37,可编辑,急性感染性腹泻：1，菌痢首选氟喹酮类，次选SMZco、阿莫西林、呋喃唑酮、1、2代头孢；2，霍乱首选氟喹酮类，次选SMZco、多西环素、氨苄西林；3，空肠弯曲菌性肠炎用氟喹酮类、次选红霉素；4，抗生素相关性肠炎：甲硝唑。如无效用万古霉素或去甲万古霉素；5，阿米巴肠炎用甲硝唑、巴龙霉素,腹腔感染常为肠杆菌科细菌、肠球菌和拟杆菌等厌氧菌的混合感染，多主张联合用药。 骨、关节感染急性骨髓炎常为金葡菌；慢性骨髓炎依窦道流出液培养和药敏决定。疗程：急性关节炎24周、急性骨髓炎46周，慢性更长。林可霉素、氯林可霉素、头霉素、磷霉素、环丙沙星、头孢替安在骨组织浓度较高。,败血症：1，及早血培养；2，经验治疗；3，单用或联疗；4，疗程：热退达正常，继用710天；有迁徒病灶，用到病灶消失。 感染性心内膜炎的治疗。首选杀菌剂（如大剂量青霉素），疗程46周。人工瓣性IE、真菌性：有效抗生素应用68周。 中枢感染：,CSF中抗菌药物浓度,皮肤和软组织感染： 1，毛囊炎、疖、痈金葡菌 2，淋巴管炎、急性蜂窝织炎化脓性链球菌 3，褥疮感染需氧和厌氧菌混合感染,口腔感染：为正常菌群和致病菌混合感染（如厌氧菌、草绿色链球菌和白色念珠菌等）。首选青霉素类、甲硝唑，其次为大环类、克林；念珠菌用制霉菌素局部使用，口服氟康唑。,眼部感染：主张局部用药。结膜炎常见病原体为淋球菌、链球菌、流感杆菌、结膜炎杆菌、脑膜炎球菌等；角膜炎常为表葡菌、金葡菌、链球菌、绿脓杆菌；分别选用敏感抗生素。眼内感染需全身+局部给药。,盆腔炎：多为混合感染。宜选： 头孢噻肟+多西环素，或 庆大霉素+克林霉素，或 氟喹酮+甲硝唑，或 广谱青霉素/酶抑制剂+多西环素,性病,梅毒：青霉素首选；红霉素、多西环素 淋病：头孢曲松或大观霉素；氟喹酮类、多西环素 软下疳：阿奇霉素、头孢曲松、红霉素、氟喹酮类、大观霉素 非淋菌尿道炎：多西环素、大环内酯类、氟喹酮类 性病性淋巴肉芽肿：大环内酯类、多西环素,深部真菌病：依病原体可选用酮康唑、氟康唑、依曲康唑、两性霉素B脂质体、氟胞嘧啶;卡泊芬净(caspofungin acetate 50mg/amp) 伤寒：首选氟喹酮类，次选头孢曲松、头孢噻肟、SMZco 炭疽：首选环丙沙星，可选多西环素+克林霉素，用2月。,抗生素使用的基本原则,诊断为细菌性感染，是绝对适应症； 尽早查明病原、药物敏感试验，帮助选药； 按药物在体内药代学和药效学特点选用； 综合病情、菌种、药物特点制定方案。包括：选药、剂量、途径、次数、疗程；是否要联合用药。,院内感染经验治疗“5R”原则,Right patient 合适的病人 Right time 合适的时间 Right antibiotic 合适的抗生素 Right dose、pathway 合适的剂量和给药 途径 Right duration 合适的疗程,联合应用法则,指征：1，单一药难控制的感染；2，单一药难控制的混合感染：3，病因未明的严重感染；4，感染部位，药不宜渗入；5，联合应用为了增强疗效、减低毒性、延缓耐药性产生；6，长期应用者，为了防止真菌感染，可短期应用抗真菌抗生素。,抗生素的作用分类,联合应用的结果,+=协同 +=可能拮抗 +=无关 +=协同或累加 +=累加或协同 +=累加,抗菌素的杀菌作用,浓度依赖性杀菌作用如氨基甙类，奎诺酮类、利奈唑胺 时间依赖性杀菌作用如B内酰胺类、头孢类 介于两者间的抗生素如大环内酯类、林可霉素、万古霉素。抗菌活性不仅与时间有关，有较长 的PAE，也与药物浓度有关。 取决于PK /PD来指导,PK：药代动力学是研究药物在在人体的吸收、分布、代谢和 清除的过程与药物作用的关系 主要参数：AUC、Cmax、MIC的时间比例T mic，t1/2。,PD：药效动力学是研究药物在体内发挥作用，涉及药物浓度、药理作用、毒副作用等情况 主要参数：MIC、杀菌作用的时间。 也包括抗生素的后效应（PAE）,浓度依赖杀菌作用： 药物浓度越高，杀菌作用越强 AUIC（AUC24/MIC） 25100； Cmax/MIC； 时间依赖杀菌作用： T mic45倍，占据药物间隔时间40以上，杀菌作用越强,抗生素的后效应,指细菌接触抗生素后，即使药物血浓度下降在mic以下，依然保持一段时间的抗菌效应。不同药物的PAE是不同的。 产生机制可能： 靶位结合学说； 抗生素后促白细胞效应（PALE）,抗菌治疗的建议疗程,菌血症14天； 细菌性脑膜炎1014天； 皮肤：蜂窝织炎消退后3天； 咽炎710天； 急性副鼻窦炎1014天； 渗出性中耳炎710天； AIE28天、SIE2842天；,肺炎球菌肺炎热退后3天； 葡菌性肺炎21天； 杆菌性肺炎21天； 军团菌肺炎21天； 肺脓肿3060天； 支原体肺炎1014天；,膀胱炎35天、 急性肾盂肾炎1214天、 非淋病性尿道炎7天； 腹膜炎14天； 骨髓炎2856天； 败血性关节炎1421天 盆腔炎14天； 宫颈炎21天,慢性前列腺炎14天； 性病淋巴肉芽肿21天； 伤寒14天； 假单胞菌肠炎10天。,预防应用的原则,充分权衡感染发生的可能性、预防效果、不良反应、耐药性增长及价格因素后决定。大量证据证明能降低感染发生率的属于适应症； 主要针对1、2种细菌选择适合抗菌药物 外科预防用药不能代替严格消毒技术和无菌操作 外科手术感染预防用药应在术前1h注射给药；手术时间超6小时应重复一次。预防用药时间：清洁手术24h,污染手术一般3天,预防性应用,内科：1，预防一或两种细菌感染是可能的；2，在一定时间内预防应用是有效的，长期应用无效；3，原发病可治愈或缓解者，预防用药可能有效（如免疫缺陷）；而感冒、昏迷、休克、中毒、心衰、肿瘤、用激素时，不是预防用药的适应症。,外科：1，原则上清洁手术不应使用；2，清洁-污染手术可用；3，污染手术必需用。但需注意药物选择和疗程。 总之，应严格按照我国颁布的抗生素使用管理原则合理应用！,抗生素应用还需十分注意：,肝、肾功能用药前状况和用药后的变化 药物的不良反应和药物的相互作用 特定人群的应用： 老人用药剂量、低毒杀菌剂、监测血药浓度和个体化治疗； 哺乳期、孕妇（A B C D X）、新生儿以及免疫缺陷患者等的使用不同于一般常人。,对肾影响的药或经过肾排泄的药应用时应注意：,Cockcroff-Gault公式： Ccr(mL/min)=(146-yr) K