课件：山药山茱萸.ppt

前列腺炎,2013.11 长沙,湖南中医药大学 赵建业,（一）急性细菌性前列腺炎,主要由化脓性细菌引起，有明显尿道感染及全身症状和体征，属突发性、发热性、自限性疾病。 中医：热淋,【病因】,（1）尿路上行感染 （2）血行感染 （3）局部炎症播散,【病理】,（1）充血期：炎症主要侵及后尿道，前列腺管及其周围组织，表现为轻度充血、水肿，腺泡及其周围间质有炎性细胞浸润； （2）小泡期：充血、水肿加重，前列腺小管膨胀甚至形成许多小的脓肿，有大量的淋巴和多核细胞浸润； （3）实质期：微小脓肿逐渐增大，侵入更多的实质其周围，腺泡坏死破裂，形成多个小脓肿，逐渐融合或增大而形成前列腺脓肿。,【临床表现】,（1）突然发病，发热恶寒，会阴部胀痛，肛门内坠胀，小腹隐痛，疼痛向腰骶部及大腿根部放射，尿路刺激征； （2）肛门指检前列腺肿大，压痛明显，形成脓肿时有波动感； （3）血象升高，尿常规检查WBC增加，B超示炎性声像。,【治疗】,（1）抗生素：首选磺胺类或喹诺酮类 （2）止痛解痉剂； （3）辨证论治； （4）熏洗坐浴法。,一、慢性前列腺炎的临床特点1,为青壮年男性最常见的泌尿生殖系疾病，在大于50岁的男性则位于第三。 我国占男科门诊病人的20%-25%。 慢性前列腺炎对患者不仅造成身体上的损害，同时对精神上的损害更是严重。事实上，其对生活质量的影响已经远远超过了许多实际上更为严重的慢性疾病，诸如严重糖尿病、慢性心衰等。 包括四个基本要素（下尿路症状、存在炎症证据、前列腺受累和缺乏急性炎症的证据）的临床综合征。 中医“精浊”、“淋证”、“白浊”等范畴。,【西医病因】,（1）病原微生物的感染； （2）功能性排尿异常； （3）理化因素的刺激； （4）自身免疫因素； （5）神经肌肉因素； （6）精神心理因素。,【中医认识】,本病多由“精热”、“热淋”等治疗不彻底，湿热余毒未清，蕴于精室；或强忍精出，败精瘀浊停留，日久化热，蕴于精室；或饮酒过度，嗜食辛辣肥甘厚味，湿热下注，蕴于精室；或情志不遂，肝气郁结，气滞血瘀，郁久化热，内扰精室。以上原因或单独致病，亦可合而致病，但最终引起肾虚、湿热、瘀滞三方面病理变化。,其中，肾虚精关不固为发病之本，下焦湿热蕴结为致病之标，气血瘀滞则是疾病进一步发展的病理反映。三者相互为患，互为影响，致使病情复杂，给辨证论治带来一定困难。,特点点睛,一、慢性前列腺炎的临床特点2,多从病原体考虑：总希望能找到细菌、衣原体、支原体等致病微生物,“精热”、“热淋”治疗不彻底，湿热余毒未清； 嗜食烟酒、辛辣肥甘厚味，湿热内生，蕴于精室； 房劳过度，肾精亏损，固涩无权； 情志不遂，肝气郁结，气滞 血瘀，郁久化热，内扰精室,西医辨病,中医辨证,前列腺腺泡肿胀，腺体间组织水肿，日久前列腺腺体结构被破坏，表现为慢性炎症的病理变化,肾虚、湿热、瘀滞三方面病理变化，三者相互为患，互为影响； 肾虚精关不固为发病之本，下焦湿热蕴结为致病之标，气血瘀滞则是疾病进一步发展的病理反映。,【临床表现】,（1）多见于青壮年男性，常呈慢性经过，反复不愈； （2）小腹、会阴、睾丸、腰骶等部位胀痛适，可有轻度尿频、尿道灼热、排尿末或大便时尿道有白色分泌物溢出； （3）肛门指检；前列腺稍大、不大或轻压痛； （4）Eps常规：LP减少，WBC10个/HP，或有PC（脓球）,前列腺炎分类,传统分类 急性细菌性前列腺炎 慢性细菌性前列腺炎（5） 慢性非细菌性前列腺炎(64) 前列腺痛(31),二、慢性前列腺炎的诊断,病证诊断相结合 ; 宏观与微观辨证相结合; 生理与心理、社会诊断相结合,生物因素,病证诊断相结合 宏观与微观辨证相结合,心理因素 工作、生活带来的身心压力,社会因素 性观念、性思想的改变 饮食生活习惯、职业等,诊断示意,生理与心理、社会诊断相结合,诊断举例,黄某，男，29岁，某电信公司职员。 【主诉】尿频3年，阴茎勃起功能障碍1年。 【现病史】自诉3年前开始无明显诱因出现尿频，曾在长沙某医院检查诊为“慢性前列腺炎”，先后予氧氟沙星、头孢呋辛等治疗，病情反复；也曾延请数位名老中医察舌把脉，多投以补肾壮阳之品，治疗数月，病情反有愈演愈烈之势。 刻下：患者精神萎靡，尿稍频，小便黄，口干，口苦，心烦失眠，大便结，阴茎举而不坚，难以完成正常性生活，结婚3年来尚未生育，夫妻间经常吵闹不休。舌红，苔黄腻，脉弦数。 【实验室检查】EPSR:WBC+-+，lp+； 前列腺液培养：金黄色葡萄球菌（+）。,诊断举例,【生物学诊断】慢性细菌性前列腺炎 性功能障碍 男性不育 【中医诊断】 精浊（肝胆湿热证） 阳痿（肝郁气滞，肝胆湿热） 不育（肝胆湿热证） 【心理-社会学诊断】“紧张性前列腺炎”,三、慢性前列腺炎的治疗,思考：是否有特效的方法？,【治疗】,“综合、规范、持续” 治疗观！ 重视心理调节！ 治养结合！ 中西医结合治疗！,目前的综合治疗,目前的综合治疗,心理疗法 明确心理疗法对慢性前列腺炎患者预后转归的意义,忽视了心理、社会因素,中西医结合,调治结合,内外结合,医生希望开发治疗慢性前列腺炎的特效药物、方法; 患者希望有药到病除的良方； 但是，单纯寻求疗效卓著的根治性的药物或方法，也许只是男科医生和患者的一厢情愿而已。,慢性前列腺炎治疗“三结合”原则,三结合治疗,治疗举例,黄某，男，29岁，某电信公司职员。 【主诉】尿频3年，阴茎勃起功能障碍1年。 【现病史】自诉3年前开始无明显诱因出现尿频，曾在长沙某医院检查诊为“慢性前列腺炎”，先后予氧氟沙星、头孢呋辛等治疗，病情反复；也曾延请数位名老中医察舌把脉，多投以补肾壮阳之品，治疗数月，病情反有愈演愈烈之势。 刻下：患者精神萎靡，尿稍频，小便黄，口干，口苦，心烦失眠，大便结，阴茎举而不坚，难以完成正常性生活，结婚3年来尚未生育，夫妻间经常吵闹不休。舌红，苔黄腻，脉弦数。 【实验室检查】EPSR:WBC+-+，lp+； 前列腺液培养：金黄色葡萄球菌（+）。,治疗举例,具体治疗方案 心理疗法：交流谈心，为其开导解压。 抗感染治疗：0.9%生理盐水 100ml ivgtt 头孢唑啉 0.5g Bid5d 中医辨证论治：龙胆泻肝汤加味。 其他：嘱其清淡饮食，戒烟酒； 作息规律； 适当锻炼身体，劳逸结合,四、慢性前列腺炎的中西医诊疗指南,(一)西医诊断,前列腺炎NIH分类（1998）, Acute bacterial prostatitis 急性细菌性前列腺炎 Chronic bacterial prostatitis 慢性细菌性前列腺炎 Chronic prostatitis / chronic pelvic pain syndrome 慢性前列腺炎/慢性盆腔疼痛综合征 IIIA Inflammatory 炎症性 IIIB Noninflammatory 非炎症性 Asymptomatic inflammatory prostatitis 无症状炎症性前列腺炎,各类前列腺炎特征,类型 名称 特征 急性细菌性前列腺炎(ABP) 急性下尿路感染症状和全身症状，菌尿 慢性细菌性前列腺炎(CBP) 反复发作下尿路感染，细菌定位在前列腺 慢性前列腺炎慢性骨盆痛 各种排尿症状和性功能异常， 综合征 （CPPS） 骨盆区疼痛和不适 A 炎症性CPPS EPSVB3精液中可见多量的WBC B 非炎症性CPPS EPSVB3精液中WBC正常 无症状炎症性前列腺炎(AIP) 活检EPSVB3精液呈炎性表 现，但无临床症状,病史 反复泌尿系感染、急性前列腺炎或性病病史,辅助检查：B超、尿流率、尿动力学、膀胱镜、尿道镜、CT和MRI检查等。,实验室检查 EPSR:lp减少，WBC10/HP，或有PC 培养：阳性/阴性,症状 小腹、会阴、睾丸、腰骶等部位胀痛不适，可伴有轻度尿频、尿道灼热、尿道滴白,体征 肛门指检：前列腺稍增大、不大或偏小，轻压痛,诊 断,鉴别诊断：型前列腺炎需要与良性前列腺增生、睾丸附睾和精索疾病、膀胱过度活动症、神经原性膀胱、间质性膀胱炎、腺性膀胱炎、性传播疾病、膀胱肿瘤、前列腺癌、肛门直肠疾病、腰椎疾病、中枢和外周神经病变等可能导致骨盆区域疼痛和排尿异常的疾病进行鉴别。,(二)、中医辨证 1、基本证型 （1）湿热下注 主症：小便灼热涩痛，尿频尿急。 次症：尿黄短赤、尿后滴沥，小便白浊，阴囊潮湿，心烦口干，口臭脘痞。 舌脉：舌苔黄腻，脉滑实或弦数。 （2）气滞血瘀 主症：会阴部、或外生殖器区、或下腹部、或耻骨上区、或腰骶及肛周疼痛,以上部位坠胀。 次症：尿后滴沥,尿刺痛，小便淋漓不畅。 舌脉：舌质黯或有瘀点、瘀斑，脉弦或涩。 （3）肝气郁结 主症: 会阴部、或外生殖器区、或下腹部、或耻骨上区、或腰骶及肛周坠胀不适，以上部位似痛非痛,精神抑郁。 次症:小便淋漓不畅,胸闷善太息，性情急燥焦虑，疑病恐病。 舌脉：舌淡红，脉弦。 （4）肾阳亏虚 主症：畏寒怕冷，腰膝痠软或痠痛。 次症：尿后滴沥，精神萎靡，阳痿或性欲低下。 舌脉：舌淡苔薄白，脉沉迟或无力。,2、复合证型 （1）湿热瘀滞 主症：尿频、尿急、尿痛，排尿困难，会阴、或肛门坠胀不适或疼痛，尿道口有乳白色分泌物。 次症：尿不尽、尿有余沥、尿黄、尿道有灼热感；口苦口干，阴囊潮湿。 舌脉：舌红，苔黄腻，脉弦数或弦滑。 （2）肝肾阴虚 主症：腰膝痠软或痠痛，五心烦热，失眠多梦。 次症：小便白浊如米泔样，小便短赤，遗精，早泄，性欲亢进或阳强。 舌脉：舌红少苔，脉沉细或弦细。 3、其他证型：寒凝肝脉、肝郁化火、肝郁脾虚、脾肾阳虚、中气亏虚等。可根据中医辨证要素积分法进行辨证。 中医证型的诊断标准：具备主症1项及次症2项和舌脉者，即辨证成立。临床科研时可以进行量化诊断：根据主症一项计2分；次症、舌脉一项计1分的原则，累计得分5分辨证成立。,治疗,（一）治疗原则：慢性前列腺炎中医、中西医结合综合治疗主要以改善症状为目的。在辨病辨证个体化治疗的同时，关注患者的生活质量，纠正患者的不良生活方式。推荐疗程为1个月，可治疗23个疗程。 （二）一般治疗：健康教育、心理和行为辅导均有积极作用。患者应戒酒，忌辛辣刺激食物；避免憋尿、久坐，注意保暖，加强体育锻炼。应避免不洁性行为和频繁性兴奋，鼓励适度的性生活。热水坐浴有助于缓解疼痛症状，但未生育者要注意长期热水坐浴对睾丸生精功能的不良作用。规律的前列腺按摩治疗也可明显缓解患者的不适症状。生物反馈治疗对盆底会阴肌肉紧张、痉挛所引起的盆底、会阴部不适和疼痛也有良好的缓解作用。 （三）西药治疗：最常用的三种药物是抗生素、-受体阻滞剂和非甾体抗炎镇痛药，其他药物对缓解症状也有不同程度的疗效。,西医治疗,1抗生素 依据细菌培养及药物敏感试验结果选用合理的抗生素。 2以改善症状为目的的药物应用 受体阻滞剂 解热镇痛抗炎 M受体阻滞剂 抗抑郁药及抗焦虑药,（四）中药治疗及中西医结合治疗思路,1、辨证论治 （1）湿热下注 治则：清热利湿。 推荐方药：八正散（太平惠民和剂局方方）：车前子、瞿麦、 蓄、滑石、栀子、炙甘草、木通、煨大黄。 推荐备选方药：龙胆泻肝汤（医方集解方）：龙胆草、黄芩、栀子、泽泻、木通、车前子、当归、生地黄、柴胡、甘草。 推荐中成药：宁泌泰胶囊，口服，一次1.141.52克，一日3次。 中西医结合思路：型可单用中药治疗，必要时可加用西药治疗。在辨证论治的前提下，可根据具体情况选用西药，以提高疗效，如当VB3细菌培养阳性时，推荐口服氟喹诺酮类抗生素治疗至少46周；A型口服氟喹诺酮类抗生素24周，患者的临床症状确有减轻时，才推荐继续抗生素治疗，总疗程为46周；B型不推荐使用抗生素治疗。此型西药治疗还可根据需要选用-受体阻滞剂。,（2）气滞血瘀 治则：行气活血。 推荐方药：复元活血汤（医学发明方）：柴胡、瓜蒌根、当归、红花、甘草、炮山甲、酒大黄、桃仁。 推荐备选方药：少腹逐瘀汤（医林改错方）：小茴香、干姜、延胡索、没药、当归、川芎、肉桂、赤芍、蒲黄、五灵脂。 推荐中成药：大黄?虫丸，每服36克，每日13次，温开水送服。 中西医结合思路：气滞血瘀证的辨证主症为疼痛，型单用中药治疗，必要时可加用西药治疗。可选用a-受体阻滞剂与非甾体抗炎镇痛药。必要时抗生素的选用可参照西医治疗部分。,（3）肝气郁结 治则：疏肝解郁。 推荐方药：柴胡疏肝散（景岳全书方）：柴胡、白芍、当归、陈皮、川芎、香附、枳壳、甘草。 推荐备选方药：逍遥散（太平惠民和剂局方方）合金铃子散（太平圣惠方方）：柴胡、当归、茯苓、白芍、白术、甘草、川楝子、玄胡索。 推荐中成药：逍遥丸，每服69克，日服2次。 中西医结合思路：本证型可以单用中药治疗，在精神症状较严重时，如焦虑、抑郁等，可根据临床需要选用抗抑郁药及抗焦虑药。适当选用-受体阻滞剂及非甾体类镇痛药有助于提高疗效。,（4）肾阳亏虚 治则：补肾壮阳。 推荐方药：济生肾气丸（济生方方）：熟地黄、炒山药、山茱萸、泽泻、茯苓、牡丹皮、肉桂、炮附子、川牛膝、车前子。 推荐备选方药：肾气丸（金匮要略方）：干地黄、山药、山茱萸、泽泻、茯苓、牡丹皮、桂枝、炮附子。 推荐中成药：右归丸（金匮要略方），每服69克，淡盐汤送下。 中西医结合治疗思路：以中医辨证论治扶正祛邪治疗为主,可配合复合蛋白锌，每次1.2g，饭前15分钟嚼碎带水吞服，1日3次。,（5）湿热瘀滞 治则：清热利湿，化瘀止痛。 推荐方药：龙胆泻肝汤（医方集解方）合桃红四物汤（医宗金鉴方）:龙胆草、黄芩、栀子、泽泻、木通、车前子、当归、生地黄、柴胡、甘草、桃仁、红花、川芎。 推荐备选方药：四妙丸（成方便读方）合失笑散（太平惠民合剂局方方）加减：黄柏、苍术、牛膝、薏苡仁、五灵脂、蒲黄。 推荐中成药：前列解毒胶囊，口服，一次1.6克，一日2次。 中西医结合治疗思路：II型可中西并用，型单用中药治疗，必要时可加用西药治疗。在辨证论治的前提下，如有明确感染者可选用氟喹诺酮类抗生素口服。还可根据临床需要选用-受体阻滞剂以及非甾体抗炎镇痛药。具体运用参照西医治疗部分。,（6）肝肾阴虚 治则：滋阴清热。 推荐方药：知柏地黄丸（医宗金鉴方）：知母、黄柏、熟地黄、山萸肉、山药、泽泻、牡丹皮、茯苓。 推荐备选方药：左归丸（景岳全书方）：知母、黄柏、熟地黄、山药、山茱萸、枸杞子、菟丝子、鹿角胶、龟板胶、川牛膝。 推荐中成药：大补阴丸（丹溪心法方）,每服69克，空心盐白汤送下。 中西医结合治疗思路：以中医辨证论治扶正祛邪为主,可配合复合蛋白锌，每次1.2g，饭前15分钟嚼碎带水吞服，1日3次。,2、外治法 (1)中药保留灌肠：在各型辨证的基础上，改变用药途径，可进一步提高疗效，其理论依据是前列腺与直肠之间存在特殊的静脉通道。建议中药煎液50100ml，温度3738于睡前排便后保留灌肠。 (2)栓剂塞肛：如前列安栓每天1粒，睡前排便后塞肛。 (3)中药离子导入、中药坐浴、中药熏洗、中药贴敷也可取得疗效。 3、针灸治疗：针灸对慢性前列腺炎疼痛症状有较好的疗效。推荐选穴：中极、关元、气海、次髎、中髎、下髎，或取次髎、上髎、中髎、下髎、会阴、会阳等穴交替治疗，进针深度及运针以病人得气舒适为度，留针30min，手法采用平补平泻，每周23次。,（五）物理治疗 1、热疗：主要利用多种物理方法所产生的热力作用，促进前列腺组织血液循环，有利于消除组织水肿、缓解盆底肌肉痉挛，有一定的缓解症状作用。经尿道、会阴途径应用微波、射频、激光等物理手段缺乏循证医学证据的支持。对于未婚及未生育者不推荐。 2、前列腺按摩：前列腺按摩可促进前列腺血液循环、腺体排空，促进引流，进而缓解慢性前列腺炎患者的症状，故推荐为、型前列腺炎的辅助疗法，联合其他治疗可有效缩短病程。推荐疗程为46周，每周12次，I型前列腺炎患者禁用。,(六)、健康教育 研究表明，与慢性前列腺炎的发病、复发、加重有密切关系的因素很多，具体如下： （一）心理因素：对于心理因素是否可以导致慢性前列腺炎的发病至今仍有争议，但是多数学者认为心理因素可以影响慢性前列腺炎的转归。而其与急性前列腺炎关系不大。 （二）尿路感染：病原体感染是引起急性细菌性前列腺炎（型）及慢性细菌性前列腺炎（型）的主要原因，而尿路逆行感染是前列腺感染病原体的主要途径，研究发现性病后前列腺炎的发病率明显增高，说明尿路感染与前列腺炎发病关系密切。 （三）生活方式：流行病学病例对照研究发现固定坐位体位、酗酒、长时间憋尿是慢性前列腺炎发病的危险因素。 （四）中医保健：在辨证的前提下，前列腺炎患者的饮食多以清凉、清补之品为主。煎炒油炸、辛辣燥热之物宜禁忌或少食 。气功锻练可改善症状，在医生的指导下，通过不同的功法，调息、调心、调身，最终达到强身健体、治病防病的目的。 以上研究表明，临床上在治疗慢性前列腺炎时，应仔细评价和注意患者的精神症状，对患者进行有针对性的心理治疗，可有效减轻患者的心理压力，消除因身心障碍而引起的恶性循环.,【名家验方】,（1）前炎清方（谭新华教授） 【组成】黄芪20g，女贞15g，旱莲草15g，萆薢15g，车前草10g，虎杖15g，黄柏15g，红藤10g，乌药10g，菟丝子10g，枸杞10g，益母草10g，露蜂房10g，甘草6g。 【功效】扶正益气，滋养肝肾，利湿导浊，通瘀止痛。 【主治】肾虚湿热瘀滞型精浊。,【方解】前炎清方取女贞子、旱莲草(二至丸)功善滋阴补肾；仿萆薢分清之意，选萆薢以分清浊；上3药滋阴、泄浊以为君药。久病之体，单用二至丸仍嫌其力薄，故又选菟丝子、枸杞子善补肾固精以辅之；虎杖、黄柏之苦寒，金钱草之利湿热，协萆薢以清下焦之湿热而坚阴；丹参、红藤补血、活血以去瘀滞；此3组药是为辅君之臣药。病久气弱，是以再选黄芪、甘草益气调中作为佐药；膀胱乃州都之官，气化则能出焉，故用石菖蒲行气通溺窍以为使药。全方治本而兼顾其标，治标而不忘固本，共奏补肾、固精、泄浊、化瘀之功，用以治疗肾虚湿热挟瘀型的慢性前列腺炎。,【加减】湿热久蕴证，去菟丝子、枸杞子加苍术、滑石、龙胆草等；阴虚火旺证，加益母草、知母、生地等；会阴隐痛，腰骶酸软可加用龟板、牛膝等滋肾补阴之品；气血瘀滞证，加延胡索、泽兰、赤芍、桃红、红花、川楝子、青皮等入方；心脾两虚型，加酸枣仁、浮小麦。,【点评】本方为谭新华教授治疗慢性前列腺炎基本方，针对慢性前列腺炎虚实夹杂、证型兼夹之病机特点，集扶正固本，利湿泄浊、理气止痛、活血化瘀、软坚散结等诸法而设，临床应用多年，疗效满意。,（2）三草安前汤（谭新华） 【组成】金钱草20g 益母草20g 鱼腥草20g 丹参10g 穿山甲（先煎）5g 红藤