课件：慢性咳嗽的中西医诊治与体会.ppt

中医治疗慢性咳嗽的 临床思路,湛江市第二中医医院 刘 晖 主任医师,一、定 义,概 述,咳嗽是最常见的呼吸道症状之一； 咳嗽原因众多（不仅仅限于呼吸系统）； 诊治难度较大； 误诊、误治严重（5年以上，“支气管炎”重复检查，抗生素滥用）； 需要加强多学科的协作,咳嗽的西医分类（按照病程）,急性咳嗽,亚急性咳嗽,慢性咳嗽,国内外通常按照咳嗽的持续时间将咳嗽分为3类：,慢性咳嗽概念,通常根据胸部X线检查有无异常分为二类： 1. 初查X线胸片有明确病变者如肺炎、肺结核、肺癌等； 2. 胸部X线无明显异常，即通常所说的不明原因慢性咳嗽（简称慢性咳嗽）： 以咳嗽为主要或唯一症状 咳嗽时间8周 胸部X线检查无明显异常,慢性咳嗽的病因,慢性咳嗽的常见病因包括： 1.咳嗽变异性哮喘（CVA）； 2.上气道咳嗽综合征又称鼻后滴流综合征(UACS/PNDS)； 3.胃食道反流性咳嗽(GERC)； 4.嗜酸性细胞性支气管炎(EB)； （以上四种原因占呼吸内科门诊慢性咳嗽比例的7095%） 5.变异性咳嗽(AC)； 6.感冒后咳嗽。,其它病因,气管-支气管结核 慢性支气管炎 支气管扩张症 ACEI诱发的咳嗽 心因性咳嗽 肺间质病变 心源性咳嗽 多数慢性咳嗽与感染无关，无需使用抗菌药物治疗。 慎用全身性糖皮质激素,中医咳嗽概述,1、定义： 咳嗽是由六淫之邪侵袭肺系，或脏腑功能失调，内伤及肺，肺失宣降，肺气上逆所致，临床以咳嗽，咳吐痰液为主症的疾病。,2、历史沿革 （1）病名最早见于内经，并有专篇论述 病位在肺:素问宣明五气篇 “五气所病，肺为咳”。 成因:素问.咳论 “皮毛先受邪气，邪气以从其合也”，“五脏六腑，皆令人咳，非独肺也。”五脏六腑之咳“皆聚于胃，关于肺”。 分类:素问.咳论根据咳的不同表现分为五脏咳和六腑咳，即为： 肺、肝、心、脾、肾、胃、大肠、小肠、胆、膀胱、三焦咳。,（2）隋巢元方诸病源候论将咳嗽分为 十种。除五脏咳外，尚有风咳、寒咳、胆咳、厥阴咳等。 （3）明张介宾景岳全书首先将咳嗽分为外感、内伤两大类。 （4）清叶桂系统阐明了咳嗽的治疗原则。,二、现 状,西医 中医,规范的诊断流程 病种列举明白 针对病种进行治疗 仍有相当一部分病例疗效不理想,求治者众，获效者众 优势病种之一 报道较多，差异性大,三、传统中医临床思维,1. 外感与内伤,不少学者对持续2个月以上的慢性咳嗽认为外感已不重要，强调本病应以内伤咳嗽为主。,张景岳所指的内伤咳嗽是：“其病来有渐，或因酒色，或因劳伤，必先有咳嗽而日渐以甚，其征则或为夜热、潮热，或为形容瘦减，或而颧常赤，或气短喉干”；“内伤之咳，因于阴虚宜补宜和，其治难”。 按张景岳的理论，目前临床上所见到的慢性咳嗽也应该属于外感咳嗽为主。这里必须分清的概念：外感咳嗽不仅仅是感冒咳嗽，凡由外邪引发的咳嗽均属于外感咳嗽。,当外感咳嗽迁延失治，或邪伤肺气，肺卫受损更易反复受邪，或素体阴虚少血，脾胃不和，肺系宿疾或肾气不足，宿痰内伏，因新邪引动均可咳嗽不愈而成慢性咳嗽。 当然外伤咳嗽日久不愈致肺脾胃肾精气损伤，或素体阴虚血少者，脾肺肾精气不足者，由外感咳嗽转归为内伤咳嗽，或外感内伤互为因果也可见到，应引起重视。,2. 实邪与正虚,慢性咳嗽当责之邪实，治疗宜重视祛邪。 内经咳论指出：“皮毛者，肺之合也；皮毛先受邪气，邪气以从其合也。其寒饮食入胃，从肺脉上至于肺则肺寒，肺寒则外内合邪，因而客之，则为肺咳”。 张景岳亦指出：“外感咳嗽，无论四时，必皆因于寒邪”。 临床上麻黄、细辛等温肺之品仍为慢性咳嗽之主药。尤其反复使用抗菌素或反复使用苦寒清热之品而咳嗽罔效者，加用辛温之剂而收功者时见。,目前临床报导慢性咳嗽邪实证型常以风寒咳嗽、风热咳嗽、风燥咳嗽、湿痰咳嗽、痰热咳嗽为主。 慢性咳嗽风邪占有重要地位，祛风药的选用与疗效关系密切。,荆芥：止嗽散 防风：玉屏风散 桑叶、菊花：散风热 牛蒡子：散风利咽喉 苍耳子、辛夷：散风利鼻窍,僵蚕、蝉衣：祛风 地龙为：解痉 蜈蚣、全蝎：搜风通络 蟾皮、蜂房：搜风通络解毒 土鳖虫、水蛭、甲片：化瘀通络药,“风咳”与咳嗽变异性哮喘,咳嗽变异性哮喘的特点为阵咳、突然发作、呛咳、挛急，咽痒、气道痒，痒即咳而难以抑制，受风冷及异味刺激诱发。 中医认为“风为百病之长”、“风善行而数变”。,慢性咳嗽多见邪实正虚，扶正之法以舌脉为主。,舌苔白，脉缓以玉屏风散加党参或太子参为主； 舌白腻，加化湿消导之品； 舌少苔、无苔，舌质红，以沙参、参麦、玉竹为主； 见内热或烦热者加青蒿、鳖甲、生地、知母之属； 邪热已去，阳虚依然，可重用黄芪、仙灵脾、苁蓉、巴戟天补气补肾而收功； 临床多见偏向不明确，症状不典型者，扶正之法以补脾为主。 “肺不伤不咳，脾不伤不久咳，肾不伤火不炽， 咳不甚，其大较也”沈金鳌,3. 治咳与治嗽,有声无痰谓之咳，有痰无声谓之嗽，有痰有声称为咳嗽。 干咳责之于肺，责之于肝，而痰多责之于脾，责之于肺。 咳嗽同时存在，有声有痰就应该治痰为先，痰去而声自息。 刘河间谓治嗽当先治痰，因以南星、半夏之属似得治痰之法矣。 朱丹溪：“善治痰者，不治痰而治气，气顺一身之津液亦随气而行”。以二陈汤系列方如温胆汤、导痰汤等为主。 气滞痰壅可选泻肺理气之法，如葶苈大枣泻肺汤、四磨饮、五磨饮、六磨饮子 脾虚而痰湿壅滞者香砂六君之类为益气化痰，亦是常用之法,慢性咳嗽，持续2个月以上，治痰之法与一般外感咳嗽的治痰之法有什么不同？ 慢性咳嗽痰多者为热，痰黄为热甚，或为痰火。此寒郁、气郁化热化火之征兆。 痰热者蒲公英、紫地丁、鱼腥草、半枝莲、蛇舌草酌选； 属火者紫草、青黛、炒山栀； 遇顽痰黏稠，不易咯吐，皂角、桔梗、皂角刺；清痰热的天竺黄、竹沥、海浮石、川贝均可选用 病情好转或稳定以后，健脾之法为主要调摄之法，香砂六君子、苍白术合用为常法。根据舌脉及其他症状加减。,干咳的治疗责之于肺、肝、治肺之法以养肺阴、润肺燥为主法，而治肝之法当以清肝、凉肝、泻肝、柔肝、通肝络为主要治法。,清肝：菊花、桑叶、炒山栀； 泻肝：龙胆草、青黛、车前子； 凉肝：生地、丹皮、紫草； 柔肝：白芍、女贞子、桑葚子、阿胶； 通肝络：茅根、旋覆花、甲片、蜈蚣、全蝎。,4. 宣肃与收敛,宣肺常带宣表、透邪、祛痰和输布水气，如雾露之溉者 兼寒邪常选用辛温透表之品 兼热邪常选用辛凉透邪之品 肃肺之品常具降气、止咳、下气、润肠、通调水道者,临床上的宣肃并用相求于肺大肠组成药对,麻黄、杏仁 前胡、白前 旋覆花、老鹤草,麻黄、桃仁、郁李仁、白果仁 牛蒡子、苏子,收敛之品适用于肺虚久咳无痰者，原则上在有痰时，表未清不宜使用。 白果仁、百部、乌梅、五味子、粟壳等。 九仙散 使用粟壳的指征是久咳不愈，多种药物效果不著，即使有痰，稍见咯血也可使用。 同时加用清热解毒、燥湿化痰之品，可避免痰不易排出而邪恋日久。 处方中煎服以4.56克为宜，用量大又催吐泛恶等胃肠道症状。 收涩敛肺药马兜铃因含马兜铃酸，久服引起肾损害，近年已少有人使用。,5. 肺胃与肝胃,内经.咳论在总结咳嗽病机时说：“聚于胃，关于肺”； “诸痿喘呕，皆属于上”，“上”指肺胃； “诸逆冲上，皆属于火”，“逆”、“冲上”包括咳嗽。 所以肺胃为咳嗽的主要病位，气逆于上是咳嗽的主要病机，寒热是咳嗽的主要病因。,伤寒论 金匮要略,麻黄汤 桂枝加厚朴杏子汤 射干麻黄汤 厚朴麻黄汤 小青龙汤,皂荚丸 厚朴麻黄汤 泽漆汤,泽漆汤是咳而上气，水饮内结，病已在里时用的处方。 主要是咳嗽，中焦水气不行证型。 取和中降逆消痞之半夏泻心汤加重行气泻水降逆作用的药物。 结合仲景旋覆代赭汤引申和中降逆止咳，此皆肺胃之治。 属中医治咳之正治。,咳嗽系肺胃气上逆所致，而肝主疏泄，既疏泄肝气，又疏泄胆汁。 肝胃不和，肝脾不协，气机不利，亦为咳嗽之病机。 张仲景小柴胡汤加减法中明确提到：“若咳者，去人参、大枣、生姜，加五味子、干姜”。说明咳嗽也可应用小柴胡汤治疗。 日本医家将金匮要略治妇人炙挛的半夏厚朴汤与小柴胡汤组合成一方，称之谓柴朴汤，治疗咽喉不利，胁胀胸闷之咳喘。 肝胃不和，肝郁化火常引起吞酸、泛恶，或口苦吐苦水，肝郁化火也是干咳久咳的一个重要病机。黛蛤散、左金丸也成为慢性咳嗽的常用方剂。,6. 瘥后调理,防止反复或减少复发 调整体质，争取更健康的状态 中医治疗的优势 瘥后调理的原则 1.扶正不忘祛邪 2.扶正脾胃为主 3.见气短气促以脾肾为主 4.兼顾全身症状,四、病下辨证的临床思维,1. 咳嗽变异性哮喘,主要病机：风邪所犯，肺失宣肃，邪阻肺络，气道痉挛。 以干咳为主者，沙参麦冬汤、清燥救肺汤加祛风通络之品。 若咳嗽遇风寒加重，容易感冒或怕冷，或痰色白、量不多者仍按风寒咳嗽论治。 寒甚小青龙汤 痰多射干麻黄汤 痰化热厚朴麻黄汤加祛风通络之品 杂病源流犀烛称之为风嗽，所出处方为金沸草散,2. 上气道综合征,鼻后滴漏综合征或感染后咳嗽病机为风邪伏于肺窍，犯于咽喉 重点在治咽治鼻，常用疏风宣肺，化痰通络为治则 常用麻杏石甘汤或止嗽散 如过敏性鼻炎加用辛夷散或苍耳子散等,犯于咽喉而形成的久咳与内经.咳论描述的心咳之状“咳则心痛，喉中介介如梗状，甚则咽肿喉痹”有相似出。 此为肺热咽燥，心火上炎 润肺利咽止咳方中加入清心解郁火之品 润肺利咽如木蝴蝶、诃子、牛蒡子、岗梅根等 清心解郁火之品，如黄连、郁金、炒山栀等,3. 胃-食管反流性咳嗽,应以治肺胃为主 旋覆代赭汤、小柴胡汤、半夏泻心汤等加减为主方。 以反酸为主：加左金丸、瓦楞子、海螵蛸等； 吞酸、上脘或胸骨柄后烧灼感：加鱼腥草、蒲公英； 反吐苦水或胆汁反流者：加延胡索、郁金、木香、枳壳；甚则加大黄降气止逆。,4. 嗜酸性细胞性支气管炎,若以干咳为主者取养阴清热法，如沙参麦冬汤、青蒿鳖甲汤。 平时以小柴胡汤合止嗽散更合适,五、临证要点及难点,一、外邪犯肺发生演变转化者应随证变法。 二、内伤咳嗽邪实正虚者须联系处理。 三、注意外感咳嗽与内伤咳嗽的关系。 四、治疗禁忌:外感忌用敛肺、收涩的镇咳药； 内伤忌用宣肺散邪法。 五、注意审证求因，切勿见咳止咳。 六、病有治上、治中、治下的区分：治上者，指治肺；治中者，指治脾；治下者，指治肾。,六、临证体会,一、顽咳久咳的产生与邪气留恋、正气亏虚、脏腑功能 失调有关 治疗上要注意： 1、要审证求因，切勿见咳止咳。咳嗽是人体祛邪外 达的一种病理表现，治疗决不能单纯见咳止咳，必须 按照不同的病因分别处理。 2、要深究其机，丝丝入扣，整体调治，扶正祛邪 方可向愈，否则易演变其它疾患。,二、重视风邪在慢性咳嗽中的地位，治当从风邪论治： 或风寒者，可宿伏寒痰，恋于湿，久病甚至肺脉淤滞，予苏叶、防风、荆芥、麻黄、桂枝类祛风散寒，酌加橘红、细辛、半夏、干姜温通肺气，酌加桃仁、地龙等活血化瘀，小青龙汤为其中代表； 或风热者，可致燥邪内生，湿热相并，气阴两虚，予桑叶、菊花、桔梗、前胡等凉宣之品，桑杏汤为其中代表，酌加沙参、麦冬、玉竹、百合、天花粉等润肺养阴，酌加甘草、太子参等益养肺气，或加布渣叶、绵茵陈、鸡骨草、薏苡仁、等清热化湿药物； 又有病患兼有鼻窍不通， 涕液流注咽喉，或寒或热，加予藿香、白芷、细辛、辛夷花、苍耳子、川芎等宣通鼻窍。,三、基于肺独特的生理特点，重视恢复肺气宣降。 相反相成法有助于气机调理，如杏仁桔梗、前胡紫菀、苏子射干等药对可作为临床常用凉温并用，散降相合的代表； 合并肠腑不通，予枳壳、苏梗、厚朴等下气化痰之品，热结者可予大黄、芒硝类； 并有肝气不舒，予柴胡、枳壳、川芎、当归、郁金等疏理肝气，肝胆郁热加予茵陈、青蒿、黄芩类； 热痰内结，久咳不出，可适当予桑白皮、葶苈子等泻肺之品。 对兼证的处理常有画龙点睛的妙用。,附临床常用药对,1.麻黄、法半夏、姜、辛、味,这五味药是小青龙汤、射干麻黄汤、厚朴半夏汤所共有的药物，是张仲景治咳喘的用药重点。 麻黄宣肺治咳喘 法半夏化痰止咳组成药对 姜、辛、味是张仲景治咳嗽时常用的加味药。,2. 川贝、桔梗、陈皮、紫菀,川贝、桔梗是张仲景桔梗白散的组成，不用泻下的 巴豆 痰胶固加皂荚或皂角刺，即张仲景皂荚丸之意 桔梗、陈皮、紫菀是止嗽散中治痰的重点药物,3. 蒲公英、鱼腥草 半枝莲、蛇舌草 穿心莲、虎杖,这三对清热解毒药可以替代古方中需要清肺热时使用石膏、黄芩等药物，临床使用效果更佳,4. 旋覆花、矮地茶,本组药降气化痰，联合使用对久咳或咳喘有效,5. 蝉衣、僵蚕、地龙 蜈蚣、全蝎 土鳖虫、甲片,此三对药祛风、搜风、解毒、通络在咳喘中选用确 当效果明显 另外，过敏性鼻炎的治疗常可配桂枝汤或使用附片引药至窍。 咽部不适，咽部有痰可选用四磨、五磨、六磨等方药。,四、本病后期常见正虚邪恋之象，故在方药后期可逐渐加予黄芪、茯苓、白术、人参等培土生金药物，有些患者为气虚素体易感，亦主此法，肺喜润而恶燥，酌加生地黄、麦冬、石斛、天冬等养阴之物；又有久病肺脾肾虚，病势绵延，则需三脏同补，予山萸肉、益智仁、五味子、白芍、乌梅、人参、黄芪等敛肺补益之品，此类病患常兼夹淤血内滞，故需留意。,五、中医学治疗“久咳”有大量的文献记载，积累了丰富的临床经验，其治疗强调从整体进行调治。 “心、肝、脾、肾四经各有咳嗽之症，不过假途于肺耳！后人不明此意，一遇咳嗽，不辨其所以致咳之由，但从肺治，又安怪其效者少，儿不效者多耶？”这些都体现了中医整体观和辨证论治的思想，这也是中医治病的优势所在。我们对慢性咳嗽的文献和中医证候进行了调研，结果表明了慢性咳嗽的证候以风邪恋肺、寒湿伏肺、痰热蕴肺、风燥伤肺、肝火犯肺、肺阴亏虚、肺脾气虚常见，采用中医药辨治慢性咳嗽取得较好疗效。,六、病案举例,一、黄某，女，29 岁，2015年10月8 日初诊。咳嗽3个月余。 诉淋雨着凉后咳嗽缠绵不已，曾静脉滴注抗生素3天和口服清热解毒中成药少效，口干咽痒，痰多色黄白相兼，唇有疱疹，舌淡红苔薄白，脉浮滑数。胸片示两下肺纹理略增多。 西医诊断：慢性咳嗽。 中医辨证：风邪外袭，痰热内蕴。 拟方：麻黄6g，桑白皮10g，蝉