课件：肺痨讲解.ppt

肺 痨,概说,一、概念 肺痨是具有传染性的慢性虚弱性疾患。临床以咳嗽、咳血、潮热、盗汗及全身逐渐消瘦为其特征。 1.病名释义：痨，同劳，指虚劳或劳损。古代对全身虚弱的消耗性疾病均称为“劳”，本病劳损在肺，故称“肺痨”。 2.三大特点:传染性、慢性、虚弱性。 3.四大主证：咳嗽、咳血、潮热、盗汗。 除四大主证外，还可见身体逐渐消瘦，这是由于长期慢性消耗，出现的虚损表现。 病轻间断出现。 病重先后相继出现，或同时并见。,二、病名释义(异名),1.以其具有传染性而命名 尸注：注指传入或久留之意，与“传”亦同义。指肺痨患者死后，体内之痨虫可传染给他人而发病。又称为“传尸”。 鬼疰：疰与注同义。因痨虫传染，有如鬼魅，无形迹可见而得名。 劳疰：肺痨闰人生前其痨虫传染给别人而发病。 虫疰、毒疰：“虫“指痨虫，“毒”指病邪，亦指痨虫。指感受痨虫邪毒而致病。,二、病名释义(异名),2.以症状特点而命名 肺痿疾：肺痨重症，后期可发展为肺痿不用，故名。 骨蒸：形容发热犹如从骨髓蒸发而出。 劳嗽：肺痨久咳不已，形休消瘦虚弱。 急痨：指肺痨发病过程中，病情急剧恶化，迅速出现败症。 伏连：指痨虫伏藏于内脏，接连传注，最后形成五脏俱损的痨病。,二、病名释义(异名),殜：古病名。指传尸之初起不甚者。外台秘要传尸方：“传尸，亦名转注，以其初得，半卧半起，号为殜”。 痨瘵：即肺痨。指具有传染性的虚弱性疾病。首见于三因方，继而济生方用“痨瘵”来统一诸称，沿用至晚清，现一般称之为“肺痨”。,三、沿革,（一）春秋战国至东汉末期属慢性虚损性疾病 素问玉机真藏论：“大骨枯槁，大肉陷下，胸中气满，喘息不便，内痛引肩颈，身热，脱肉破肩髓内消。” 灵枢玉版：“咳，脱形，身热，脉小以疾”。 金匮中的虚劳病,即包括本病在内,并指出了本病的合并症：“若肠鸣,马刀挟瘿者,皆为劳得之。” 马刀：肺痨兼见耳下至缺盆或腋窝部的狭长如马刀状的瘰疬。 挟瘿：分布于颈之两旁的瘰疬。,三、沿革,（二）魏晋至北宋具有传染的特点 中藏经中已有“传尸”的病名，并认识到与肺痨病人直接接触，再加之正气虚弱，会染上本病。 肘后方指出其传染的严重性。“死后复传之旁人，乃至灭门”。 普济方明确指出本病的病因为“肺虫”，即“痨虫”。“肺虫居肺叶之内，蚀人肺系，故成瘵疾。”,三、沿革,（三）唐宋至晚清明确病位、病机、治则 千金方明确病位在肺。 外台秘要系统描述了本病的典型症状和发展过程及兼证。 仁斋直指方提出“治瘵疾，杀瘵虫”的论点。 丹溪心法认为“痨瘵主乎阴虚”，明确提出“滋阴降火”的治疗大法。 十药神书是治疗肺痨的第一部专著。 红炉点雪为另一部治疗肺痨的专著。 医学正传确立杀虫与补虚两大治则。,四、讨论范围,感染瘵虫而致的肺脏劳损性疾患，与西医学中的肺结核病相类似，但从“痨瘵”而言，还应包括某些肺外结核在内，其辨证治疗亦可参考本篇内容。,病因病机,一、病因 （一）感染“瘵虫” 三因方：“诸证虽曰不同，其根多有虫。” 1.为慢性传染性疾患：发病后“累年积月，渐就顿滞，以致于死。” 肘后方 2.传染力强：“乃至灭门”。 3.直接接触即可传染致病：问病、吊丧、看护、与患者朝夕相处。,一、病因,（二）气血虚弱 1禀赋不足： “瘵虫”乘虚入侵。 外台秘要：“婴孺之流，传注更苦。” 2后天失调：青年早婚，摄生不当，沉湎酒色，耗 伤精血，“瘵虫”乘袭。 古今医统：“纵欲多淫，苦不自觉，精血 内耗，邪气外乘。” 3病后失养：大病之后，或外感久咳，或产后失于 调养，都可导致正气虚弱，“瘵虫”侵袭。 4营养不良：生活贫困，饮食营养不良，亦可致正 虚，成为罹患本病的重要因素。 理虚元鉴：“因境遇者贫贱而窘迫难堪”,一、病因,外感和内伤两种病因可互为因果。 正虚是发病关键：因正气旺盛，感染后并不一定发病，正气不足则感邪后易于发病，诚如古今医统指出：“凡此诸虫著于怯弱之人日久遂成痨瘵之证。”同时病情的轻重亦与正气的强弱的关。 感染是致病条件：由于感染“瘵虫”这一特定的病因,决定了患病后特殊的疾病发展规律,故而与其它疾病不同,同时,感染“瘵虫”还可直接耗伤人体的气血。,二、病机,（一）病位主要在肺，传及脾肾，并可影响整体 1主脏在肺 肺脏本虚，卫外不固，或因其它脏器虚弱，导致肺虚，“瘵虫”乘虚从口鼻而入，首先直接伤肺，侵蚀肺体。干咳咽燥，声音嘶哑，痰中带血等。 证治汇补：“虽分五脏见证，然皆统归于肺。,2传及脾肾，影响整体 （1）肺脾同病 素问经脉别论：“脾气散精，上归于肺。”,肺 脾 肺脾两虚 （疲乏、食少、便溏等）,土不生金,子盗母气,（2）肺肾同病,肺 肾 肺肾两虚 （骨蒸、潮热、遗精、月经不调等）,肾失滋源,相火灼金,肺虚不能制肝 肾虚不能养肝 肺虚心火乘客 肾虚水不济火,心火上炎(虚烦不寐，盗汗等),肝火偏旺(性急善怒,胸胁掣痛),二、病机,（3）肺脾肾同病 肺痨久延而病重者，因精血亏损，可以发展为肺脾肾三脏交亏，或因肺病及肾，肾虚不能助肺纳气；或因脾病及肾，脾不能化精以滋肾，由后天而损及先天。甚则病及于心，因肺虚不能辅佐心治理调节血脉的运行，而致心气虚衰，气虚血瘀，出现喘息气短，心慌唇紫，浮肿肢冷等重症。 由此可见，病久可以由肺而影响脾肾，甚则累及心脏，五脏皆受影响。,二、病机,（二）病理性质主要为阴虚火旺，并可导致气阴两虚，甚则阴损及阳 1基本病理为阴虚 瘵虫居于肺间，侵蚀肺体，肺体属阴，故阴分先伤，出现阴虚肺燥之候。临床表现以阴虚为主，故医门法律虚劳门说：“阴虚者，十常八九，阳虚者，十之一二”。,2病理演变 本病病理性质虽以阴虚为主，但由于病情有轻重之分，病变发展阶段不同，涉及脏器不一，故可出现不同的病理演变。,（四）预后,正气较强，病情轻浅，为时短暂，早期治疗者，均可获康复，若正气虚弱，治疗不及时，迁延日久，每多演变恶化，全身虚弱症状明显，出现大骨枯槁，大肉尽脱，肌肤甲错，兼有合并症；喉疮声哑，咯血浅红色，似肉似肺；久泻不能自制，腹部冷痛，或有结块；猝然胸痛，喘息胸高，不能平卧；喘息短气，口如鱼口，面浮足肿，面色青晦；内热不退，或时寒时热，汗出如水；脉小数疾者，俱属难治的恶候。,诊查要点,一、诊断依据 1、有与肺痨病人的长期密切接触史。 2、以咳嗽、咯血、潮热、盗汗及形体明显消瘦为主要临床表现。 3、初期病人仅感疲劳乏力、干咳、食欲不振，形体逐渐消瘦。,二、病证鉴别,(一)肺痨与虚劳的关系 1联系：肺痨发展到后期，可导致患者身体日益消瘦，体虚不复，形成劳损。此时在治疗上也可按照虚劳虚则补之，损则益之的原则施治。,2区别：从概念病位病理等方面,(二)与肺痿相鉴别,1联系：病位均主要在肺；肺痨后期可转成肺痿（肺叶痿弱不用）。外台秘要：“传尸之疾气急咳者名曰肺痿。” 2区别：主要从概念及主证来鉴别 肺痨：具有传染性的慢性虚弱性疾病。 咳嗽、咳血、潮热、盗汗。 肺痿：肺部多种慢性疾病后期，肺叶痿弱不用。 咳吐浊唾涎沫。,三、相关检查,X线检查不但可早期发现肺结核，而且可对病灶部位、范围、性质、发展情况和治疗效果作出判断。X线表现有浸润、干酪样变和空洞形成，均属于活动性病变。活动性肺结核痰中常可找到结核菌。条索状、结节状病变经一定时期观察稳定不变或已纤维硬结、痰菌阴性者，属于非活动性病灶。结核菌素试验呈强阳性者，常提示体内有活动性病灶，红细胞沉降率也可增快。,辨证论治,一、一般症状 1主症：咳嗽、咳血、潮热、盗汗。 2病情：有轻有重。病轻者诸症未必都出现，重者则诸症兼见。或先后发生。发病一般较缓慢，常逐渐加重，但亦偶有急骤发病，很快恶化。 3先后经过： 初起病轻,稍咳,乏力,偶尔痰中夹少量血丝。 进一步发展，四大主证可同时或逐渐出现，表现肺阴虚(干咳,咳血,颧红,口干,潮热,盗汗)或肺脾 气阴两虚（食欲不振,便溏或泄泻,乏力）。 病重若未及时治疗,可出现大骨枯槁,大肉陷下,肌肤甲错,气喘,唇紫,泄泻,浮肿,逐渐趋于危候(肺脾肾俱亏,病及于心)。,二、辨证原则辨病理性质，分病变脏器,三、治疗原则补虚抗痨 医学正传：“一则杀其虫以绝其根本，一则补其虚以复其真元。”,四、证治分类,肺痨证治1,肺痨证治2,主症配合治疗简表,预防调护,一、预防 1.接触病人时，应加强保健措施和药物消毒方法，并注意不在饥饿、体虚时探视病人，以免“瘵虫”乘虚而入，侵袭人体。 2.平时应注意保养正气，爱惜精血，正气强盛，“瘵虫”就难以入侵。 二、调护 得病之后，不但要耐心接受治疗，更应注重摄生，饮食、起居、情志都要调摄，禁酒戒色，适当进行体育锻炼，加强食养，以清养滋润为宜，并可常食猪羊肺以脏补脏，忌食辛辣动火之品，如辣椒、葱、姜等,预后转归,本病的预后，与以下三个方面有关：体质的强弱；病情的轻重；治疗的早迟 肘后方：“觉知此候者，便宜急治之。” 标志预后险恶的难治之候，归纳起来有以下七个方面:治不及时，迁延日久，全身衰弱症状明显，大骨枯槁，大肉尽脱，肌肤甲错，兼有合并症者；喉呛声哑，咯血浅红色，似肉似肺者；久泻不能自制，腹部冷痛或有结块者；猝然胸痛，喘息胸高，不能平卧者（气胸）；喘息短气，口如鱼口，面浮足肿，面色青晦；内热不退，或时寒时热，汗出如水；脉小数疾。,结语,肺痨是具有传染性的慢性虚弱疾患，以咳嗽、咯血、潮热、盗汗及身体逐渐消瘦为主要临床特征。病由感染“痨虫”所致，病位主要在肺，并与脾、肾等脏有关。病理性质主在阴虚，进而阴虚火旺，或气阴两虚，甚则阴损及阳，在临床先后表现各个不同证候类型。治疗应以补虚培元和治痨杀虫为原则，调补脏器重点在肺，并应注意脏腑整体关系，同时补益脾肾。根据病理“主乎阴虚”的特点，应以滋阴为主法，火旺者兼以清火，如合并气虚、阳虚见症者，则当同时兼顾。,临证要点,1.重视补脾助肺，以畅化源; 2.补虚不忘治实; （1）阴虚火旺、痰热 （2）气虚痰浊 （3）咳血蓄瘀 3.降火防苦寒太过; 4.结合辨病，防止突变; 5.在辨证基础上配合抗痨杀虫药物。,临证要点,1、重视补脾助肺。 脾为生化之源，输水谷之精气以养肺，故当重视补脾助肺，培土生金，以畅化源。脾为肺之母，瘵虫伤肺，肺虚耗夺脾气以自养则脾亦虚，脾虚不能化水谷为精微上输养肺，则肺更虚。终至肺脾同病，气阴两伤。治当益气养阴，补肺健脾，忌用地黄、阿胶、麦冬等滋腻药。,1、重视补脾助肺。,即使肺阴亏损之证，亦当在甘寒滋阴的同时，兼伍甘淡实脾之药，帮助脾胃对滋阴药的运化吸收，以免纯阴滋腻碍脾，但用药不宜香燥，以免耗气、劫液、动血。方宗参苓白术散意，药如橘白、谷芽、山药、扁豆、莲肉、苡仁等。,2补虚不忘治实,本病虽属慢性虚弱性疾病，以虚居多，但病程中往往可以见到虚中夹实的病理表现，应掌握补虚不忘治实的要求，注意兼顾。 （1）阴虚炎旺、痰热 阴虚火旺，灼津为痰，痰热内郁，证见咳嗽，咯痰稠粘色黄量多，苔黄腻，口苦，脉弦滑，在滋阴的同时予以清化痰热。,2补虚不忘治实,（2）气虚痰浊 肺脾气虚，不能运化、输布水谷精微，水谷不能化生精微，反酿成痰浊，上贮于肺，壅阻肺气，证见痰多粘稠色白，纳差脘闷，舌苔白腻，当在补益肺脾之气的同时参以宣化痰浊之品，必要时暂从标治，以化 祛湿为先。 （3）咳血蓄瘀 咳血多因肺络受伤，若出血时间较长而见蓄瘀阻滞肺络以致出血反复不止，血色紫黯成块，胸胁刺痛，舌紫，脉涩者，当用祛瘀止血法。,3降火防苦寒太过,本病病程中可见火旺之症，但本质仍在于阴虚，阴虚不能制阳，故治疗当以甘寒养阴为主，适当佐以清火，即使是肺火、肝火、痰热等标象明显者，清肺化痰亦只能暂用，中病即止，不可过量或持久使用苦寒之品，以免苦燥伤阴，寒凉败胃伤脾。,4结合辨病，防止突变,一般而言，本病多属慢性过程，但亦有急骤发病，病情多重，表现为“急痨”、“百日痨”等特殊情况，或出现类似湿温、类疟等变证，临床当注意结合辨病，配合有