课件：一例溃疡性结肠炎患者的用药分析.ppt

消化系统疾病 案例分析,山东省立医院 高田田,消化系统的构成,炎症性肠病,炎症性肠病(inflammatory bowel disease，IBD)是一种慢性非特异性的肠道炎性疾病，目前它的病因和发病机制尚不明确。 IBD包括溃疡性结肠炎(Ulcerativecolitis，UC)和克罗恩病(CrohnS disease，CD)。 IBD一直是北美和欧洲的常见病，但近30年来日本IBD发病率呈逐步增高的趋势。我国虽尚无普通人群的流行病学资料，但近10多年来本病就诊人数呈逐步增加趋势且非常明显，IBD在我国已成为消化系统常见病之一。,案例分析 一例溃疡性结肠炎的药物治疗,一、病例概况,主 诉：患者，女，61岁，因“反复腹痛、脓血便3年余，加重2月”入院 。 现病史：患者3年前无明显诱因的出现腹痛，伴腹胀、乏力，伴脓血便，每日10次以上，伴里急后重感，无发热、寒战，无恶心、呕吐，在当地医院行肠镜检查示：进镜70cm达回盲部，回盲瓣呈唇型，阑尾开口清晰。进入回肠10-20cm，未见异常。全结肠粘膜充血，水肿，血管纹理不清晰，阶段性分布大小不一糜烂灶，见多处浅溃疡形成。直肠粘膜充血、水肿，上部粘膜可见大小不一糜烂灶。遂住院治疗，给予抗炎、抑酸、灌肠（应用地塞米松5mg）、改善肠道菌群等治疗，症状改善后出院。出院后未服用药物。,一、病例概况,一年后患者再次出现腹痛、脓血便，每日10次以上，再次于当地医院住院治疗，给予抗感染、灌肠、调节免疫、抑酸等治疗，症状好转后出院。患者好转后未再服药。2月前患者再次出现腹痛、腹胀，伴脓血便，每日10次以上，伴里急后重感，无发热、寒战，无恶心、呕吐。在当地社区诊所给予抗炎、对症支持治疗10余天，症状无改善，遂到当地人民医院就诊，行肠镜检查示：进镜40cm狭窄，未再进镜（具体情况不详，未见报告）。诊断“溃疡性结肠炎”。,一、病例概况,入院后给予美沙拉嗪1g po qid、甲硝唑250ml+锡类散1盒+地塞米松5mg+庆大霉素8万U 灌肠qn18天，后改为甲硝唑250ml+锡类散1盒+庆大霉素8万U灌肠qn4天、甲泼尼龙40mg ivdrip qd6天及左氧氟沙星0.3 ivdrip qd21天等治疗，大便次数有所减少，仍有脓血，量少，伴有腹痛、里急后重感，为行进一步治疗，今日来我院就诊，门诊以“溃疡性结肠炎”收住院。患者自发病以来，进食可，睡眠可，小便正常，体重减轻约5kg。,一、病例概况,既往史：否认高血压病、冠心病、糖尿病病史；否认重大外伤及手术史，无输血史；否认肝炎、结核等传染病及密切接触史；否认药物、食物过敏史，预防接种史不详。 家族史：否认家族传染病、肿瘤病史及遗传病史。 个人史：生于原籍，无久居异地及疫区居住史及疫水接触史，无烟酒等不良嗜好，工作环境无粉尘、刺激性气体等。 婚育史：适龄结婚，育有一子，配偶及儿子体健。 既往用药史：无。,一、病例概况,体格检查：T 37.1，P 94次/分，R 18次/分，Bp 131/82mmHg。中年女性，全身皮肤粘膜无黄染及出血点。听诊呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音。心律齐，心率94次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹软，未触及异常包块，左下腹轻压痛，无反跳痛，肝、脾肋下未及，无肝肾区叩击痛，移动性浊音（-），肠鸣音正常。双下肢无水肿。 辅助检查：暂无 入院诊断：溃疡性结肠炎,二、主要治疗经过,1、初始治疗方案选择： 美沙拉嗪缓释片 1g po qid 2017.01.11-01.31 甲泼尼龙40mg + NS 100ml ivdrip q12h 2017.01.11-01.17 NS100ml + 柳氮磺吡啶3g +锡类散2g + 地塞米松5mg blgc qn 2017.01.11-01.31 匹维溴铵 50mg po tid 2017.01.11-01.31 奥美拉唑 40mg + NS 100ml ivdrip qd 2017.01.11-01.31 枯草杆菌二联活菌胶囊 0.5g po tid 2017.01.11-01.31 维D钙咀嚼片 1片 po qd 2017.01.11-01.31 谷氨酰胺颗粒 5g po bid 2017.01.11-01.13,二、主要治疗经过,2、治疗经过： 患者入院后完善辅助检查，肝功生化指标正常，血常规示：WBC 13109/L，NEUT 82.2%，血红蛋白98g/L，大便潜血阳性，血沉33mm/h，CRP 6.56mg/L。结合患者病史及临床表现，综合分析患者病情，其诊断溃疡性结肠炎明确，先给予美沙拉嗪、糖皮质激素及灌肠治疗，择期行肠镜检查以明确病变部位，观察病情变化。,二、主要治疗经过,2、治疗经过： 患者入院第3天，一般情况可，进食可，睡眠可，偶有腹痛，较前减轻，大便仍带有少量脓血，查体同前。医嘱给予加大谷氨酰胺用量，明日复查大便常规，余药物治疗同前。 谷氨酰胺颗粒 5g po tid 2017.01.13-2017.01.31 患者入院第4天，大便次数较前减少，每日4次左右，无脓血便。复查大便常规示潜血弱阳性，考虑患者病情改善，继续原方案治疗。观察病情变化。,二、主要治疗经过,2、治疗经过： 患者入院第7天，一般情况可，进食可，睡眠可，大便次数较前减少，每日3次，无脓血便，无腹痛。查体：腹部平，未见腹壁静脉曲张及胃肠蠕动波，全腹无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未触及，肝肾区无叩痛，移动性浊音（-），肠鸣音正常。考虑患者病情改善明显，症状缓解，减少糖皮质激素用量，继续观察病情变化。 医嘱调整： 甲泼尼龙40mg + NS 100ml ivdrip qd（8am） 甲泼尼龙20mg + NS 100ml ivdrip qd（4pm）,二、主要治疗经过,2、治疗经过： 患者入院第12天，一般情况可，大便1-2次/天，无脓血便，饮食睡眠良好，查体：腹部平，未见腹壁静脉曲张及胃肠蠕动波，全腹无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未触及，肝肾区无叩痛，移动性浊音（-），肠鸣音正常。患者症状明显好转，可减少激素用量，余治疗同前，下周复查肠镜观察疗效。 医嘱调整： 甲泼尼龙40mg + NS 100ml ivdrip qd（8am）,二、主要治疗经过,2、治疗经过： 患者入院第14天，复查肠镜示：进镜90cm达回盲部，回盲瓣及阑尾开口未见异常，继续进镜达回肠末端，粘膜光滑，退镜，升结肠粘膜光滑，横结肠、降结肠、乙状结肠、直肠粘膜见散在溃疡，溃疡周边粘膜充血肿胀。诊断：结肠多发溃疡。 目前治疗有效，病情改善，继续原方案治疗，观察病情变化。,二、主要治疗经过,2、治疗经过： 患者入院第20天，近两日一般情况可，进食可，睡眠可，大便每日2次，无脓血便，无腹痛。今日糖皮质激素静脉治疗改为口服治疗，改用泼尼松。经剂量换算40mg甲泼尼龙=50mg泼尼松，拟逐渐减量。 医嘱调整： 泼尼松25mg po bid,二、主要治疗经过,2、治疗经过： 患者入院第21天，一般情况可，进食可，睡眠可，大便每日1-2次，无脓血便，无腹痛。患者病情稳定，糖皮质激素已由静脉治疗改为口服治疗，需逐渐减量。今日可出院，出院后继续口服药物治疗，定期复诊。,二、主要治疗经过,3、出院带药： 泼尼松片 一次4片，一天2次；以后每周减1片，每次先减1片晚上用量，再减一次早晨用量，减至每天4片时复诊。 美沙拉秦缓释片 一次2片，一天3次。 双歧杆菌三联活菌胶囊 一次2粒，一天3次。 维D钙咀嚼片 一次1片，一天1次。 谷氨酰胺颗粒 一次1包，一天1次。,三、患者用药分析,1、诊断依据 溃疡性结肠炎缺乏诊断的金标准，主要结合临床表现、内镜和病理组织学进行综合分析，在排除感染性和其他非感染性结肠炎的基础上作出诊断。,三、患者用药分析,1、诊断依据 一个完整的临床诊断应包括其临床类型、严重程度、病变范围、病情分期及并发症。 （1）临床类型：有初发型、暴发型、慢性复发型、慢性持续型。初发型指无既往史而首次发作；暴发型指症状严重伴全身中毒性症状，可伴中毒性巨结肠、肠穿孔、脓毒血症等并发症。除暴发型外，各型可相互转化。,三、患者用药分析,（2）临床严重程度分级：轻度、中度、重度。,*中度：为介于轻、重度之间。,三、患者用药分析,（3）病变范围：可分为直肠、直乙结肠、左半结肠、全结肠、区域性结肠受累。 （4）病情分期：可分为活动期、缓解期 （5）并发症：包括中毒性巨结肠、大出血、穿孔、癌变等。 结合该患者的临床表现和辅助检查，考虑该患者诊断为重度慢性复发型全结肠溃疡性结肠炎活动期不伴并发症。,三、患者用药分析,2、治疗原则 诱导并维持临床缓解及黏膜愈合，防治并发症，改善患者生存质量。 溃疡性结肠炎的治疗药物主要分为全身用药和局部用药。,全身用药,5-氨基水杨酸制剂 糖皮质激素 免疫抑制剂： 硫嘌呤类药物和环孢素 生物制剂：英夫利西,全身用药,（1）氨基水杨酸制剂：是治疗轻度溃疡性结肠炎的主要药物。包括传统的柳氮磺胺吡啶(SASP)和其他各种不同类型5-氨基水杨酸(5-ASA)制剂。SASP疗效与其他5-ASA制剂相似，但不良反应远较这些5-ASA制剂多见。没有证据显示不同类型5-ASA制剂疗效上有差别。,各类氨基水杨酸制剂特点,全身用药,（2）糖皮质激素：足量氨基水杨酸类制剂治疗(一般24周)，症状控制不佳者尤其是病变较广泛者，应及时改用激素。按泼尼松0.75mg/(kgd) 1mg/(kgd)(其他类型全身作用激素的剂量按相当于上述泼尼松剂量折算)给药。达到症状缓解后开始逐渐缓慢减量至停药，注意快速减量会导致早期复发。重度溃疡性结肠炎首选激素治疗，甲泼尼龙40mg60mg/d或氢化可的松300mg400mg/d，剂量再大不会增加疗效，但剂量不足会降低疗效。,常用糖皮质激素类药物比较,and,糖皮质激素治疗相关影响因素,糖皮质激素的分泌受下丘脑-垂体前叶-肾上腺皮质轴的调节。,短效激素 可的松、氢化可的松 对HPA轴的危害较轻，但其抗炎效力弱，代谢速度快，作用时间短，临床上主要用其作为肾上腺皮质功能不全的替代治疗。,化学结构及构效关系,中效激素 泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙 用于抗炎治疗，HPA轴抑制作用相对较弱 泼尼松(龙)：糖/盐作用比次之，可长期服用，肝功能不全患者适用泼尼松龙，不宜使用泼尼松。 甲泼尼龙：糖/盐作用比较好，长期服用疗效稳定，适用于肝功能不全患者。注射剂可用于静脉，做冲击治疗。,化学结构及构效关系,C1-2引入双键，则抗炎作用增强，水盐代谢作用减弱,长效激素 地塞米松、曲安西龙 抗炎治疗指数高，用药剂量小，生物半衰期长，HPA轴抑制作用长而强，不宜长期使用 适合短期使用 可用于其他糖皮质激素反应不佳或无效的场合,C9引入-F，C16引入-CH3或-OH则抗炎作用更强，水盐代谢作用更弱,化学结构及构效关系,全身用药,（3） 硫嘌呤类药物：包括硫唑嘌呤(AZA)和6-巯基嘌呤(6-MP)，适用于激素无效或依赖患者。临床上，溃疡性结肠炎的治疗时常会将氨基水杨酸制剂与硫嘌呤类药物合用，但氨基水杨酸制剂会增加硫嘌呤类药物骨髓抑制的不良反应，应特别注意。因此其作用主要是在激素诱导症状缓解后，继续维持撤离激素的缓解。,全身用药,（4）环孢素A(CsA)：用于重度溃疡性结肠炎，2mg/(kgd)4mg/(kgd)静脉滴注，该药起效快，短期有效率可达60%80%，可有效减少急诊手术率。使用期间需定期监测血药浓度，严密监测不良反应。有效者，待症状缓解改为口服继续使用一段时间(不应超过6个月)，逐渐过渡到硫嘌呤类药物维持治疗；4 d7 d治疗无效者，应及时转手术治疗。研究显示以往服用过硫嘌呤类药物者对CsA短期及长期疗效显著差于未使用过硫嘌呤类药物者。,全身用药,（5）英夫利西(IFX)：是一种抗肿瘤坏死因子单克隆抗体，价格昂贵，临床主要用于治疗克罗恩病，在溃疡性结肠炎方面的应用较少。当激素及上述免疫抑制剂治疗无效或激素依赖或不能耐受上述药物治疗时，可考虑IFX治疗。,全身用药要点：,（1）5-氨基水杨酸类药物是治疗轻中度溃疡性结肠炎的一线药物。 （2）糖皮质激素只用于活动性溃疡性结肠炎的诱导缓解，不用于维持治疗。 （3）免疫制剂不能用于诱导缓解，可以用于维持缓解。 （4）生物制剂已经成为中重度或者顽固性溃疡性结肠炎一线或者二线治疗药物。,局部用药,对病变局限在直肠或直肠乙状结肠者，强调局部用药(病变局限在直肠用栓剂、局限在直肠乙状结肠用灌肠剂)，口服与局部用药联合应用疗效更佳。轻度远段结肠炎可视情况单独局部用药或口服与局部联合用药；中度远段结肠炎应口服与局部联合用药；病变广泛者口服与局部用药联合应用也可提高疗效。,局部用药,（1）氨基水杨酸制剂：有美沙拉嗪栓剂0.5 g1 g/次、12次/d；美沙拉嗪灌肠剂1 g2 g/次、12次/d。 （2）激素：如氢化可的松琥珀酸钠盐(禁用酒石酸制剂)100mg200mg/每晚；布地奈德泡沫剂2mg/次、12次/d，适用于病变局限在直肠者，全身不良反应少。 （3）中药灌肠剂：如锡类散亦有效，可试用。,2019/8/21,43,可编辑,三、患者用药分析,3、治疗方案分析 治疗方案的选择建立在对病情进行全面评估的基础上。主要根据病情活动性的严重程度和病变累及的范围制定治疗方案。治疗过程中应根据对治疗的反应及对药物的耐受情况随时调整治疗方案。,三、患者用药分析,3、治疗方案分析5-氨基水杨酸制剂 针对轻中度溃疡性结肠炎，避免过早使用糖皮质激素，必须先正规应用5-氨基水杨酸类药物治疗4-8周评估疗效后再决定是否升级治疗，而不要一开始就使用糖皮质激素类药物。,5-氨基水杨酸制剂给药途径选择,对于活动期溃疡性直肠炎,直肠给予5-氨基水杨酸类， 1g/d,病变范围超过直肠，累及乙状结肠,5-氨基水杨酸类灌肠，最少1g/d,病变累及降结肠,口服5-氨基水杨酸类，2.0-4.8g/d，或者联合局部用药,消化系统的构成,三、患者用药分析,3、治疗方案分析5-氨基水杨酸制剂 该患者诊断为重度慢性复发型全结肠溃疡性结肠炎活动期，治疗方案中5-氨基水杨酸制剂选择用美沙拉嗪缓释片联合柳氮磺吡啶局部灌肠，评价合理。,三、患者用药分析,3、治疗方案分析糖皮质激素 针对重度溃疡性结肠炎，可选择立即使用糖皮质激素，一般首选口服治疗，口服效果不好时改用静脉治疗。当静脉糖皮质激素治疗7-10天后无效者可考虑免疫抑制剂或生物制剂。,三、患者用药分析,3、治疗方案分析糖皮质激素 该患者多次行肠镜检查及在当地医院住院治疗，但均未行系统治疗，患者每次治疗症状好转后即停药，致使病情易反复。,三、患者用药分析,3、治疗方案分析糖皮质激素 该患者为激素治疗敏感，但多次不正规应用并反复发作的患者，本次住院治疗拟给予规范激素治疗，以期真正控制病情、减少发作。初始治疗选择中效激素甲泼尼龙静脉冲击联合地塞米松局部灌肠的治疗方案，评价合理。,三、患者用药分析,3、治疗方案分析灌肠治疗 灌肠治疗对于局部作用更加直接，效果良好，是溃疡性结肠炎的常用治疗方法之一。其中，柳氮磺吡啶在肠道内被细菌分解为磺胺吡啶与5-氨基水杨酸。磺胺吡啶对肠道菌群的影响小，作用主要在活性的5-氨基水杨酸。,三、患者用药分析,3、治疗方案分析灌肠治疗 5-氨基水杨酸与肠壁结缔组织络合后较长时间停留在肠壁组织中起到抗菌消炎和免疫抑制作用，如减少大肠埃希菌和梭状芽孢杆菌，同时抑制前列腺素的合成以及其他炎症介质白三烯的合成，从而起消炎作用。,三、患者用药分析,3、治疗方案分析灌肠治疗 地塞米松属于长效糖皮质激素，局部应用较全身应用不良反应少，效果好。,三、患者用药分析,3、治疗方案分析灌肠治疗 锡类散的主要成分为象牙屑、青黛、壁钱炭、人指甲(滑石粉制) 、珍珠、冰片和人工牛黄。局部灌肠使用主要有抗溃疡，自身免疫抑制等作用。,三、患者用药分析,3、治疗方案分析其他合并用药 匹维溴铵是作用于胃肠道的解痉剂，它是一种钙拮抗剂，通过抑制钙离子流入肠道平滑肌细胞发挥作用，用来对症治疗与肠道功能紊乱有关的疼痛、排便异常和肠道不适。该患者入院时存在腹痛、大便异常等症状，使用合理。,三、患者用药分析,3、治疗方案分析其他合并用药 谷氨酰胺颗粒为氨基酸类药物，其主要成份是L-谷氨酰胺，谷氨酰胺对胃肠粘膜损伤有保护及修复作用，机制为谷氨酰胺对胃肠粘膜上皮成分己糖胺及葡萄糖胺的生化合成有促进作用。,三、患者用药分析,3、治疗方案分析其他合并用药 奥美拉唑为质子泵抑制剂，选择性地作用于胃粘膜壁细胞，抑制处于胃壁细胞上的H+-K+-ATP酶活性，从而有效地抑制胃酸的分泌，起效迅速，适用于胃及十二指肠溃疡，返流性食管炎和胃泌素瘤。,三、患者用药分析,3、治疗方案分析其他合并用药 奥美拉唑亦常用于预防重症疾病（如 脑出血 、严重创伤等）胃手术后预防再出血等；应激状态时并发的急性胃黏膜损害，和非甾体类抗炎药及激素类引起的急性胃黏膜损伤；全身麻醉或大手术后以及衰弱昏迷患者防止胃酸反流合并吸入性肺炎；胃酸过多患者导致反流性胃炎的酸抑制，以及胃酸过多造成的严重烧心患者。,三、患者用药分析,3、治疗方案分析其他合并用药 对于该例患者应用奥美拉唑的用药指证，分析认为患者无反酸、烧心症状，肠镜检查未提示小肠有溃疡病变，但因短时期内大量应用糖皮质激素，为预防激素引起的急性胃黏膜损伤，尚可认为合理，但应该首选口服制剂。,三、患者用药分析,3、治疗方案分析其他合并用药 目前在实际临床治疗过程中，质子泵抑制剂的使用存在着：预防使用指针把握不严；给药途径、给药剂量选择不当，过量使用；联合用药方法不当；溶媒选择不适宜；用药监测执行不到位或未开展；用药疗程过长等问题。为促进质子泵抑制剂的合理使用，许多医院已将质子泵抑制剂纳入专项点评范畴。,三、患者用药分析,3、治疗方案分析其他合并用药 枯草杆菌二联活菌胶囊为肠道菌群调节剂，含有枯草杆菌和肠球菌两种活菌，可直接补充正常生理菌群，抑制致病菌，促进营养物质的消化吸收，抑制肠源性毒素的产生和吸收，达到调整肠道内菌群失调的目的。可补充因消化不良或腹泻所致的缺乏。,三、患者用药分析,3、治疗方案分析其他合并用药 维D钙咀嚼片为钙补充剂，是考虑患者需较长时间应用糖皮质激素，对于年龄大于60岁的绝经后女性，在使用糖皮质激素的时候应当预防骨质疏松的发生，因此本例患者应该补充钙剂。,三、患者用药分析,3、治疗方案分析其他合并用药 我国营养学会制定成人每日钙摄入推荐量800mg（元素钙量）是获得理想骨峰值、维护骨骼健康的适宜剂量，如果饮食中钙供给不足可选用钙补充剂，绝经后女性和老年人每日钙摄入推荐量为1000mg，一般饮食摄入为400mg，维D钙咀嚼片每片含有钙质600mg，并含有维生素D，有助于钙质吸收。,三、患者用药分析,4、药物相互作用 匹维溴铵与维D钙咀嚼片 匹维溴铵是一种钙拮抗剂，维D钙咀嚼片是钙补充剂，二者建议错开服用时间，作为胃肠道解痉剂， 匹维溴铵不建议长期应用，肠道功能紊乱症状好转后建议停用。,三、患者用药分析,4、药物相互作用 枯草杆菌二联活菌胶囊与柳氮磺吡啶 枯草杆菌二联活菌胶囊为活菌制剂，柳氮磺吡啶在肠道内被细菌分解为磺胺吡啶与5-氨基水杨酸，其中，磺胺吡啶为抗菌药物，建议二者错开应用时间。,四、患者用药监护,1、病情指标监护 消化道症状：密切关注患者包括腹痛、腹泻、血便等病情变化。 血液指标：血常规、血沉，CRP。 大便常规：有无潜血。 肠镜检查。,四、患者用药监护,2、药物不良反应监护 糖皮质激素类 5-氨基水杨酸类 匹维溴铵 其他药物,糖皮质激素不良反应较多，主要分两方面：久 用所致和停药所致。 长期大量用： 1.医源性库欣综合征 （代谢紊乱） 向心性肥胖、满月脸、皮肤紫纹淤斑、类固醇 性糖尿病（或已有糖尿病加重）、骨质疏松、自发 性骨折甚或骨坏死（如股骨头无菌性坏死）、女性 多毛、月经紊乱或闭经不孕、男性阳萎、出血倾向 等。,2.诱发、加重感染（抵抗力下降） 3.诱发、加重溃疡(出血、穿孔) 4.高血压、充血性心力衰竭和动脉粥样硬化、血栓形成 5.高脂血症，尤其是高甘油三酯血症 6.肌无力、肌肉萎缩、伤口愈合迟缓 7.激素性青光眼、激素性白内障 8.精神症状：焦虑、兴奋、欣快或抑郁、失眠 9.儿童长期应用影响生长发育,欣快 (有时出现抑郁或情绪不稳定及其它精神症状),还有：负氮平衡,骨质疏松,食欲增加,低血钾,高血压倾向,消化性溃疡,停药反应： 1.医源性皮质功能不全： 负反馈，ACTH皮质萎缩，恶心，呕吐，低血糖，低血压等。 2.反跳、停药症状： 久用减量太快或突停：原症状加重；发热，肌痛，关节痛等。,四、患者用药监护,2、药物不良反应监护 美沙拉嗪缓释片不良反应有：腹泻、恶心、腹痛、头痛等较为常见（3%），一般无须特殊处理，多不影响继续治疗；呕吐、皮疹（1%）；十分罕见（0.01%），肾功能异常、肝酶和胆红素增加、外周神经病变、全血细胞减少等。,四、患者用药监护,2、药物不良反应监护 匹维溴铵不良反应较少，极少数人中观察到轻微的胃肠不适，极个别人出现皮疹样过敏反应。它没有抗胆碱能作用，也没有对心血管系统的副作用。,四、患者用药监护,2、药物不良反应监护 其他药物，包括谷氨酰胺颗粒、枯草杆菌二联活菌胶囊、维D钙咀嚼片等，不良反应少且轻微，偶见上腹疼痛、胃部不适、呕吐、恶心、腹泻及便秘等。,五、患者用药教育,美沙拉嗪缓释片不可嚼服，治疗开始时可能会引起头痛、恶心、呕吐。如出现以上症状，不必惊慌，及时告知医师或药师。 匹维溴铵片应整片吞服，切勿咀嚼或掰碎药片，宜在进餐时用水吞服。不要在卧位时或临睡前服用。 谷氨酰胺颗粒在高温下会被分解破坏，因此必须在室温下或冷的食品及饮料中服用，不能与加热或含酸量高的