课件：营养学心血管.ppt

1,心血管疾病的营养治疗,上海交通大学医学院附属瑞金医院 临床营养科,2,2017,3,4,THE TEN LEADING CAUSES OF DEATH (2008),5,2016,6,死因 1957年 1997年 2016年 占死亡% 占死亡% 占死亡% 恶性肿瘤 5.17 22.71 26.25 脑血管疾病 5.46 22.63 17.1 心血管疾病 6.61 16.77 19.66 呼吸疾病 16.86 14.1 13.06 损伤中毒 2.66 6.18 6.1 消化疾病 7.31 3.10 2.94,流行病学（中国）,7,8,流行病学,全球疾病负担：,心血管疾病负担 发展中国家的主要问题,9,中国人需要一场膳食革命,中国成人 超重率： 30.1% 血脂异常发生率：18.6% 高血压患病率： 25.2% 糖尿病患病率： 9.7% 空腹血糖异常： 5000万,男：37.59% 女：26.20%,2015年中国居民营养与健康现状,肥胖11.9%,10,心脑血管病 人类生命的“头号杀手”,预防是关键,11,心血管疾病包括高血压、冠心病、高脂血症、周围血管疾病等 四高一多特点 “发病率高，死亡率高，致残率高，复发率高” “并发症多” 病理基础主要是动脉硬化即动脉血管内壁有脂肪、胆固醇等沉积，并伴随着纤维组织的形成与钙化等病变,什么是心血管疾病？,12,高血压,（ hypertension),13,高血压（Hypertension),体循环动脉压升高,14,（1）患病率与年龄呈正比 （2）性别差异 （3）有地理分布差异 （4）同一人群有季节差异 （5）与饮食习惯有关 （6）与经济文化发展水平呈正相关 （7）患病率与人群肥胖程度和精神压力呈正相关 与体力活动水平呈负相关 （8）高血压有一定的遗传基础,高血压流行的一般规律,15,中国高血压治疗现状,16,病因,遗传和基因因素 环境因素 （危险因素） 体重 盐 酒精,17,加重预后的危险因素,高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C） 低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C） 葡萄糖耐量异常 肥胖 以静息为主的生活方式 血浆纤维蛋白原,18,营养因素与血压,19,肥胖,体重与血压呈线性关系 肥胖与高血压相关： - 血容量过多 - 心输出量 而周围抵抗力无相应 - 交感神经系统活性 - 胰岛素抵抗,20,干预研究,减体重 血压 体重 9.2 kg， 收缩压 6.3 mmHg 舒张压 3.1 mmHg,5 20 mmHg/ 降10kg,21,钠摄入过多，增加血容量 - 体液渗透压增加 口渴 下丘脑 饮水 - 体液渗透压增加 ADH 释放 肾脏远曲 小管和集合管对水重吸收 钠摄入过多，外周血管阻力增高 交感神经兴奋 盐敏感性高血压,钠,22,对象：32 个国家 10079名（2059岁）男女 方法：测 24 hr 尿钠与血压关系 结果：尿钠每增加100 mmol / d， 收缩压 3 6 mmHg，舒张压 0 3 mmHg 结论：尿钠排出量和血压呈正相关,INTERSALT 研究（1988年）,钠,23,干预研究,Cutler 对 78 个试验汇总分析： 钠摄入每 100 mmoL / d（2.3 g 钠） 收缩压 (mmHg) 舒张压 (mmHg) 正常人 2.3 1.4 高血压 5.8 2.5 降钠 高血压和心血管事件的发生率,24,饱和脂肪酸（SFA）与血压呈（正）相关 胆固醇与血压呈正相关 n-3和n-6（PUFA）有降压作用 鱼油：DHA、EPA 单不饱和脂肪酸（MUFA）影响血压,脂类,（ 血管紧张肽原酶）,脂肪与血压无直接因果关系,25,中度和中度以上饮酒是高血压致病因素之一 高危人群： 男 3 5 杯以上饮酒 女 2 3 杯以上饮酒 饮白酒每日增加100 g，相对危险度 19 26% （一标准杯 约含酒精 14 g = 啤酒 340 ml= 白酒 43 g ）,酒精,26,按每周至少饮酒一次为饮酒计算，我国中年男性人群饮酒率约 30% 66%，女性为2% 7%。男性持续饮酒者比不饮酒者4年内高血压发生危险增加 40%。,酒精,27,酒精,刺激皮质激素和儿茶酚胺水平 引起高胰岛素血症 前列腺素代谢障碍 钙、镁耗竭 血管平滑肌细胞内钙增加,28,INTERSALT 研究,24 hr 尿钾排出量与血压呈负相关 当钾 摄入量由 50 200 mmol， 能对抗 200 mmol 钠对血压的影响,钾,29,钾,拮抗钠盐的升压和血管损伤作用 钾能促尿钠排泄 抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统 直接扩血管作用 增加前列环素合成 增强对血管舒缓素和二十碳烷酸的作用,30,钙,钙摄入量低与增加高血压流行相关联 对高血压者补钙能降低血压（收缩压）,钙促尿钠排泄 调节交感神经活性 补钙能稳定血管平滑肌细胞钙内流 钙调节激素潜在的血管活性作用,31,镁,镁摄入不足有高血压的危险倾向 镁降低血管紧张性和收缩力 刺激血管扩张剂前列腺素I2的产生 镁的建议摄取量约每日350毫克到400毫克 含镁丰富的食物：全谷类绿色蔬菜、 豆类坚果类乳品及海鲜,32,膳食纤维,膳食纤维与血压呈负相关 可溶性纤维的降压作用较强,33,蛋白质,色氨酸 酪氨酸 牛磺酸,34,治 疗,自我监测 非药物治疗 药物治疗,35,非药物治疗 - 健康生活方式,合理饮食 运动 戒烟限酒 心理健康,36,合理饮食,控制总能量，维持体重 改善膳食结构 限盐 补钾 限脂 补钙、镁 限酒 补膳食纤维,DASH: Dietary Approaches to Stop Hypertension,37,理想体重,体重（kg）= 身高（cm）- 105 体质指数（body mass index，BMI） = 体重（kg） 身高2（m2） BMI 24 超重 BMI 28 肥胖,38,人群食盐摄入量高于西方国家。 北方人群食盐摄入量每人每天约12g-18g，南方为7g- 8g。北方人群血压水平高于南方。 控制总热量下，膳食钠与收缩压及输张压的相关系数分 别达到0.63 及 0.58。 人群平均每人每天摄入食盐增加2g，则收缩压和舒张 压分别升高2.0mmHg及1.2mmHg。,中国食盐现状,39,正常情况下，人体对钠需要量 0.51.0 g/d WHO ：每人食盐（Nacl ）量 6g /d （包括食物本身所含量、烹调、调味剂） 以钾盐取代钠盐 少食或忌食腌制品：咸菜、榨菜、咸鱼、腌肉、火腿、调味品,限盐,40,脂肪占总能量 30 % S: P: M = 1: 1 : 1+ 胆固醇摄入量 300 mg / d,调整肉食结构 多吃鱼、禽肉（去皮） 烹饪以植物油为主 避免过多糖类 补充膳食纤维,限脂,41,男性饮酒精不超过30克，即葡萄酒小于100-150毫升 （2-3两），或啤酒小于250-500毫升（半斤-1斤），或 白酒小于25-50毫升（0.5-1两） 女性则减半量，孕妇不饮酒。 不提倡饮高度烈性酒。,限酒,饮酒每天 2 杯（酒精28g）,42,补钾,以钾盐替代钠盐 选择含钾丰富的食物 : 绿叶类、根茎类蔬菜、豆类 水果：香蕉、杏、梅 家禽、鱼、瘦肉 含钾（800mg/100g）：麸皮、赤豆、蚕豆、扁豆、冬菇、竹笋、紫菜,43,补钙,AI 标准 800 mg / d 奶和奶制品是钙的主要来源 含钙丰富食物：豆类、硬果类、虾米、甘蓝菜、花椰菜,44,补膳食纤维,可溶性和不可溶性 可溶性纤维能降胆固醇（果胶、-葡聚糖） 摄入量：20-30g/d 来源：蔬菜、水果、燕麦 * 柑橘、胡萝卜、豆、苹果、桃、李子,45,DASH 膳食,富含水果、蔬菜和低脂乳制品的混合膳食。包括全谷类、家禽、鱼和干果，控制脂肪、红肉、甜食和含糖饮料,营养素特点 ：强调钾、钙、镁、膳食纤维,DASH: Dietary Approaches to Stop Hypertension,46,增加运动,有氧、伸展及增强肌力练习三类， 具体项目可选择步行、慢跑、太极拳 科学锻炼 运动时最大心率=180（或170）-年龄 运动频度一般要求每周3-5次，每次 20-60分钟,47,长期精神压力和心情抑郁是引起高血压 和其它一些慢性病的重要原因之一 精神压力者常采用影响健康的生活方式 降低对抗高血压治疗的依从性,减轻精神压力 保持平衡心理,48,高 脂 血 症 （Hyperlipidemia),49,血脂？,血清中所有脂质的总称 包括: 甘油三酯、胆固 醇、脂肪酸和磷脂 蛋白质结合（脂蛋白） 的形式转运,脂蛋白结构示意图,50,51,52,高脂血症 无论是胆固醇含量增高，还是甘油三酯的含量增高，或是两者皆增高，统称为高脂血症。高脂血症与AS有密切的关系，尤其是胆固醇与甘油三酯皆增高的，患AS的危险性更大。,53,l,l,54,高脂血症,原发性 环境与遗传因素 饮食、生活方式、基因异常 继发性 系统疾病或药物引起,55,发病机制,获得性因素 高脂肪饮食 雌激素缺乏 体重增加 增龄 药物 不良的生活习惯 基因缺陷 系统性疾病,56,哪些人易得高血脂,有高血脂家族史者 体型肥胖者 中老年人 长期高糖饮食者 绝经后妇女 长期吸烟、酗酒者 习惯于静坐的人 生活无规律、情绪易激动、精神常处紧张状态者 患肝肾疾病、糖尿病、高血压等疾病者,2019/8/21,57,可编辑,58,营养因素与血脂代谢,59,饱和脂肪酸（saturated fatty acid, SFA ) C 1216 : 血TC 、LDL - C 单不饱和脂肪酸（monounsaturated fatty acid, MUFA ) 主要形式：C 18:1 油酸 橄榄油: 油酸 84% TC 、LDL-C ， HDL-C,脂肪酸,60,多不饱和脂肪酸（poly unsaturated fatty acid, PUFA ) 形式： n-3（-亚麻酸）、n- 6（ 亚油酸） 替代 SFA：血TC、LDL-C 过高PUFA： HDL-C ， 增加 LDL 的氧化作用 可能会 心血管疾病的危险性,脂肪酸,61,鱼 油 ( fish oil ),抗炎效应和免疫效应 炎性组织损伤 毛细血管通透性 免疫防御功能 抗血小板聚集效应和扩血管效应 微血管灌注 血栓形成的危险性,含 80 90% 的 n- 3 多不饱和脂肪酸,62,GISSI 研究 冠心病人二级预防研究，3.5年随访，每日摄入 n - 3 脂肪酸 850 mg，（约鱼150g） 病死率 20 % 猝死率 45 %,n - 3 脂肪酸,63,胆固醇,人体中30 40 % 胆固醇是来源于食物 高胆固醇膳食是引起血 TC 升高的主要 决定因素 胆固醇高的食物，饱和脂肪酸含量亦高 血胆固醇是冠心病的主要独立危险因素,64,膳食对血清TC 作用,食物中胆固醇不能完全被吸收，通常吸收率约为30； 胆汁酸盐分泌减少或排泄障碍可影响胆固醇吸收 饮食胆固醇能抑制肝脏内胆固醇的合成，从而减少血清TC总量 植物固醇不易被吸收，大量摄入可抑制胆固醇的吸收 纤维素可与胆汁酸结合，促使其从粪便中排出，间接减少胆固醇吸收,TC,65,膳食对血清TC 作用,动物脂肪的摄入 促进胆汁分泌，增加胆固醇吸收率 加速胆固醇及游离脂肪酸的转换，提高胆固醇、 甘油三酯的合成速率及血浆甘油三酯水平 过剩的脂肪刺激肝脏合成更多的胆固醇 脂肪通过增加胆固醇合成的限速酶（HMG-COA还原酶） 的数量而增加胆固醇的合成 脂肪和游离脂肪酸均可刺激胆固醇生成,TC,66,碳水化合物,摄入过多糖类 脂肪合成 （TG） TC、LDL-C水平 膳食纤维调节血脂 可溶性纤维降 TC 作用明显,膳食纤维摄入量与心血管疾病危险性呈负相关,67,酒 精,升高 TG - 刺激脂肪细胞释放脂肪酸， VLDL-C - VLDL、CM 清除减慢 对 HDL 合成的影响 - 小剂量促进 HDL-C 合成，大剂量则抑制 - 脂蛋白脂酶、脂肪酶活性,National Medical Frontier of China Feb.2012; vol.7 ,no.3,68,蛋白质,增加膳食蛋白质可降低血脂 大豆蛋白能降低血胆固醇水平，降低心血管疾病的危险性,上调被抑制的LDL -受体水平的表达 精氨酸诱导下使脂肪合成受抑 含异黄酮类，具有 TC 和抗动脉粥样硬化的作用,69,微量元素,镁具有降低胆固醇作用 血清铬与HDL-C水平呈明显正相关 缺钙、锌等均可引起血脂代谢异常,70,维生素 C,促进胆固醇降解生成胆汁酸 抗氧化作用，防止脂质过氧化 脂蛋白脂酶的活性 ，加速VLDL-C、TG 降解 参与胶原合成，使血管韧性 ，脆性,71,维生素 E,抑制细胞膜脂类的过氧化反应 可能促进胆固醇分解酶的活性,流行病学 VC、VE 有抗氧化和清除自由基作用 大规模预防试验未得出补充VC、VE 制剂对心脏的保护作用,72,调节血脂三大要点,调整饮食结构 改善生活方式 药物治疗,饮食 + 运动 血胆固醇 7%15%,73,饮食治疗,高胆固醇血症-治疗目标,危险因素：年龄：M 45岁，F 55岁或提早绝经而未用雌激素替代治疗；早发冠心病的家族史；吸烟；高血压；HDL-C 350 mg/L；糖尿病,74,高胆固醇血症的控制方案（USA）,75,降LDL-C 膳食营养素构成（China),76,总能量的50-60% 增加多糖类，减少单糖、双糖 健康选择：豆类、燕麦、全麦、土豆、南瓜 限制：炸薯片、白面包、油条、糕点,碳水化合物,77,吃多少脂肪？,脂肪占能量的 30 %，其中烹饪油 25 g,78,n-3 脂肪酸,寒冷地区的深海鱼含量最高 某些植物油中的亚麻酸在体内可转变成EPA 和 DHA，有同样的生物效应 来源： 青鱼、金枪鱼、马哈鱼、沙丁鱼等 海产鱼、豆油、核桃,79,单不饱和脂肪酸,主要是油酸 与PUFA相比不易产生过氧化反应,食用油脂肪酸构成（%） SFA MUFA PUFA 豆油 16 25 58 花生油 18 40 38 菜籽油 10 79 11 玉米油 14 27 57 橄榄油 10 82 7,80,胆固醇,膳食中饱和脂肪酸和胆固醇是影响血胆 固醇的主要因素 植物固醇竞争肠内胆固醇酯的水解及游 离胆固醇的再酯化，促其排泄 植物固醇竞争胆固醇的吸收,植物固醇来源：植物油、蔬菜、水果、坚果,胆固醇主要来源: 动物内脏、蛋黄、蟹黄,81,高胆固醇血症的膳食疗法,82,高甘油三酯血症的治疗,限制碳水化合物 *单糖、双糖、精致糖类 限酒 限制脂肪 控制体重 增加运动,83,具有降血脂作用的食物,大蒜 （晨起空腹吃糖醋蒜1-2个） 生姜 洋葱 山楂 大豆 黑木耳,84,高脂血症总饮食原则,控制能量，维持体重 限制脂肪和胆固醇的摄入 常吃鱼、禽、瘦肉，少吃肥肉和荤油 常吃奶类（低脂）和豆类制品 多吃蔬菜和水果 清淡少盐，少饮酒,85,（coronary atherosclerotic heart disease),冠状动脉粥样硬化性心脏病,动脉粥样硬化 .,平滑肌细胞和纤维基质增殖,动脉内膜脂质沉积,动脉粥样硬化 ( Atherosclerosis ),动脉壁增厚、变硬、斑块内组织坏死 + 沉积的脂质结合,动脉硬化性斑块形成,85,87,88,冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠心病,冠状动脉粥样硬化使管腔阻塞， 导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病。 临床表现：心绞痛、心肌梗死、心律 失常和心力衰竭，可无明显临床症状。,What?,89,Coronary mortality: alarming worldwide forecasts,90,血脂异常 高 LDL-C 血症 低 HDL-C 血症 高血压 吸烟 糖尿病 久坐少动的生活方式 酒精摄入 年龄和性别,危险因素,91,Atherosclerosis: a multifactorial disease,92,营养因素与冠心病,血脂异常 碳水化合物 蛋白质 抗氧化维生素 同型半胱氨酸 酒精 茶与咖啡,93,血脂,血胆固醇（LDL-C）是冠心病主要独立危险因素 高TG 伴随的代谢紊乱 冠心病的危险性 脂蛋白（a）是一个独立危险因素 HDL-C 有抗动脉粥样硬化作用,94,反式脂肪酸（trans fatty acid,TFA),主要来源于氢化的油脂，如 人造黄油 致动脉粥样硬化：TFA SFA TFA 摄入 LDL-C HDL-C,95,抗氧化维生素（VC、VE、-胡萝卜素）,VC、VE、 -胡萝卜素有抗氧化和清除自由基作用 摄入富含VC、 VE、 -胡萝卜素的食物与冠心病呈 负相关 （动物实验和流行病学） 补充抗氧化维生素制剂对心脏无保护作用 （ 临床前瞻性试验） 因此，鼓励从天然食物中摄取抗氧化维生素,96,同型半胱氨酸,含硫氨基酸，蛋氨酸的分解产物,损伤内皮细胞 促进血栓形成 增强 LDL 致动脉硬化作用 促进血管平滑肌细胞增生 增加氧自由基,97,代谢辅助因子: 叶酸、维生素B6、维生素B12 血同型半