课件：诊断学第一课时.ppt

诊断学,水肿、皮肤粘膜出血、呼吸困难 、咳嗽与咳痰、咯血、发绀,主要内容,水肿,皮肤黏膜出血,呼吸困难,咳嗽与咳痰,咯血,发绀,水肿（edema）：人体组织间隙有过 多的液体积聚使组织肿胀。,水肿定义,发生机制,在正常人体中，血管内液体不断从毛细血管小动脉端滤出至组织间隙成为组织液，同时组织液又不断从毛细血管小静脉端回吸收入血管内，二者保持着动态平衡，使组织间隙没有过多的液体积聚。当这种平衡破坏后，即可产生水肿。,根据范围 全身性 局部性,1,2,3,4,水肿分类,局部有无炎症 炎症性 非炎症性,严重程度 轻度 中度 重度,根据特点 凹陷性 非凹陷性,肾源性,心源性水肿,肝源性,其他类型,营养不良性,全身性水肿,全身性水肿：液体在体内组织间隙呈弥漫性分布。,常见原因右心衰竭（体循环淤血）。,首先出现身体下垂部位，水肿为对称性、 凹陷性，颜面一般不出现水肿。,通常有颈静脉怒张、肝大、静脉压升高、 胸腹水等。,心源性水肿,早期晨起时有眼睑与颜面水 肿，以后发展为全身水肿。,特点,肾源性水肿,心源性与肾源性水肿的鉴别,肝源性水肿,水肿常从足部开始蔓延至全身。,特点,营养不良性水肿,其他类型性水肿,其他类型性水肿,可见于糖皮质激素、 雄激素、雌激素、胰 岛素、甘草制剂等。 停药后水肿则消退。,药物性水肿,特发性水肿,几乎只见于女性，水 肿常出现身体下垂部 位。 站立过久或行走过多 后加重。,局部静脉 回流受阻,淋巴回流 受阻,血管神经 性水肿,其他,局部性水肿,上腔静脉阻 塞综合征 血栓性静脉炎 下肢静脉曲张,丝虫病引起象皮肿，多出现在下肢、阴囊或大阴唇等处。,是一种急性易于扩展的局部性水肿，与变态反应有关。特征为突发。,局部炎症或创伤、冻伤所致的水肿,局限性水肿：液体在积聚在局部组织间隙。,开始部位,心源性：下垂部位。 肾源性：眼睑、颜面水肿。 肝源性：腹水，头面、上肢常无。 营养不良：足部开始，渐蔓全身。 粘液水肿：颜面及下肢明显。 经前期紧张综合征：眼睑、踝、手部轻度水肿。 特发性水肿：下垂部位，晨间晚间体重差别大。,发展速度,缓慢心源性、肝源性。 较快肾源性。 突然发生血管神经性水肿。,伴随症状,伴肝肿大：可为肝源性、心源性与营养不良性，同时有颈静脉怒张者则为心源性。 伴蛋白尿：重度蛋白尿为肾源性，轻度蛋白尿也可见于心源性。 伴呼吸困难、发绀：见于右心衰竭、上腔静脉阻塞综合征。 伴消瘦或体重减轻：见于营养不良。 伴有手足麻木、四肢运动障碍：见于维生素B1缺乏。 与月经、妊娠有关：见于经前期紧张综合征、妊娠中毒症。,凹陷性水肿,临床实践,患者，女性，24岁，咽痛4周，水肿、尿少10天。患者4周前感到咽痛、轻咳，无发热，自服诺氟沙星无好转，10天前感双腿发胀，双眼睑水肿，晨起时明显，同时尿量减少，尿色深。于外院查尿常规：蛋白（+），尿RBC、WBC不详，血压增高，口服“阿莫仙”、“保肾康”症状无好转来诊。发病以来精神食欲可，轻度腰酸，乏力，无尿频、尿急、尿痛、关节痛、皮疹、脱发及口腔溃疡，体重3周以来增加6kg。既往体健，无高血压史，无药物过敏史，月经史和个人、家庭史无特殊。 思考题：该患者水肿的病因及发生机制？,临床实践,急性肾小球肾炎：简称急性肾炎（AGN），是以急性肾炎综合征为主要临床表现的一组疾病。其特点为急性起病，患者出现血尿、蛋白尿、水肿和高血压，并可伴有一过性氮质血症。多见于链球菌感染后，而其他细菌、病毒及寄生虫感染亦可引起。 答案：急性肾炎引起肾源性水肿，水钠潴留为其水肿发生的基本机制。,主要内容,水肿,皮肤黏膜出血,呼吸困难,咳嗽与咳痰,咯血,发绀,皮肤黏膜出血：是因机体止血或凝血功 能障碍，导致全身性或局限性皮肤粘膜 自发性出血或损伤后难以止血的一种临 床征象。,皮肤黏膜出血定义,机体止血和凝血过程的任何一个环节异常均可导致皮肤黏膜出血。,病因与发生机制,毛细血管壁存在先天性缺陷或受损时不能收缩而发挥止血作用，致皮肤粘膜出血。,血管破损时，局部小血管反射性收缩，使血流变慢，以利初期止血，继之，在血小板释放的血管收缩素等血清素作用下，使毛细血管较持久收缩，发挥止血作用。,正常,异常,血管壁功能异常,血管壁功能异常（常见疾病）,先天性或遗传性因素 遗传性出血性毛细血管扩张症、家族性单纯性紫癜 继发性因素 1.感染：败血症 2.过敏：过敏性紫癜 3.化学物质或药物中毒：药物性紫癜 4.营养不良：维生素C或维生素PP缺乏症 5.内分泌及代谢异常：糖尿病、Cushing病 6.其他：动脉硬化、机械性紫癜,当血小板数量或功能异常时，均可引起皮肤粘膜出血。,血管破损后，血小板在损伤处相互粘附、 聚集，成白色血栓阻塞伤口。,正常,异常,血小板异常,2019/8/21,27,可编辑,血小板异常（常见疾病）,血小板减少 血小板生成减少：再生障碍性贫血、白血病、药物性；血小板破坏过多：特发性血小板减少性紫癜、药物免疫性血小板减少性紫癜；血小板消耗过多：血栓性血小板减少性紫癜、DIC。 血小板增多 原发性：原发性血小板增多症；继发性：继发于慢性粒细胞白血病、脾切除后、感染、创伤等。此类疾病血小板数虽然增多，但由于活动性凝血活酶生成迟缓或伴有血小板功能异常，仍可引起出血。 血小板功能异常 遗传性：血小板无力症(主要为聚集功能异常)、血小板病(主要为血小板第3因子异常)；继发性：继发于药物、尿毒症、肝病、异常球蛋白血症。,凝血过程需要许多凝血因子参与，任何一个凝血因子缺乏或功能异常均可引起凝血障碍，导致皮肤粘膜出血。,凝血功能障碍,凝血功能障碍（常见疾病）,遗传性 血友病，低纤维蛋白原血症、凝血酶原缺乏症、低凝血酶原血症、凝血因子缺乏症等。 继发性 严重肝病、尿毒症、维生素K缺乏。 抗凝物质增多或纤溶亢进 异常蛋白血症类肝素抗凝物质增多、抗凝药物治疗过量、原发性纤溶或DIC所致的继发性纤溶。,皮肤粘膜出血表现为血液瘀积于皮肤或粘膜下，形成红色或暗红色斑，压之不褪色，视出血面积大小可分为瘀点（直径5mm）。,临床表现,血小板异常出血的特点：同时有出血点、紫癜、瘀斑、鼻出血、牙龈出血、月经过多、血尿、黑便，严重可导致脑出血。,临床表现,血管壁功能异常引起的出血特点：皮肤粘 膜的瘀点、瘀斑。 过敏性紫癜：表现为四肢对称性高出皮肤 的紫癜，可伴有痒感、关节痛及腹痛，累 及肾脏时可有血尿。,临床表现,过敏性紫癜,凝血功能障碍引起出血的特点：常表现有内脏、肌肉出血或软组织血肿，亦常有关节腔出血，多有家族史或肝脏病史。,临床表现,伴随症状,四肢对称性紫癜伴有关节痛及腹痛、血尿：见于过敏性紫癜。 紫癜伴有广泛性出血：见于血小板减少性紫癜、弥散性血管内凝血。 紫癜伴黄疸：见于肝脏病。 自幼有轻伤后出血不止，且有关节肿痛或畸形者：见于血友病。,临床实践,患者，男性，10岁，因“双下肢对称性紫癜1周”入院，1周前“感冒”后出现双下肢对称性皮肤紫癜，成批出现，伴关节肿痛，伴间断腹痛，大便正常。 思考题：该患者皮肤黏膜出血特点及可能机制？,临床实践,过敏性紫癜：发病前13周有低热、咽痛、全身乏力或上呼吸道感染史；典型四肢皮肤紫癜，可伴腹痛、关节肿痛及血尿；血小板计数、功能及凝血相关检查正常；排除其他原因所致的血管炎及紫癜。 答案：过敏性紫癜引起皮肤粘膜出血。,主要内容,水肿,皮肤黏膜出血,呼吸困难,咳嗽与咳痰,咯血,发绀,呼吸困难定义,主观感到空气不足、呼吸费力。 客观表现为用力呼吸、张口抬肩。 严重可出现鼻翼扇动、端坐呼吸、发绀，辅助呼吸肌参与呼吸运动。,心源性,肺源性 呼吸困难,中毒性,神经精神性,血源性,呼吸困难的分类,根据发生机制及临床表现特点，将呼吸困难分为以下五种类型：,肺源性呼吸困难,吸气性呼吸困难 原因：由于喉、气管及支气管的狭窄或梗阻引起 特点：吸气时显著困难，严重者吸气时可见三凹征 疾病：多见于喉、气管、大支气管的炎症、水肿、痉挛、异物、肿瘤及喉上神经、喉返神经麻痹等 呼气性呼吸困难 原因：由于肺组织弹性减弱，小支气管痉挛或狭窄所致 特点：呼气费力，呼气时间延长，常伴有哮鸣音 疾病：支气管哮喘、慢性喘息性支气管炎或肺气肿等 混合性呼吸困难 原因：由于广泛肺部疾病或肺组织受压、呼吸面积减少，影响换气功能所致 特点：呼气和吸气同样费力，呼吸浅快，可伴有呼吸音异常 疾病：重症肺炎、重症肺结核、大面积肺栓塞（梗死）、大量胸腔积液、气胸、肺间质性疾病等,类型 时像 特点 病因,吸气性 吸气 吸气时间延长 上气道梗阻 呈三凹征,呼气性 呼气 呼气时间延长 下呼吸道阻塞 哮鸣音 肺泡弹性减弱,混合性 吸气与呼气 BS异常 换气功能障碍 病理性呼吸音,肺性呼吸困难临床分类,胸骨上窝,锁 骨上窝,肋间隙,三凹征,心源性呼吸困难,左心、右心、或全心衰竭时均可出现呼吸困难。左心衰发生呼吸困难较严重，主要由于肺淤血和肺组织弹性减弱，肺泡与毛细血管的气体交换障碍所致。右心衰时，呼吸困难的主要原因是体循环淤血。 左心衰呼吸困难特点： 有左心衰基础病因如：风心、高心、冠心病 呼吸困难是左心衰竭的最早症状，活动时出现或加重，休息时减轻或消失 常出现夜间阵发性呼吸困难 严重左心衰时，出现气急、端坐呼吸、面色苍白、大汗、发绀、咳粉红色泡沫痰，两肺湿啰音和哮鸣音，心率加快，可有奔马律称为“心源性哮喘” 应用强心剂、利尿剂和血管扩张剂有效，呼吸困难症状减轻,中毒性呼吸困难,代谢性酸中毒时，血液中酸性代谢产物，强烈刺激颈动脉窦、主动脉体及呼吸中枢，出现深而规则的呼吸，常伴鼾声，称为酸中毒性大呼吸。常见于尿毒症、糖尿病酮症酸中毒。 急性感染时，因体温升高级毒性代谢产物影响，使呼吸频率加快。 某些药物及化学物质中毒，如吗啡、巴比妥类药物、有机磷杀虫药中毒时，呼吸中枢受抑制，至呼吸减慢，严重者可出现潮式呼吸（Cheyne-Stokes呼吸）或间停呼吸（Biots呼吸）。,血液源性呼吸困难,各种原因导致血红蛋白量减少或结构异常，红细胞携氧量减少，血氧含量减低，至呼吸加快，常伴有心率增快。见于重度贫血，高铁血红蛋白血症或硫化血红蛋白血症。 大出血或休克时，因缺氧和血压下降，刺激呼吸中枢，也可使呼吸加快。,神经精神性呼吸困难,神经性呼吸困难：主要是由于呼吸中枢受增高的颅内压和供血减少的刺激，时呼吸变成慢而深，并常伴有呼吸节律的改变。临床上常见于重症颅脑疾患如：脑出血、脑炎、脑膜炎、脑脓肿、脑外伤及脑肿瘤。 精神性呼吸困难：主要表现为呼吸频率浅而快，伴有叹息样呼吸或出现手足抽搐。常见于癔症患者，可突然发生呼吸困难。发生机制多为过度通气而发生呼吸性碱中毒。,伴随症状,呼吸困难伴发热：见于肺气肿、肺结核、肺脓肿、胸膜炎、急性心包炎等。 呼吸困难伴一侧胸痛：见于肺炎球菌肺炎、急性渗出性胸膜炎、肺栓塞、自发性气胸、急性心梗、原发性支气管肺癌等。 呼吸困难伴咳嗽、咳痰：见于慢性支气管炎、阻塞性肺气肿继发肺部感染、支气管扩张、肺脓肿、肺结核、急性左心衰等。 呼吸困难伴昏迷：见于脑出血、脑膜炎、休克型肺炎、肺性脑病、糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、吗啡巴比妥类药物中毒、有机磷杀虫剂中毒、急性一氧化碳中毒等。,临床实践,患者，男性，65岁，主因咳痰30年，活动后呼吸困难6年，下肢水肿2年，加重5天入院。30年前开始每遇冬季咳嗽、咳白痰，晨起明显，6年前出现活动后呼吸