课件：自然流产.ppt

大 家 好 !,第六章 异常妊娠,附二院 高爱华,自然流产 异位妊娠 早产 过期妊娠,第一节自然流产,流 产,概述 病因 病理 临床表现 临床类型与处理原则,定义,妊娠不足28周，胎儿体重不足1000g而终止者，称为流产（abortion）。,分类,据时期： 妊娠12w之前 早期流产 12w28w 晚期流产 据方式： 自然流产 人工流产,遗传基因缺陷 染色体异常（50%60%）最常见 数目异常（三体、三倍体及x单体等） 结构异常（断裂、倒置、缺失和易位）,病因,母体因素,全身疾病：全身感染造成高热；严重贫血或心衰、细菌或病毒感染等。 生殖器官异常：子宫畸形（子宫发育不良、子宫纵隔）、盆腔肿瘤、宫颈内口松弛或宫颈重度裂伤等。,内分泌异常：黄体功能不足、甲低、严重糖尿病 。 强烈应激及不良习惯：躯体及心理的不良刺激，过量吸烟、酗酒，过量饮咖啡、海洛因等毒品。,母体因素,父亲因素 精子的染色体异常可以导致自然流产,免疫功能异常 自身免疫功能异常和同种免 疫功能异常。,环境因素 化学物质（砷、铅、苯、甲醛 氯丁二稀、氧化乙稀等） 物理因素（放射线、噪音及高温等）,病理,妊娠8w以前，胚胎多先死亡，随后底蜕膜出血，妊娠产物（异物），刺激宫缩（腹痛）被排出。 妊娠812w，胎盘绒毛发育旺盛、与底蜕膜联系牢固，妊娠产物不易完全排出而部分滞留宫腔，影响宫缩，出血较多。 妊娠12w后，胎盘完全形成，流产过程与足月分娩相似，先腹痛，后排出胎儿、胎盘。,临床表现,主要症状：停经、阴道流血、腹痛 早期流产： 先有阴道流血后腹痛 晚期流产： 先有腹痛后阴道流血,先兆流产 难免流产 不全流产 完全流产 三种特殊类型,临床类型,先兆流产,时间：妊娠28W以前 症状：少量阴道流血，轻微下腹痛。 体征：宫颈口未开，胎膜未破，妊娠产物未排出，子宫大小与停经周数相符。 预后：妊娠可继续；发展成难免流产。,难免流产,时间：多由先兆流产发展而来 症状：阴道流血量增多，阵发性下腹痛加重。或出现阴道流液。 体征：宫颈口已扩张，有时可见胚胎组织或胎囊堵塞于宫颈口内，子宫大小与停经周数相符或略小。 预后：完全或不全流产,不全流产,时间：由难免流产发展而来 症状：阴道出血持续不止，出 血性休克。 体征：妇检宫颈口已扩张，不断有血液流出，有时可见胎盘组织堵塞于宫颈口或部分妊娠产物已排出阴道内，部分仍留在宫腔内。子宫小于停经周数。 预后：严重，需手术,完全流产,时间：由难免流产发展而来 症状：妊娠物已完全排出，阴道流血逐渐停止，腹痛逐渐消失。 体征：妇检宫颈口关闭， 子宫接近正常大小。 预后：良好,继续妊娠 先兆流产 完全流产 难免流产 不全流产,流 产 的 转 归,三种特殊类型,稽留流产 复发性流产 流产感染,稽留流产,定义：胚胎或胎儿已死亡在宫内滞留，但未自然排出。 症状：子宫不再增大反而缩小，早孕反应消失。孕中期，腹部不见增大，胎动消失。 体征：妇检宫颈口未开，子宫较停经周数小，质地不软，未闻及胎心。 预后：需手术,2019/8/21,26,可编辑,复发性流产（RSA）,定义（时间）：同一性伴侣连续发生3次及以上的自然流产。 早期：常见于胚胎染色体异常、免疫功能异常、黄体功能不全、甲减等。 晚期：子宫解剖异常、自身免疫异常、血栓前状态等。,流产合并感染,时间：其它类型流产发展而来 症状：阴道流血时间长 体征：宫腔内组织残留 预后：严重者并发盆腔炎、腹膜炎、败血症及感染性休克,诊 断,病史 查体 辅助检查,病 史,停经史、反复流产史、早孕反应，阴道流血、腹痛情况，有无组织排出。有无发热、阴道分泌物有无臭味。,详细询问孕妇在妊娠期间有无全身性疾病、生殖器官疾 病、内分泌功能失调及有无接触有害物质，识别发生流产 的诱因。,查 体,（1）全身检查: 生命体征、面色、精神、阴道排出物情况。 (2) 妇科检查： 外阴、阴道、宫颈、宫体、附件,辅助检查,B超：B超观察孕囊、胎心搏动。 妊娠试验：早早孕诊断试纸条法、 放射免疫法：血-HCG 激素测定：血孕酮水平，协助判断先兆流产的预后 若为稽留流产，还需检查血常规、凝血全套。,宫颈功能不全的诊断,1. 不明原因的 晚期流产、早产，未足 月胎膜早破史，无明显宫缩，胎儿存活者 2. 非孕期宫颈口松弛明显，可顺利通过8号扩张器。 3. 妊娠期宫颈口开大2cm以上，宫颈管缩短并软化，B超测量宫颈内口宽度大于15mm。,鉴别诊断,处 理,1、先兆流产 （1）卧床休息，禁止性生活。 （2）镇 静：选用镇静剂，安定情绪。 （3）可用保胎药，维生素E，黄体酮功能不足者，可每日肌注10-20mg；甲状腺功能低下者给予适量甲状腺素片等。 （4） B超检查及hCG测定，决定胚胎状况，如发育良好保胎，否则终止妊娠。,处 理,2、难免流产 一旦确诊，尽早使胚胎及胎盘组织完全排出。 （1）子宫小于妊娠12周以上者，及时行吸宫术；子宫大于12周以上者，缩宫素静滴促进子宫收缩。促使胎儿、胎盘排出。必要时刮宫。 （2）排出物应仔细检查，并送病检。 （3）术前术后 用抗生素防感染，促进子宫收缩防出血。,3、不全流产 一经确诊，应及时行吸宫术或钳刮术清宫； 流血多有休克者，应同时输血输液； 出血时间较长，予抗生素预防感染。,处 理,4、完全流产 症状消失，B超检查宫腔内无残留物，无感染征象，一般无需特殊处理。,处 理,5稽留流产 尽早排出妊娠物，注意DIC （1）查血常规，血凝，必要时查DIC系列。 （2）术前口服炔雌醇1mg/次，Bid，5天。 （3）如凝血异常，酌情输新鲜血，凝血因子 等，并配血，做好手术准备。 （4）刮宫术适用于子宫小于12周时，轻柔操作，谨防子宫穿孔；引产适用于大于12周，催产素引产，米非司酮加米索前列醇引产等,处 理,6复发性流产 （1）辅助检查： 染色体异常夫妇应于孕前确定是否可以妊娠。 孕中期行产前诊断。,处 理,6复发性流产 （2）妇科检查： 有无生殖道畸形、肿瘤、宫腔粘 连、子宫发育不良、宫颈机能不全 等。,处 理,6复发性流产 （3）治疗： 抗磷脂抗体阳性，予阿司匹林或低分子肝素。 黄体功能不全，予黄体酮。 甲减，予甲状腺素。 生殖道畸形或病变者，治疗原发病。,处 理,6习惯性流产 （3）治疗： 宫颈内口闭锁不全者可进行宫颈内口缝合术（于孕14-18周进行)。 主动免疫治疗：淋巴细胞主动免疫或静脉免疫球蛋白治疗，有争议。,处 理,7、流产合并感染： 积极控制感染，尽快清除宫内残留物。若流血不多，用抗生素控制感染后再行刮宫以止血；若流血多，抗生素和输血同时。若感染严重或盆、腹腔有脓肿，手术引流，必要时切除子宫。,