课件：溶瘤综合征.pptx

王坤 2014.7.1,急性肿瘤溶解综合征,急性肿瘤溶解综合征的历史,1929年 Bedrna 首次报道肿瘤治疗过程中会出现严重的代谢紊乱 1977年Crittenden报道在肿瘤治疗中可出现高尿酸血症伴急性肾功能衰竭 1980年Cohen首次提出急性肿瘤溶解综合征的概念 1993年Hande和Garrow将其定义、分类 2004年Cairo和Bishop改良分类,定义 病理生理 临床表现 诊断 治疗 预防,急性肿瘤溶解综合征,acute tumor lysis syndrome，ATLS 急性肿瘤溶解综合征是指在白血病或其他肿瘤的化疗过程中，由于瘤细胞的快速大量崩解，释放出其细胞内容物和代谢产物而引起的一组征候群。 主要表现高钾血症、高磷酸血症、高尿酸血症、代谢性酸中毒以及急性肾功能衰竭，部分病人可突然死亡。,ATLS发生的前提,病理生理,病理生理-凋亡,1090131= 959(cells),病理生理-凋亡的特点,凋亡细胞最典型的形态学特征体现在细胞核的变化 ,表现为染色质向核周“崩溃”开始 ,进而形成一个或多个大的块状结构 ,此时 ,核膜保持完整 ,染色质进行性固缩。 凋亡过程中最富有特征性的生物化学改变是DNA降解。 继核固缩和DNA降解后 ,形成凋亡小体而被吞噬细胞（主要是巨噬细胞）清除,而细胞凋亡过程中因细胞内含物不释放入细胞外环境而不引起炎症反应和组织损伤。,细胞程序性死亡与细胞凋亡,病理生理,病理生理高钾血症,高钾血症与心律失常,电解质紊乱-高磷、低钙血症,电解质紊乱-高磷、低钙血症,病理生理-高尿酸血症,高尿酸血症,病理生理急性肾功能衰竭,病理生理-代谢性酸中毒,肿瘤负荷-氧耗增加 肿瘤患者血黏稠度增高 ,微循环障碍 ,组织灌流不畅 ,而形成低氧血症 ,使糖代谢中间产物不能进入三羧循环被氧化 ,而停滞在丙酮酸阶段并转化为乳酸。 分解代谢亢进 高热、严重感染 机体内非挥发性酸增多 肿瘤细胞的溶解 ,释放出大量磷酸 ,加之排泄受阻 肾功能不全 肾脏排出磷酸盐 、乙酰乙酸等非挥发性酸能力不足而在体内潴留 ,肾小管分泌H+和合成氨的能力下降,HCO3-重吸收减少 。,临床表现,临床表现（1）,临床表现（2）,诊断标准,Cairo和Bishop于2004年对TLS的诊断进行修正，仍然将其分为实验室指标和临床型。 实验室指标型定义为：开始化疗前3天或7天后，出现表中的2项或以上表现。 临床型定义为表现为实验室指标型，并且存在1项或以上靶器官损害。 排除药物或者其他方面引起的损害。,实验型诊断标准,临床型诊断标准,分级,评估病情的分级系统。,实验室指标型定义为：开始化疗3天前或7天后，出现表中的2项或以上表现。,自发性肿瘤溶解综合征,在接受化疗前出现； 易出现急性肾功能衰竭； 其多见于高度恶性淋巴瘤和急性白血病； 特点：多不伴发高磷血症； 原因：肿瘤细胞的高代谢率虽然导致了血尿酸水平的增高，但同期释放的磷酸盐被重新摄取用于新的肿瘤细胞生长所必须的遗传物质合成过程。（化疗后由于没有新的肿瘤细胞生长，磷酸盐不被重新利用，故ATLS多伴发高磷血症。）,ATLS的持续时间,ATLS如果没有继发其它的严重合并症如感染、DIC等，代谢紊乱的持续时间常在57天之内，因为细胞溶解的时间是有限的。,诊断中存在的问题：,治疗,监测 水化 纠正电解质紊乱 降低尿酸 急性肾功能衰竭 碱化尿液？,监测,监测生命体征、出入量、肾功能、电解质、LDH、尿PH值等 在有肿瘤溶解综合征发生危险的病人中，以及在已发生该综合征的病人中，尿排出量是监测的关键因素,水化,开始治疗前2448小时至治疗完成后4872小时输液25003000ml/m2/天(低渗或等渗盐液） 必要时予利尿剂，保持尿量3000ml/d以上 如单独静脉利尿剂不能保证足够尿量，可以考虑静脉使用甘露醇（200500mg/kg，q6h） 抗肿瘤治疗前至少48h应给予水化，但由于拉布立酶其可迅速降解尿酸，若病情需要可提前给予化疗。,纠正电解质紊乱,高磷：补液，利尿，口服氢氧化铝凝胶（50mg/kg.次，q8h） 低钙：补钙 利：控制低钙症状 弊：增加钙磷的沉积 高钾：补碱，补葡萄糖酸钙（100200mg/kg），GS+胰岛素（4g GS：1IU RI），降钾树脂， 血透 低镁：硫酸镁25100mg/kg,降低尿酸,降尿酸药物分类,抑制尿酸生成 黄嘌呤氧化酶抑制剂,嘌 呤 类：别嘌醇,非嘌呤类：Febuxostat,促进尿酸排泄,促尿酸肾脏排泄药：苯溴马隆、丙磺舒、苯磺唑酮,促尿酸肠道排泄药：活性炭类的吸附剂,促进尿酸分解的药物尿酸氧化酶,2012美国痛风 指南建议首选,腺嘌呤核苷酸,次黄嘌呤核苷酸,黄嘌呤核苷酸,鸟嘌呤核苷酸,腺嘌呤核苷,腺嘌呤脱氨酶,黄嘌呤氧化酶,黄嘌呤核苷,鸟嘌呤核苷,次黄嘌呤,嘌呤腺苷磷酸化酶,黄嘌呤,鸟嘌呤,腺嘌呤脱氨酶,次黄嘌呤核苷,核苷酸酶,核苷酸酶,核苷酸酶,核苷酸酶,嘌呤腺苷磷酸化酶,黄嘌呤氧化酶,尿酸,鸟嘌呤脱氨酶,嘌呤腺苷磷酸化酶,别嘌呤醇,拉布立酶-尿酸氧化酶,治疗拉布立酶,患有血液系统恶性肿瘤(新诊断的急性淋巴细胞白血病或III/IV的NHL)的儿童随机分组，分别接受拉布立酶和别嘌呤醇治疗，结果显示用药后0-96h，27名接受拉布立酶治疗的患者得到了显著较低的尿酸水平和显著较低的曲线下面积(12870mg/dl/h vs 392129mg/dl/h；P0.001),拉布立酶的推荐,高危(具有两个以上发生TLS的危险因素)患者在入院后应立即给予水化和拉布立酶治疗。在拉布立酶治疗结束后患者应口服别嘌呤醇治疗，不建议二者同时使用，除非患者存在其他需要碱化尿液的并发症，否则在使用布拉立酶的同时不推荐碱化尿液。,急性肾功能衰竭,急性肾功能衰竭出现在化疗前 病因尿酸积聚 治疗： 给予大量输液； 应用袢利尿剂（速尿）洗出过多的尿酸结晶。此时不适宜应用碳酸氢钠； 如治疗无效，建议采用血液透析可以有效地去除尿酸，并保持血尿酸水平在治疗后每6个小时下降50。,急性肾功能衰竭出现在化疗后 病因高磷血症 治疗：血液透析 连续性动静脉血液透析（CAVHD） 连续静脉-静脉血液滤过（CVVH）技术 连续静脉-静脉血液透析（CVVHD）,碱化尿液,予碳酸氢钠(口服或静脉点滴)，使尿PH值7.0，一旦高尿酸血症纠正，应停止碱化尿液,Ringt or Wrong?,碱化尿液,碱化？,所以在ATLS的治疗过程中，并不建议进行尿液碱化。,如果使用尿液碱化法，则应在发生高磷酸盐血症时停止碱化； 对于临床肿瘤溶解综合征高危病人，建议将拉布立酶作为一线治疗； 有关在肿瘤溶解综合征中度危险的病人中是否使用拉布立酶的问题上，尚未达成共识。有些人主张在此类病人中使用小剂量拉布立酶； 低危病人通常可用静脉液体加或不加别嘌醇治疗，但他们应每日接受肿瘤溶解综合征的体征监测；,预防,对ATLS处理的首要关键在于预防。 对ATLS危险因素病人，即肿瘤负荷大、增值比率高而对化疗药敏感的病人，将进行放化疗前即采取充分水化、利尿及碱化尿液等措施，以防止或减少ATLS发病的可能性。 同时定期监测出入量、电解质、BUN、Cr、UA、钙、磷及ECG等。,溶瘤综合征的危险因素,血清LDH 可作为肿瘤细胞增殖快、肿瘤负荷大、对治疗敏感的一项重要指标； 血清LDH 的下降也是肿瘤溶解发生率下降和好转的一个明显标志。,肿瘤负荷与ATLS的相关性,1.20% 12.70% 19.10%,Goldman SC， Holcenberg JS， Finklestein JZ， et al. A randomized comparison between rasburicase and allopurinol in children with lymphoma or leukemia at high risk for tumor lysisJ. Blood， 2001， 97（10）：2998-3003,总结,谢谢！,后面内容直接删除就行 资料可以