课件：母婴保健质量与安全管理.pptx

,孕期保健质量与安全管理,我国的糖尿病呈现快速上升趋势,相关数据显示我国的糖尿病呈现快速上升和年轻化趋势 2013年，中国约1.14亿人已经确诊为糖尿病患者，其中18岁 及以上成人发病率约11.6%。 五年前2008年中国糖尿病患者是9240万，四年间多出2200 万人 平均以每年550万例的速度增长。,GDM管理可有效降低临床风险,高危人群 筛查,妊娠期 规范管理,杨慧霞.妊娠糖尿病诊断新标准及其启示.中国糖尿病杂志.2011,19(9):711-713. 赵云,邹丽,金惠方,等. 孕中期孕妇血清标志物联合B超检测在产前筛查和产前诊断中的应用.中国优 生与遗传杂志,2006,14:66-67.,早期筛查并行系统管理有效改善妊娠期糖尿病妇女的结局,妊高征,羊水过多 酮症酸中毒,产后出血 3,P0.05,P0.05,P0.05 P0.05,产后 长期管理,基因,糖尿病、心脏病等代谢综合征相关疾病 神经性、精神性疾病,成年后的生活方式,生命早期影响因素,吸烟、缺乏运动、暴饮暴食,孕期营养不良、超重肥胖等 母体处于应激环境、糖皮质激素暴露 胎儿生长受限 婴幼儿期生长发育迟缓、快速追赶生长,生命早期不良因素，通过影响基因序列的表达，导致成年后健康和疾病风险增加。 成年后的某些不良生活方式会激活或加重这种不良基因序列的表达，进一步增加疾病风险。,DOHaD理论,生命最初的1000天,其它社会因素:非营养因素 慢性非传染性疾病风险,高龄二胎面临的相关问题,产科并发症,瘢痕子宫 前置胎盘 妊娠期高血压疾病 产后出血 ,内外科合并症,妊娠合并心脏病 妊娠合并免疫系统疾 病 妊娠合并肾脏疾病 妊娠合并肝脏疾病 ,出生缺陷,先天性心脏病 脑积水 总唇裂 神经管缺陷 ,孕期保健-风险来源,孕产妇的特殊性，不可预测的因素多。 产前咨询与产前诊断方法（羊水穿刺、脐带穿刺、超声检查等）的 风险 胎儿自身发育异常 妊娠期合并症及并发症 产科用药风险,特点：客观性、损失性和不确定性,孕期保健-风险管理“二八法则”,风险管理:将风险降到可接受范围而采取的一系列措施的行为 做产科医生，不能有侥幸心理。要有不求有功，但求无过的 底线思维 母婴安全的风险部门：急诊室,产房,手术室 “二八法则”：管好20%的部位（DONER）、20%的医护和 20%的病人就等于管住了80%的风险。,守住底线/关口前移/做好保健 重视孕期保健质量与安全管理,主要内容,9,孕期保健,医学伦理与 知情同意,服务过程质量 和安全管理,支持孕妇 自我管理,案例分析,组织管理与资 格认证,一、组织管理与资格认证,10,组织管理 与资格认证,质量与管理 小组,医务人员基 本资格认证,医师分级能 力评估,（一）孕期保健质量与安全管理小组-职责,修订、完善门诊工作制度、流程 每月召开孕期保健质量分析讨论会，按照孕期保健工作评价指标， 统计指标完成情况如早孕建卡率、产前筛查率、高危妊娠追访率等 用鱼骨图及PDCA方法分析存在问题，提出改进措施并有相应记录。,11,（二）医务人员基本资格认证-依法执业,医师执业资格证 母婴保健技术考核合格证 符合从事产前诊断卫生专业技术人员的 基本条件（产前诊断门诊）,护士执业资格证,产科门诊医生,产科门诊护士,12,（三）孕期保健门诊人员岗位资质及职能,13,一、组织管理与资格认证小结 落实孕期保健门诊医师职责及资质、职能评估，避免超范围超能力 的执业。 定期培训，不断提高业务技能（重点：低年资、外聘、退休人员） 完善门诊高危妊娠筛查随访及科内转诊制度 加强医务人员之间的沟通，落实首诊医师负责制。,强调,16,主要内容,16,孕期保健,医学伦理与 知情同意,服务过程质量 和安全管理,支持孕妇 自我管理,案例分析,组织管理与资 格认证,二、医学伦理和知情同意,17,医学伦理 知情同意,医学伦理要求,知情选择 遗传咨询,多学科会诊 制度,孕期保健医学伦理要求,孕期进行的检查治疗涉及母体与胎儿-有利不伤害 尊重患者的知情选择权-公正勿歧视 告知医学技术的局限性及风险-建议勿决策 新技术新业务提交医学伦理委员会-符合伦理,特殊检查治疗-知情同意书,血清学筛查 绒毛活检 羊水穿刺 系统超声 脐带血穿刺 告知医学技术的局限性,19,有时是治愈，常常是帮助，总是去安慰,多学科会诊制度,目的：对有先天疾病胎儿的诊断与处理，相关科室从不同专业角度 对胎儿生长发育情况及疾病的预后和早期干预等效果进行评估 相关科室：产科、遗传科、新生儿科、小儿外科、医学影像科等 结论：给孕妇及其家属一个合适的 诊治意见-继续妊娠及注意事项？ 终止妊娠？,医学伦理和知情同意举例-胎儿畸形遗传咨询,主要内容,22,孕期保健,医学伦理与 知情同意,服务过程质量 和安全管理,支持孕妇 自我管理,案例分析,组织管理与资 格认证,三、孕期服务过程质量和安全管理,孕期服务过程质量,孕期 各阶段保健,重点疾病 的筛查工具,急救流程 及急救药品,急救演练剧本,诊疗服务 过程管理,23,诊疗服务 过程管理,高危妊娠 管理,（一）诊疗服务过程管理,多胎妊娠,24,危重孕产妇 急救管理,孕妇学校,孕妇学校,人员：专职或兼职 课程内容：孕期营养与体重管理，孕期心理保健，分娩方 式选择，母乳喂养，新生儿护理等 形式：大课、小课，孕妇瑜伽体操，网络，微信平台 提高依从性：免费，优先加号，优先床位，优先单间 考核：小测试，听课率,高危妊娠筛查,固定因素,孕妇个人因素：年龄、身高、体重 不良孕产史：流产、死胎、死产、畸形儿、不孕 妊娠期接触有害物质者：药物、毒物、放射线 盆腔肿瘤或曾有手术史者：子宫肌瘤、剖宫产史 低社会层面：低文化层面、低经济收入 动态因素 各种妊娠并发症：妊高征、胆淤、前置胎盘，胎儿窘迫、FGR、胎位异常， 羊水量异常 各种妊娠合并症：心脏病、糖尿病、肝炎、甲亢、肾脏病 可能发生分娩异常者：头盆不称、巨大儿,高危妊娠的范畴与评估,妊娠风险预警分类,疾病,橙色预警 三级医院 产检,1.心脏病变较严重，心功能-级，心肌炎后遗症，较严重的心律失常,2.胸廓畸形伴轻度肺功能不全，哮喘伴肺功能不全； 3.肾炎伴肾功能不全； 4.需用胰岛素治疗的糖尿病，病情未稳定的甲状腺疾病 5.血小板减少（PLT50109/L），重度贫血； 6.癫痫； 7.自身免疫性疾病； 8.智力障碍； 9.妊娠期并发症：三胎妊娠、RH血型不合、前置胎盘、子痫前期、羊水过 多,高危妊娠管理,高危评分（初诊、孕中期、孕晚期）,高危妊娠标记 专册登记 转入高危/专科门诊 专人随访,32,超出本医疗保健机构救治能力的危重 孕产妇，应当及时转至上级医疗保 健机构诊治。,多胎妊娠的孕期管理,。,早孕期明确诊断，明确绒毛膜性，必要时选择性减胎。积极 治疗妊娠剧吐、预防流产。 中孕期行超声检查排除胎儿畸形，必要时进行产前诊断 做好孕期保健，及时识别与防治母体并发症 晚孕期做好早产预防 及监测胎儿宫内安全,产科之王,危重孕产妇急救管理,落实18项核心制度，尤其是首诊负责制和急诊会诊制度（10分钟内 到达现场），相关记录完整 建立重点病种（产科出血、子痫、心衰、失血性休克等）急诊服务 流程与规范，保障患者及时获得连贯性医疗服务 有产科常见孕产妇急危重症的诊疗及抢救流程 建立危重孕产妇紧急救治的绿色通道和应急预案 设立抢救小组：由多学科专家组成 指挥 / 监测 / 行动 / 外勤,危重孕产妇急救管理,对需要紧急抢救的危重患者先抢救后付费 对高危孕产妇如严重的产科出血、子宫破裂、 子痫、心衰等产科急危重症等重点病种 有服务时限规定 已确诊需紧急手术患者应在30分钟内进入手术室 急诊服务相关部门责任明确，各司其职 把握转诊时机，联系转诊机构,孕期保健诊疗服务过程管理小结,强调孕期健康教育与指导-孕妇学校 高危妊娠筛查评估与系统管理-高危追访 按照孕前及孕期保健指南做好产前筛查与产前诊断-出生缺陷 及时发现及时治疗合并症及并发症-绿色通道 高危妊娠“无处不在” （每一次产检都要筛查高危因素）,强调,（二）孕期不同阶段保健质量与安全管理,37,孕早期健康管理,38,健康教育与指导：远离致畸因素，提高自我保健及自我 监测意识。 孕期用药者： 明确药物种类、使用时间，除了明确致畸 药物，医生不做出终止妊娠的建议 B超NT监测，甲状腺功能筛查 话到嘴边留三分,2019/8/21,39,可编辑,妊娠挑战试验,对孕早期检查结果有异常者应重点了解并予以复查 重要的筛查：唐氏、系统超声、妊娠期糖尿病筛查 常规产前检查、规范管理高危妊娠,40,孕中期健康管理,孕妇自我检测,做好自我检测胎动及分娩相关知识宣教 及时发现预防合并症及并发症， 给予相应的医疗保健干预 掌握孕晚期需及时入院的关键指标,41,孕晚期健康管理,孕晚期需及时入院的关键指标,月经周期（2830天）规律，妊娠达41周未临产者； 妊娠满38-39周，合并明显头盆不称，胎位异常、瘢痕子宫等；GDM 使用胰岛素治疗或血糖控制不满意者。 妊娠40周，GDM血糖控制满意者、妊娠期高血压，轻度胆汁淤积症 并发症：胎膜早破、脐带脱垂，产前出血（胎盘早期剥离、前置胎盘 等），重度子痫前期或子痫，羊水过少等。 多胎妊娠：三胎妊娠及单绒毛膜单羊膜囊双胎32-34周；单绒毛膜双羊 膜囊双胎35-37周，双绒毛膜双羊膜囊双胎37-39周。 严重内外科疾病继续妊娠风险大。,（三）重点疾病的筛查工具,1.唐氏综合征筛查 2.地中海贫血筛查 3.妊娠期糖尿病筛查 4.早产筛查 5.甲状腺疾病筛查 6.凶险性前置胎盘筛查 7.剖宫产术后再次妊娠阴道试产筛查,43,（四）产科急诊“绿色通道”程序,患者来院就诊,直接将患者送入抢救室，同时通 知医生、护士,护士在5分钟内完成患者合适 体位的摆放、吸氧、进行生命 体征监护、建立静脉通道、采 取血液标本,建立抢救记 录,急诊分诊护士判断是 否为急危重症,一般急诊处理,否,是,医生抢救患者，决定是否 进入绿色通道,一般抢救,否,是,请相关专科医生行急会诊及协同抢救,有家属，与家属 谈话，签署相关 知情同意书,无家属，通知医 务科或行政总值 寻找家属,病情稳定后转入病房,急诊手术,瘢痕子宫妊娠阴道试产管理流程,（五） 门诊急救药品器械,专人管理，做好交接 存放有序，定期检查药品质量 抢救结束后，应及时清点、补齐药品，以备后用 备有不同病种的急救包，以便快速启用,49,（六）产前子痫并发胎盘早剥的急救演练剧本,场景1：孕妇，32岁，孕1产0， 34周妊娠，孕期在外院建卡，产前 不定期检查3次，基础血压正常，既往无癫痫病史，因头疼头晕2小 时，于当日来院检查，大厅候诊期间突然倒地出现四肢强直性抽搐， 面色青紫，口吐白沫，呼之不应。,51,分析：当务之急是防止抽搐本身给患者造成的伤害，同时明确诊断。 处理：门诊护士立即通知产科医师到场，同时帮助患者头侧一边， 取出假牙，从急救车中取来开口器放于两臼齿之间，保持呼吸道通 畅，给予氧气吸入，平车就近推送急诊室。,场景2：医生查体:心电监护提示p:118次/分,BP:168/109mmHg,心肺 听诊未闻及明显异常，腹部膨隆，水肿+。产检：宫高脐上3指， LOA，胎心124次/分，行胎心监护。,53,分析：结合病史查体初步诊断为子痫，给予解痉、镇静、降压对症 急救，稳定病情，同时向上级医师报告并呼救。 处理：通知产科抢救小组到场。同时急查各项化验及备血，建立双 静脉通道，一路静脉给予5%GS 100ml+25%硫酸镁20ml快速静脉 滴注解痉，另一路给予地西泮10mg静脉缓慢推注（2分钟）镇静， 继之5%GS 250ml+柳胺苄心定50mg静脉滴注降压治疗。通知留置 尿管记出入量。通知急诊超声了解胎儿情况。通知急诊心电图，下 病危通知。,场景3：经上述处理仍烦躁不安，查体：p:120次/ 分,BP:90/60mmHg，腹部触及宫缩，阴道流血水30ml，尿量50ml， 色淡红。急诊超声提示胎儿小于孕周，胎盘后血肿，胎心110次/分。 阴道检查：宫口2cm，先露头，-2，已破膜，羊水血性。急诊血常 规回报：血色素60g/l，红细胞压积24.5l/l，血小板80109/l 。急 诊凝血功能：PT及APTT明显延长，FIB 1.2g/l。,55,分析：病情变化快，并发胎盘早剥及DIC，需立即调整抢救方案。 处理：抢救小组成员已到场，立即停降压药物，静滴代血浆，立即 停硫酸镁，立即配红细胞悬液4u，新鲜冰冻血浆4u。再次病危通知， 做好术前准备，立即通知产科手术室。,场景4：心电监护示p:130次/分,BP:70/50mmHg，加快输液速度， 给予5%GS 250ml+多巴胺20mg静滴升压治疗后血压上升至 100/60mmhg，胎心96次/分。,57,分析：失血性休克明显，胎儿窘迫，维持血压稳定的同时行剖宫产 终止妊娠。 处理：送手术室急诊手术,急救模拟演练有剧本有动作有流程,注意三个问题 哪个环节运行顺利？经验 哪个环节运行不顺利？不足 下一次，我们应该作何改变？ 改进措施,模拟训练-点评,脐带脱垂门诊手术室紧急转运,孕期服务过程质量和安全管理小结 急救设备、药品处于备用状态 医护人员具备心肺复苏及新生儿急救技术 加强急诊医护人员配备与培训，定期组织急救演练 急诊抢救医疗文书书写规范、及时、完整 医患沟通及时、充分,强调,四、支持孕妇自我管理,提供有针对性的健康教育服务 做好孕期健康教育：普遍教育和个体化指导，举办孕妇学校课程、网络 课程、孕妇俱乐部及发放宣传资料。 指导孕妇做好自我监护:自数胎动,自我体重管理。 关注孕期的心理护理 鼓励孕妇及家属参与孕期保健服务过程 针对孕妇所患疾病，协助孕妇对诊疗方案的理解与选择。 妊娠继续与否，胎儿的去留，接受手术（或有创性操作）和药物治疗时,在家实时监测,医生工作站,图文/语音 /视频咨询,围产期远程胎心监护,移动互联网-围产期健康远程监护管理系统,医院远程监护工作站,五、医疗保健诊疗信息管理,按照孕期保健质量与安全管理要求，建立孕期保健质量与安全监测 ，定期收集、分析孕期保健质量与安全监测指标，发现问题，采取措 施，持续改进。 应用统计软件,专职统计人员 多途径统计：门诊、检验、药房、急诊、 产科及新生儿病房 数据分析总结,66,六、案例分析,案例1：胎儿窘迫处理-经验分享 （一）案由：孕34周，主诉晨起胎动减少，听诊胎心正常，产科医生 开单行胎心监护，胎心监护结果NST无反应伴基线变异缺失，护士立 即通知产科门诊医生到场，给予吸氧、静滴平衡液处理的同时护送患 者到住院部，急诊剖宫产娩出胎儿，术中证实胎儿脐带绕颈2周，脐 带真结1个，羊水三度污染，新生儿轻度窒息。,67,（二）经验总结：,（1）在胎心监护结果异常情况下，门诊护士能够及时报告产科医生 ，这是争取抢救时间的关键。 （2）门诊医生严格履行了门诊首诊医师负责制， 在得到NST结果异常后对患者负责到底，积极处理， 避免了严重不良结局的发生。,案例2 子痫-前车之鉴,（一）案由：孕妇既往无高血压病史，定期产检，孕28周起血压 升高达130/90mmhg，尿蛋白