临床药事管理质量控制考核标准.xls

医院性质： 项目内容规定与要求 药学部门 镇卫生院必须设立统一管理的药房，并根 据医院的实际情况设置相应的科室。药房 负责人必须由药学技术人员担任。 特殊 药品 管理 组织 成立由分管院长负责，医疗管理、药学、 护理、保卫等部门参加的麻醉、精神药品 、毒性药品管理机构，指定专人负责麻醉 药品、精神药品及毒性药品日常管理工 作，每季进行一次全院性执行情况的检 查，发现问题及时处理。 药事管 理制度 建立适合实际工作需要的药事管理制度及 各个工作岗位的操作规程。 药事管 理组织制度 建立医院药事管理委员会或管理小组管理 制度。 特殊药品 管理制度 建立医院特殊管理药品的管理制度。主要 包括麻醉、精神药品药库采购、验收、储 存制度；麻醉、精神药品保管、发放制 度；麻醉、精神药品调配和使用制度；麻 醉药品精神药品失窃报告办法等。 具有药士以上专业技术职务任职资格的人 员负责处方审核、调配、评估、核对、发 药以及安全用药指导；具药学、中药学专 业中专以上学历的人员从事处方调配工作 。 处方医师的签名式样和专用签章应当与院 内药学部门留样备查的式样相一致，不得 任意改动，否则应当重新登记留样备案。 特殊药品使 用管理培训 执业医师和药师应接受麻醉药品和精神药 品使用知识和规范化管理的培训。执业医 师经考核合格后取得麻醉药品和第一类精 神药品的处方权，药师经考核合格后取得 麻醉药品和第一类精神药品调剂资格。 组织 制度 人 员 管 理 药学 临床药事管理质量控制考核标准(卫生院) 临床药事管理质量控制考核标准(卫生院) 医疗机构名称： 检查时间： 年 月 日（总分100分） 医院等级： 麻醉药品处方淡红色纸张，“麻”标志， 保存3年；一类精神药品处方淡红色纸张， “精一”标志，保存3年；二类精神药品处 方白色纸张，“精二”标志，保存2年；普 通门诊处方保存1年；急诊处方有“急诊” 标志，保存1年；儿科处方有“儿科”标 志，保存1年。 普通处方：前记：包括医疗机构名称、费 别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院 病历号，科别或病区和床位号、临床诊断 、开具日期等。可添列特殊要求的项目。 特殊处方：麻醉药品和第一类精神药品处 方还应当包括患者身份证明编号、代办人 姓名、身份证明编号。 后记：医师签名或者加盖专用签章，药品 金额以及审核、调配，核对、发药药师签 名或者加盖专用签章。 处方保存期满后，经医疗机构相关负责人 批准、登记备案，方可销毁。 规定皮试的药品，处方医师是否注明过敏 试验及结果的判定。 使用经药品监督管理部门批准并公布的药 品通用名称、新活性化合物的专利药品名 称和复方制剂药品名称。 字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在 修改处签名并注明修改日期。 除中药饮片，每张处方不得超过5种药品。 为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神 药品处方应当逐日开具，每张处方一般为1 日常用量。 急诊处方3天量、门诊处方与二类精神药品 处方7天量，特殊情况可适当延长，但医师 应当注明理由 处方格式 与要求 麻醉药品与一类精神药品处方注射剂一次 量（专用病历3天量）、控缓释制剂7天量 （专用病历15天量）、其它制剂3天量（专 用病历7天量）。 专用病历 门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性 疼痛患者需长期使用麻醉药品和第一类精 神药品的，首诊医师应当亲自诊查患者， 建立相应的病历，要求其签署知情同意 书。并且要求：每3个月复诊或者随诊一 次。 应当按照操作规程调剂处方药品：认真审 核处方，准确调配药品，正确书写药袋或 粘贴标签，注明患者姓名和药品名称、用 法、用量、包装；向患者交付药品时，按 照药品说明书或者处方用法，进行用药交 待与指导，包括每种药品的用法、用量、 注意事项等。 药师调剂处方时必须做到“四查十对”： 查处方，对科别、姓名、年龄；查药品， 对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁 忌，对药品性状、用法用量；查用药合理 性，对临床诊断。 麻醉药品和第一类精神药品处方，应按年 月日逐日编制顺序号。 根据麻醉药品和精神药品处方开具情况， 按照麻醉药品和精神药品品种、规格对其 消耗量进行专册登记，登记内容包括药品 名称、发药日期、患者姓名、用药数量等 。专册保存期限为3年 患者调配麻醉药品、第一类精神药品注射 剂或贴剂时，应将上次使用过的空安瓿废 贴剂交回，药房应及时记录收回空安瓿或 废贴的品名和数量，每季进行集中销毁并 做好记录。 除需长期使用麻醉药品和第一类精神药品 的门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢 性疼痛患者外，麻醉药品注射剂仅限于医 疗机构内使用。 对于需要特别加强管制的麻醉药品盐酸哌 替啶处方为一次常用量，仅限于医疗机构 内使用。 处 方 管 理 处方调剂 处方点评 医疗机构应当加强对本机构处方开具、调 剂和保管的管理，建立处方点评制度，填 写处方评价表，对处方实施动态监测及超 常预警，登记并通报不合理处方，对不合 理用药及时予以干预。评价或点评处方不 少于5。 医疗机构应当根据本机构性质、功能、任 务，制定药品供应目录，药剂科应根据供 应目录采购供应药品。 采购同一通用名称药品的品种，注射剂型 和口服剂型各不得超过2种，处方组成类同 的复方制剂不超过2种。 严格药品采购供应管理，落实相应管理制 度 药库建立完整的药品收支台帐，严格执行 药品入库验收制度 药库及药房应配置相应的调温控湿设备， 及时记录并调控温湿度以保证药品质量 药品应严格进行有效期管理，有相应的管 理制度，指定专人负责并定期检查 合理使用抗菌药物，坚持抗菌药物使用分 级管理，控制抗菌药物使用比例 严格执行抗感染药物分级管理制度，实施 抗菌药物用药动态监测、超常预警及通报 制度，每季进行一次监控，在本单位公示 结果 麻醉药品和第一类精神药品库房安全条件 （保险柜并固定、报警设备、防盗门） 实行双人管理，药品的数量、规格、批号 必须帐物相符。 药 品 管 理 普通药品 抗感染药 特殊药品 麻醉药品和第一类精神药品注射剂使用记 录与残余液处理。 组织机构 建立药品不良反应监测小组，制定相关制 度，明确专（兼）职人员具体负责不良反 应的收集整理及上报工作 监测及报告 及时准确收集、报告药品不良反应 检查组负责人： 检查组成员： 记录人： 药品不 良反应 监测 合 计 检查评价方法分值 扣分扣分理由得分 未设置统一管理的药房扣3分；药房 负责人资格证书不符合要求的扣2分 。 5 查制度，无相应制度扣3分；制度不 规范酌情扣分 3 查制度，无相应制度扣2分；制度不 规范酌情扣分 2 查制度，无相应制度扣2分；制度不 规范酌情扣1分。（无麻醉药品和精 神药品此项不扣分） 2 查药学专业技术人员的名单、学历 与任职资格；查排班表及现场，对 比处方签名，1人不符合要求不得分 1 查处方医师的签名式样与签章留样 表，无签名留样扣2分，不符合要求 酌情扣1分 2 查本年度培训证书或培训记录；培 训记录包括：培训内容、签到、试 卷、成绩、麻醉药品处方权医师与 药师名单；1人未培训扣0.5分（无麻 醉药品和精神药品此项不扣分） 3 查文件，无相应组织扣3分；查本年 度检查记录，无检查记录扣1分；活 动记录少1次按比例扣分（无麻醉药 品和精神药品此项不扣分也不得 分）。 3 临床药事管理质量控制考核标准(卫生院) 临床药事管理质量控制考核标准(卫生院) 医疗机构名称： 检查时间： 年 月 日（总分100分） 有无特殊管理药品：麻醉药品、精一、精二床位数： 员工数： 查保存期内的处方，麻醉药品、精 神药品处方无标志发现一种扣1分； 其他不符合要求者酌情扣分 3 抽查2本年度来门急诊处方100张， 发现一处缺项或不符合要求扣0.1 分，可以倒扣分 2 抽查本年度门急诊麻醉药品和精神 药品处方各20张，发现一处缺项或 不符合要求扣0.1分，可以倒扣分 （无麻醉药品和第一类精神药品此 项不扣分也不得分） 5 使用电子处方医生未签名（或盖章）的医 院本项不得分；使用纸质处方医生或药师 未签名者，每张扣0.5分（不另抽处方） 5 查2015年以来处方销毁的记录，无 销毁记录扣3分，其他不符合要求者 酌情扣分 3 查门急诊处方，1次未注明扣0.1分 1 查门急诊处方，一处不符合要求扣 0.1分1 查门急诊处方一处不符合要求扣0.1 分 1 查门急诊处方，一处不符合要求扣 0.1分 1 查本年度住院患者的麻醉药品、第 一类精神药品专用处方20张，注射 剂超过1天用量1处扣0.2分，口服缓 控释制剂超过1天用量且超过1个最 小包装者1处扣0.2分（无麻醉药品 和第一类精神药品此项不扣分也不 得分） 3 查门急诊处方普通处方及麻醉药品 精神药品处方，1处不符合要求扣 0.1分 1 查病历，诊断证明、患者户籍簿、 身份证、代办人员身份证的复印 件，复诊或随诊记录。少1项次扣0.1 分（无麻醉药品和第一类精神药品此项 不扣分） 1 查现场10位取药顾客，1位不符合要 求扣0.1分 1 查现场，发现一例不符合要求扣0.2 分 1 查本年度装订处方，未编制顺序号 扣0.5分，其他不符合要求酌情扣分 。 1 查本年度专册登记的内容与对应的 处方，未进行专册登记扣5分，其他 不符合要求酌情扣分。（无麻醉药 品和精神药品此项不扣分也不得 分） 5 查本年度回收记录及销毁记录，无 回收记录扣2分，无销毁记录扣1 分，其他不符合要求酌情扣分。 （无麻醉药品和第一类精神药品注 射剂和贴剂，此项不扣分也不得 分） 3 查处方及使用记录，违反规定扣3分 （无麻醉药品和第一类精神药品注 射剂此项不扣分也不得分） 3 查处方及使用记录，违反规定扣3分 （无盐酸哌替啶此项不扣分也不得 分） 3 1 无处方点评制度扣2分；每季（2015 年第1季度始）填写一次处方评价表 并分析通报一次不合理处方，少1次 扣1分 ；，无不合理处方登记扣1分 。 3 无供应目录扣5分，目录不规范酌情 扣分。1 查药品的配置供应情况及药事委员 会或药事管理小组会议记录，发现 一种不符合规定的药品扣1分（胰岛 素及葡萄糖、氯化钠、氨基酸等输 液除外） 2 未制定相应管理制度扣2分，未严格 执行制度酌情扣分 2 抽查库存20种药品，一种帐物不符 扣0.5分；无药品验收入库记录扣1 分，记录不规范酌情扣分 3 查现场与记录，药库或药房无空调 或缺少相应的贮藏设施，少1处扣2 分，可以倒扣分 3 无管理制度扣1分；无“药品有效期 一览表”扣1分；有效期在3个月以 内未在一览表中标出，发现一种扣1 分；发现一种过期药品扣3分 3 查本年度抗菌药占药品消耗比例， 乡镇医院小于35；每超出1扣0.5 分 2 未实施分级管理扣2分。查制度及本 年度抗菌药用药分析，包括金额前 30名排序及分析 ，无排序及分析扣1 分。 2 查现场，不符合要求酌情扣分（无 麻醉药品和第一类精神药品此项不 扣分） 2 未执行双人管理扣2分。查药品数量 与批号，一种不符扣1分，可以倒扣 分（无麻醉药品和精神药品此项不 扣分） 2 查护士使用记录，不符合要求酌情 扣分（无麻醉药品和第一类精神药 品注射剂此项不扣分）2 无监测小组扣1分；无相关制度扣1 分；未明确专（兼）职人员扣1分 2 查本年度向药物不良反应监测中心 上报例数，根据县市场监督管理局 下达的任务为基准，少报者根据比 例扣分。 6 100 检查组负责人： 检查组成员： 记录人： 医院性质： 项目内容规定与要求 人 员 管 理 药学 具有药士以上专业技术职务任职资格的人 员负责处方审核、调配、评估、核对、发 药以及安全用药指导；具药学、中药学专 业中专以上学历的人员从事处方调配工作 。 处方保存期满后，经医疗机构相关负责人 批准、登记备案，方可销毁。 规定皮试的药品，处方医师是否注明过敏 试验及结果的判定。 使用经药品监督管理部门批准并公布的药 品通用名称、新活性化合物的专利药品名 称和复方制剂药品名称。 字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在 修改处签名并注明修改日期。 除中药饮片外每张处方不得超过5种药品。 为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神 药品处方应当逐日开具，每张处方一般为1 日常用量；第二类精神药品每张处方一般 为7日常用量。 普通门诊处方药品使用量为7天，急诊处方 药品使用量为3天。特殊情况可适当延长， 但医师应当注明理由。 处方格式 与要求 普通处方： 前记：包括医疗机构名称、费别、患者姓 名、性别、年龄、门诊或住院病历号、科 别、病区床位号、临床诊断、开具日期等 。可添列特殊要求的项目； 后记：包括医师签名或者加盖专用签章、 药品金额、审核、调配、核对、发药药师 签名或者加盖专用签章。 临床药事管理质量控制考核标准(村卫生室)临床药事管理质量控制考核标准(村卫生室) 医疗机构名称： 检查时间： 年 月 日（总分100分） 医院等级： 麻醉药品与一类精神药品处方注射剂一次 量（专用病历3天量）、控缓释制剂7天量 （专用病历15天量）、其它制剂3天量（专 用病历7天量）。 应当按照操作规程调剂处方药品：认真审 核处方，准确调配药品，正确书写药袋或 粘贴标签，注明患者姓名和药品名称、用 法、用量、包装；向患者交付药品时，按 照药品说明书或者处方用法，进行用药交 待与指导，包括每种药品的用法、用量、 注意事项等。 药师调剂处方时必须做到“四查十对”： 查处方，对科别、姓名、年龄；查药品， 对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁 忌，对药品性状、用法用量；查用药合理 性，对临床诊断。 麻醉药品和第一类精神药品处方，应按年 月日逐日编制顺序号。 根据麻醉药品和精神药品处方开具情况， 按照麻醉药品和精神药品品种、规格对其 消耗量进行专册登记，登记内容包括药品 名称、发药日期、患者姓名、用药数量等 。专册保存期限为3年 处方点评 医疗机构应当加强对本机构处方开具、调 剂和保管的管理，建立处方点评制度，填 写处方评价表，对处方实施动态监测及超 常预警，登记并通报不合理处方，对不合 理用药及时予以干预。评价或点评处方不 少于5。 采购同一通用名称药品的品种、注射剂型 和口服剂型各不得超过2种，处方组成类同 的复方制剂不超过2种。 严格药品采购供应管理，落实相应管理制 度 药库建立完整的药品收支台帐，严格执行 药品入库验收制度 处方管 理 处方调剂 普通药品 药库及药房应配置相应的调温控湿设备， 及时记录并调控温湿度以保证药品质量 药品应严格进行有效期管理，有相应的管 理制度，并定期检查 抗感染药 合理使用抗菌药物，坚持抗菌药物使用分 级管理，控制抗菌药物使用比例 麻醉药品和第一类精神药品库房安全条件 （保险柜并固定、报警设备、防盗门） 实行双人管理，药品的数量、规格、批号 必须帐物相符。 麻醉药品和第一类精神药品注射剂使用记 录与残余液处理。 监测及报告 及时准确收集、报告药品不良反应 检查组负责人： 检查组成员： 记录人： 特殊药品 合 计 检查评价方法分值 扣分扣分理由得分 查药学专业技术人员的名单、学历与 任职资格；现场对比处方签名，1人 不符合要求不得分。 3 查上年度处方销毁的记录，无销毁记 录扣3分，其他不符合要求者酌情扣 分。 3 查门急诊处方，发现一张未注明的不得 分。 5 查门急诊处方，发现一处不符合要求的 扣0.1分。 5 查门急诊处方，发现一处不符合要求的 扣0.1分。 3 查门急诊处方，发现一张不符合要求的 扣0.1分。 3 查本年度住院患者的麻醉药品、第一 、二类精神药品专用处方各10张，发 现注射剂超过1天用量的每次扣0.2 分；第二类精神药品超剂量使用的每 次扣0.2分。 5 查门急诊处方普通处方1处不符合要 求扣0.1分 5 抽查本年度门、急诊处方100张，发 现医生或药师未签名者，每张扣0.5 分；其他一处缺项或不符合要求扣 0.1分，扣完为止；使用电子处方医 生未签名（或盖章）的本项不得分。 10 临床药事管理质量控制考核标准(村卫生室)临床药事管理质量控制考核标准(村卫生室) 医疗机构名称： 检查时间： 年 月 日（总分100分） 有无特