课件：东方学院肺痈.pptx

,肺 痈,北京精诚博爱康复医院 王健 综合康复科 email:,一、概述 1. 主症：以咳嗽、胸痛、发热、咯吐腥臭浊痰，甚则脓血相兼为诊断本病的主要依据。 2. 病机要点：热壅血瘀，壅滞于肺，以致肺叶生疮，形成脓疡。 3. 历史沿革 金匮要略肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治指出：“咳而胸满振寒，脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者，为肺痈。”,肺痈-概述,并且认为本病因于风热伤肺，以致热壅血瘀，蓄结痈脓。在治疗上，对未成脓者治以泄肺，用葶苈大枣泻肺汤;对成脓者治以排脓，用桔梗汤。对预后，提出“始萌可救，脓成则死”，强调早期治疗的重要性。 唐代孙思邈备急千金药方用苇茎汤清热排脓，活血消痈，成为后世治疗本病的要方。 明代陈实功外科正宗肺痈论提出初起在表者宜散风清肺，已有里热者宜降火抑阴，成脓者宜平肺排脓，脓溃正虚者宜补肺健脾等治疗原则，对后世分期论治影响较大。,肺痈-概述,清代喻昌医门法律以“清肺热，救肺气”为要法； 沈金鳌杂病源流犀烛力主“清热涤痰”为原则; 林珮琴类证治裁肺痿肺痈认为“肺痈由热蒸肺窍，至咳吐臭痰，胸胁刺痛，呼吸不利，治在利气疏痰，降火排脓”。 西医：肺组织化脓症，如肺脓肿，化脓性肺炎、肺坏疽，以及支气管扩张、支气管囊肿、肺结核空洞等伴化脓感染而表现肺痈证候者，均可参照本病辩证施治。,肺痈-概述,肺痈-病因病机,二、病因病机 本病多因风热痰火壅滞于肺，热盛血瘀，蕴酿成痈，血败肉腐化脓，肺络损伤而致。,（一）病因 1. 感受外邪 外感风热之邪从口鼻或皮毛侵袭肺脏； 或风寒袭肺，未得及时表散，内蕴不解，郁而 化热，邪热熏灼，以致热壅血瘀，蕴毒化脓而 成痈。 2.痰热素盛 平素饮食不节，酗酒太过，嗜食辛辣厚味， 蕴湿蒸痰化热，熏灼于肺；或肺有素疾，痰热 素盛，熏蒸于肺，以致热盛血瘀，酝酿成痈。 若素有痰热蕴肺，复加外感风热，内外合邪， 则更易发病,（二）病机 肺痈的病位在肺。 基本病机：邪热蕴肺，热壅血瘀成痈，血败肉腐而化脓。 病理性质：主要表现为邪盛的实热证候。 病理演变：初期风热侵袭肺卫；成痈期为热壅血瘀；溃脓期肉腐血败；恢复期邪毒渐尽，邪去正虚，阴伤气耗或见脓毒不净，邪恋正虚。,肺痈-病因病机,三、诊断 1.临床表现：发病多急，常突然寒战高热，咳嗽胸痛，咯吐黏浊痰经旬月左右，咯吐大量腥臭脓痰，或脓血相兼，身热遂降，症情好转，经数周逐渐恢复。如脓血不净，持续咳嗽，咯吐脓血臭痰，低烧，消瘦，则转成慢性。 2.验痰法：肺痈病人咳痰，吐在水中，沉者是痈脓，浮者是痰。 3.验口味：肺痈病人吃生黄豆或生豆汁不觉其腥。 4.体征：可见舌下生细粒，溃后迁延之慢性患者，还可见指甲紫而带弯，指端形如鼓槌。,肺痈-诊断与鉴别诊断,四、鉴别诊断 肺痈须与肺痿相鉴别 肺痈与肺萎鉴别表,肺痈-鉴别诊断,五、辨证论治 （一）辩证要点 1.辨病程阶段 肺痈辨病程阶段表,肺痈辨证论治,肺痈-辩证论治,2.辨证候顺逆 肺痈辨证候顺逆表,肺痈-辩证论治,（二）治则治法 1、肺痈属实热证，治疗以祛邪为总则，清热解毒、化瘀排脓是治疗肺痈的基本原则。 2、初期清肺散邪；成脓期则清热解毒，化瘀消痈；溃脓期排脓解毒；恢复期对阴伤气耗者治以养阴益气，如久病邪恋正虚者，当扶正祛邪，补虚养肺。 3、整个肺痈病程的治疗当中，始终贯穿“清”字。 4、治疗注重通腑泄热，保持大便通畅。因肺与大肠相表里，腑气通则有助热邪外泄。,临床专业课程教学要求课程设计,肺痈-辩证论治,（三）分证论治 1. 初期 主症:恶寒发热，咳嗽，胸痛，咳则痛甚。 兼症：咯白色黏痰，痰量日渐增多，呼吸不利，口干鼻燥。舌苔薄黄，脉浮数而滑。 舌脉：舌苔薄黄，脉浮数而滑 病机要点：风热外袭，卫表不和 治法：疏散风热，清肺散邪 主方：银翘散,临床专业课程教学要求课程设计,肺痈-辩证论治,常用药 银花、连翘、竹叶、芦根疏风清热解毒 桔梗、贝母、牛蒡子、前胡、甘草利肺化痰 加减 方中可加鱼腥草、蒲公英、黄芩、金荞麦根（可以收到及时消散，不致发展成肺痈的疗效）； 表证重加薄荷、淡豆豉（疏风清热）； 痰热壅肺，咳痰甚多加杏仁、浙贝母、桑白皮、冬瓜仁、枇杷叶； 胸痛，呼吸不畅栝楼皮、郁金、桃仁。,临床专业课程教学要求课程设计,肺痈-辩证论治,临证备要 本病不同于普通风热感冒，治疗时针对风热之邪，用辛凉疏散法以外，还要注意宣畅肺气及清热解毒。方中银、翘用量宜大，连翘15-30g，银花30-50g。煎药时间不宜过长。病重者可加服1剂，6小时服1次。,临床专业课程教学要求课程设计,肺痈-辩证论治,2. 成痈期 主症: 身热转甚，时时振寒，继则壮热，胸满作痛，转侧不利，咳吐浊痰，呈黄绿色，自觉喉间有腥味。 兼症: 咳嗽气急，口干咽燥，汗出而热不解。 舌脉: 舌红苔黄腻，脉滑数。 病机要点:热毒蕴肺，热壅血瘀，蕴酿成痈。 治法: 清肺解毒，化瘀消痈 主方: 千金苇茎汤合如金解毒散,临床专业课程教学要求课程设计,肺痈-辩证论治,方药：千金苇茎汤合如金解毒散。 前方重在化痰清热，通瘀散结消痈；后方则以降火消毒，清肺消痈见长。,临床专业课程教学要求课程设计,肺痈-辩证论治,常用药 苇茎、冬瓜仁、苡仁清肺泄浊排脓。 桃仁通瘀散结 黄芩、黄连、黄柏、栀子 泻火解毒 桔梗、甘草宣肺排脓 酌加金银花、鱼腥草、红藤、蒲公英、地丁。用量宜大，20-30g。 加减 高热、心烦、口渴、汗多、尿赤，脉洪数有力加石膏、知母，融辛凉、甘寒、苦寒于一炉，增强清热泻火之力；,临床专业课程教学要求课程设计,肺痈-辩证论治,肺伤络损而胸痛加乳香没药、赤芍、郁金、丝瓜络（通瘀和络）； 咯痰黄稠量多加桑白皮、射干、栝楼、海蛤壳（清热化痰）； 痰浊脓血壅肺，咯痰浓浊量多，不能平卧加葶苈子、大黄（泻肺通腑泄浊）； 热毒蕴结，咯脓浊痰，腥臭犀黄丸，3-5g，日2次。,临床专业课程教学要求课程设计,肺痈-辩证论治,临证备要 本期热盛血瘀已酝酿成痈，必须注意攻其壅塞。喻昌曰：“肺痈毒结有形之血，血结者宜骤攻。”痰热壅肺，痰瘀热毒互结而胸胁胀满、呼吸急促者，当予大剂清肺消痈之品，可加大桔梗、鱼腥草等剂量，以求痈肿消散。本期不宜补益之品，以免助邪资寇。,临床专业课程教学要求课程设计,肺痈-辩证论治,3. 溃脓期 主症：咳吐大量脓血痰，或如米粥，或痰血相兼，腥臭异常，有时咯血，胸中烦满而痛，甚则气喘不能卧。 兼症：身热面赤，烦渴喜饮。 舌脉：舌红或绛，苔黄腻，脉滑数。 病机要点：热壅血瘀，血败肉腐，成脓外泄。 治法：排脓解毒 主方：加味桔梗汤,临床专业课程教学要求课程设计,肺痈-辩证论治,常用药 桔梗宣肺祛痰，排脓散结 苡仁、贝母、橘红化痰散结排脓 金银花、甘草清热解毒鱼腥草、金荞麦根、败酱草、芦根 葶苈子泻肺祛壅 白芨祛腐生肌，消痈止血 加减 咯血量多加丹皮、栀子、藕节、白茅根、三七粉（吞）、白芨粉（吞）,临床专业课程教学要求课程设计,肺痈-辩证论治,痰热内盛，烦渴，痰黄稠加石膏、知母、天花粉 津伤明显，口干，舌质红加沙参、麦冬； 气虚无力托脓，气短、自汗、脓出不畅加生黄芪 若大量脓痰不消用鱼桔苡贝汤（顾兆农）：鱼腥草，入肺经，长于清热解毒（鲜品捣汁冲服60-90）；苦桔梗，宣肺气，祛痰排脓，20；生苡仁（30-45）、浙贝母（20）清热、排痰、消脓。咯血多加丹皮、栀子、白茅根、三七粉、白芨粉；津伤明显，口干舌质红加丹参、麦冬；气虚不能托脓加生黄芪；脓液溃泄不畅，量少难出加山甲、皂刺（咯血者禁用）,临床专业课程教学要求课程设计,肺痈-辩证论治,体位引流：极为重要，是缩短病程、提高治愈率的关键。如患者中毒症状太重，或大咯血时，暂不宜作脓腔引流。 备选方：千金苇茎汤加鱼腥草、金荞麦根、黄芩、败酱草。 临证备要： 痈脓甫溃时，蓄结之脓毒尚盛，邪气仍实，决不能忽视脓毒的清除。脓液是否能顺利排出，是治疗成败的关键，当选桔梗为主药，桔梗为仲景治疗肺痈主药，能开提肺气，宣肺祛痰,临床专业课程教学要求课程设计,肺痈-辩证论治,4. 恢复期 主症：身热渐退，咳嗽减轻，咯吐浓痰渐少，臭味转淡，痰液转为清稀。 兼症：精神渐振，食纳好转，或胸胁隐痛，不耐久卧，气短、自汗、盗汗，低热，午后潮热，心烦，口燥咽干，面色不华，形体消瘦，精神萎靡；或见咳嗽，咯吐脓血痰日久不净，或痰液一度清晰而复转臭浊，病情时轻时重，迁延不愈。 舌脉：舌质红或淡红，脉细或细数无力。,临床专业课程教学要求课程设计,肺痈-辩证论治,病机要点：邪毒已去，阴伤气耗；或气阴两伤，邪恋正虚 治法：益气养阴清热，或扶正托邪 主方：沙参清肺汤或桔梗杏仁煎,临床专业课程教学要求课程设计,肺痈-辩证论治,病机要点：邪毒已去，阴伤气耗；或气阴两伤，邪恋正虚 常用药 北沙参、白芨养阴补肺 生黄芪、太子参益气生肌 桔梗、甘草、苡仁、冬瓜子、合欢皮化痰泄浊，排脓消痈 恢复期或者合用竹叶石膏汤，以清热生津，益气和胃或用补肺粉（朱良春）：白芨240浙贝母90川百合90。偏阴虚加麦冬、北沙参各60；偏气虚者炙黄芪、太子参各60。共研细末，加白糖调服，每次10，日3次。,临床专业课程教学要求课程设计,肺痈-辩证论治,加减 阴虚发热加十大功劳叶、青蒿、白薇、地骨皮 脾虚，食纳不佳，便溏加白术、山药、茯苓 肺络损伤，咯吐脓血加白芨、白蔹、合欢皮、阿胶 临证备要 恢复期虽属邪衰正虚，气阴两伤，应以清养补肺为主，扶正以托邪，但仍须防其余毒不净，适当佐以解毒排脓之品。,临床专业课程教学要求课程设计,肺痈-辩证论治,加减 阴虚发热加十大功劳叶、青蒿、白薇、地骨皮 脾虚，食纳不佳，便溏加白术、山药、茯苓 肺络损伤，咯吐脓血加白芨、白蔹、合欢皮、阿胶 临证备要 恢复期虽属邪衰正虚，气阴两伤，应以清养补肺为主，扶正以托邪，但仍须防其余毒不净，适当佐以解毒排脓之品。,临床专业课程教学要求课程设计,肺痈-辩证论治,加减 阴虚发热加十大功劳叶、青蒿、白薇、地骨皮 脾虚，食纳不佳，便溏加白术、山药、茯苓 肺络损伤，咯吐脓血加白芨、白蔹、合欢皮、阿胶 临证备要 恢复期虽属邪衰正虚，气阴两伤，应以清养补肺为主，扶正以托邪，但仍须防其余毒不净，适当佐以解毒排脓之品。,临床专业课程教学要求课程设计,肺痈-辩证论治,症状：咳嗽、咯吐脓血浊痰虽减，然日久不净，胸痛不除，身热缠绵。或痰液一度清稀而复转臭浊，病情时轻时重。面色不华，行瘦神萎，气短、自汗、盗汗，心烦口渴。舌红苔少或黄，脉细数或虚数 治法：益气养阴，排脓解毒 代表方：桔梗杏仁煎 本方益气养阴，排脓解毒，正虚邪恋者较宜。,临床专业课程教学要求课程设计,肺痈-辩证论治,常用药 百合、麦冬、阿胶养肺滋阴； 桔梗、甘草、杏仁、贝母、枳壳排脓化痰； 金银花、红藤、连翘、夏枯草清热解毒散结； 加减 咯吐腥臭脓浊痰者，加鱼腥草、败酱草、金荞麦根等。,六、转归预后 1. 转归预后与热毒的轻重，正气的强弱，诊治是否及时，辨治是否准确等因素有关。 2. 溃脓期是病情顺和逆的转折点，其关键在于脓液能否通畅排除。 3. 极少数患者若出现大量脓血，应注意其是否阻塞气道，避免突然窒息。若溃脓后流入胸腔，为严重的危候。,肺痈-转归预后,七、预防护理 1. 注意寒温适度，起居有节，以防受邪致病。一旦发病，则当及早治疗，力求在未成脓前得到消散，或减轻病情。 2. 发热时应卧床休息，脓溃后体温正常时可嘱患者下床活动，促进排痰。溃脓期可根据病变的部位，进行体位引流。 3. 详细观察痰液的性质、颜色、量、特殊的腥臭味、咯血量等的变化，以判断疾病的病期和变化。,肺痈-预防护理,4. 患者的饮食宜清淡，忌烟酒油腻厚味，禁食辛辣刺激和海鲜发物。,肺痈-预防护理,八、历代文献述要 1. 肺痈之名首见于金匮要略。 金匮要略对肺痈的病因病机、临床特征已有明确认识，并提出葶苈大枣泻肺汤、桔梗汤。 2. 唐代医家补充了治疗肺痈方剂，其中以千金要方的苇茎汤、 外台秘要的桔梗白散为代表，为后世治疗肺痈的要方。 3. 明、清期间，对肺痈的认识更为深入，在临床症状观察、吉凶预后的判断、治疗原则的确立，以及治疗方药的扩充等方面，都有较全面的论述。,肺痈-历代文献述要,病例分析一 患者、刘、女、37岁、咳嗽、咯粘液痰1周发热、体温38.5、 微恶寒、胸胁痛、咳时尤甚、咯白色粘痰，痰量由少渐多，呼吸不利，口干鼻燥、查舌质略红、苔薄黄、脉浮数。 请分析本例诊断、辨证、治则与方药,喘证-病例讨论,病例分析二 王某，女性，27岁，教师。2001年4月20日初诊。患者1月前感冒后发热恶寒，鼻塞，咳嗽痰多，经治疗后，咳嗽略减，但间歇性发热恶寒，胸痛渐作，近20天来高热寒战，左胸疼痛剧烈如针刺、咳嗽及呼吸时加重，咳吐黄绿色脓痰，口渴，大便燥结，小便短赤，精神不振。 既往史：无内科疾病记载。,喘证-病例讨论,体检：体温40.60C，呼吸30次/分，急性病高 热面容，右肺呼吸音粗，左肺呼吸音减弱， 听诊在左中下肺可闻及湿啰音，杵状指。舌 红，苔黄腻，脉滑数有力。 实验室检查：胸片提示左肺脓肿。,喘证-病例讨论,主症分析 患者起病较急，发热恶寒，咳嗽，胸痛， 与风温类似，但20余日不解，反发热加重， 伴寒战，胸痛加剧，咳吐黄绿脓痰，可排除 风温，中医诊断当属肺痈。,喘证-病例讨论,证型分析 外邪袭表，营卫失和，肺失清肃，故发病较急，初起以发热恶寒、咳嗽、胸痛为主；病延20余日未解，邪热从表入里，热毒内盛，正邪交争，故而表现出高热寒战、口渴、小便短赤；热毒壅肺，肺气上逆，肺络失和，故咳嗽、左胸疼痛剧烈如针刺；肺不布津，聚液为痰，痰浊瘀热郁蒸而成痈，故咳吐黄绿色脓痰，舌红，苔黄腻，脉滑数有力；肺与大肠相表里，肺气郁闭，腑气不通，故大便燥结。综观脉证，为肺痈的成痈期，属实热证。,喘证-病例讨论,立法处方 辨证为热壅肺络，血瘀成痈。治以清热解毒，