消毒隔离制度

消毒隔离制度消毒隔离是医疗机构阻断病原微生物传播链、防范院内感染暴发、保障医患双方健康权益、维护正常诊疗秩序的核心基础性制度，覆盖医疗机构内所有区域、所有人员、所有诊疗环节，任何科室、任何个人不得以任何理由缩减消毒隔离流程、降低防护标准。医疗机构成立由主要负责人任主任委员的医院感染管理委员会，作为消毒隔离工作的最高决策机构，负责审定消毒隔离工作制度、应急预案、年度工作计划，统筹协调消毒隔离所需的人员、物资、经费保障，每季度召开专题会议研判消毒隔离工作风险，解决制度落实中的堵点难点。医院感染管理科作为消毒隔离工作的专职管理部门，配备满足工作需要的专职感控人员，负责制定消毒隔离工作细则、培训方案、监测计划，日常开展全覆盖巡查督导，指导各科室规范落实消毒隔离措施，定期开展消毒效果采样监测，对发现的问题建立台账、跟踪整改，参与消毒隔离相关不良事件的调查处置。各临床、医技科室成立由科主任任组长、护士长任副组长，科室兼职感控医师、感控护士为成员的科室感控小组，科主任是科室消毒隔离工作第一责任人，负责将消毒隔离要求嵌入科室日常诊疗全流程，统筹科室人员排班、物资储备；感控医师、感控护士具体负责科室日常消毒工作的技术指导、质量自查，每日抽查消毒记录、消毒剂浓度、人员防护、手卫生落实情况，每周组织科室开展一次消毒隔离工作复盘，每月组织科室人员开展感控知识学习，对新入科的实习、进修、轮转人员开展入科消毒隔离培训，考核合格后方可参与诊疗工作。后勤保障部门负责公共区域环境卫生清洁消毒、医疗废物转运处置、污水处理系统运维，按要求配备数量充足的保洁人员、保洁工具、消毒物资，定期对保洁、安保、转运等工勤人员开展消毒隔离技能培训；医学工程部门负责消毒灭菌设备的采购、校验、维护保养，建立设备全生命周期管理台账，定期排查设备运行故障，确保各类消毒设备正常运行；药学部门负责消毒产品的采购、储存、供应，严格落实消毒产品索证索票要求，严禁采购不合格、过期、资质不全的消毒产品，定期盘点库存，保障临床消毒物资供应充足；护理部门负责将消毒隔离要求融入护理操作全流程，指导护理人员规范开展环境消毒、患者隔离、职业防护等工作。所有在医疗机构内开展工作的医师、护士、技师、工勤人员、第三方服务人员、实习进修人员均为消毒隔离工作的直接责任人，需熟练掌握本岗位消毒隔离操作规范，严格执行各项防护要求，主动参与消毒隔离培训与考核，对发现的消毒隔离隐患第一时间上报科室感控小组或院感科。医疗机构严格按照“洁污分流、人物同防”原则划分功能区域，设置规范的清洁区、潜在污染区、污染区，配套建设医务人员通道、患者通道、污物通道，各区域、各通道设置清晰醒目的颜色标识与指引标识，严禁跨区混流、通道混用。清洁区包括医务人员值班休息室、更衣室、储物间、配餐间、无菌物品存放间等未被病原微生物污染的区域，该区域内严禁穿戴污染的防护用品进入，严禁存放污染物品，人员进入前需在缓冲区脱去污染防护用品、做好手卫生；潜在污染区包括护士站、治疗准备室、消毒供应中心检查包装区、内镜中心储镜间等存在潜在污染风险的区域，该区域内人员需按要求穿戴相应级别的防护用品，区域内物品按半污染要求管理，未经消毒的污染物品不得带入清洁区；污染区包括病房、诊疗室、处置室、污物间、患者卫生间等已被或可能被病原微生物污染的区域，该区域内的物品严禁随意带入潜在污染区或清洁区，所有进入该区域的人员必须按要求做好个人防护。各区域之间设置符合要求的缓冲间，缓冲间配备手卫生设施、防护用品、消毒用品，两侧门不得同时开启。所有诊疗区域按每床不少于1套的标准配备非手触式洗手设施，配套提供洗手液、一次性干手纸，严禁在诊疗区域放置公用毛巾；各诊室、病房门口、护士站、治疗车、电梯间、走廊等点位按要求配备合格的速干手消毒剂，方便工作人员和就诊人员随时取用。所有工作人员必须严格掌握手卫生“五个时刻”要求，即在接触患者前、进行无菌操作前、接触患者体液或分泌物后、接触患者后、接触患者周围环境后，必须按规范流程洗手或进行手消毒，手卫生揉搓时间不少于15秒，确保手的所有部位都覆盖到位。医疗机构将手卫生依从性纳入科室日常质量考核，普通临床科室手卫生依从率不低于95%，重症医学科、新生儿科、感染性疾病科、手术室、血液透析室、消毒供应中心、发热门诊等重点部门手卫生依从率需达到100%，手卫生操作正确率不低于95%，严禁戴手套替代手卫生、严禁戴手套触摸清洁区域物品。工作人员根据诊疗操作的风险等级选择合适的个人防护用品，普通门诊、普通病房开展常规诊疗活动时，需穿戴工作帽、医用外科口罩、工作服，接触患者前后严格手卫生；接触经接触传播疾病的患者时，需加戴一次性手套、穿隔离衣；接触经飞沫传播疾病的患者时，需佩戴医用防护口罩、护目镜或防护面屏；开展气管插管、气管切开、无创通气、咽拭子采集等可能产生气溶胶的操作时，需佩戴医用防护口罩、护目镜或防护面屏、穿防渗隔离衣或防护服、戴双层手套；进入污染区开展传染病患者诊疗、终末消毒、医疗废物转运工作时，需根据风险等级穿戴全套防护用品，严禁穿着防护用品进入清洁区、休息区。防护用品穿戴、脱卸均在指定缓冲区进行，严格遵循穿脱流程，脱卸过程中避免接触防护用品污染面，一次性防护用品使用后按感染性医疗废物处置，严禁重复使用，可复用的护目镜、防护面屏等使用后放入专用回收容器，经集中高水平消毒后复用。医疗机构严格管控无关人员进入诊疗区域，普通病房确需陪护的，固定1名陪护人员，陪护人员需完成健康筛查，无发热、咳嗽、腹泻等感染性疾病症状，经消毒隔离知识培训后方可进入病区，陪护期间需全程佩戴口罩，严格执行手卫生要求，不得串访其他病房、不得随意触碰诊疗设备、不得共用患者个人物品；探视严格按照限定时间开展，每次探视人数不超过2人，探视时间不超过30分钟，探视人员进入病区需佩戴口罩、做好手卫生，禁止携带未消毒的外来物品、生冷食物进入病房。重症医学科、新生儿科、血液层流病房、感染性疾病科等重点部门原则上取消非必要探视，确需探视的需经科室负责人批准，按要求穿戴相应级别的防护用品、做好手卫生后方可进入，严禁患有呼吸道感染、消化道感染、皮肤黏膜感染的人员进入重点区域开展陪护、探视或工作。工勤人员按工作区域定岗，保洁人员不得跨保洁区域作业，转运人员固定转运路线，严禁穿行清洁区，所有工勤人员上岗前需接受消毒隔离知识培训，考核合格后方可上岗。感染性疾病科、发热门诊独立设置于医疗机构相对独立的区域，设置单独的出入口，实现挂号、就诊、检验、检查、取药、缴费全流程闭环，与普通诊疗区域物理隔断，通风系统独立设置，不得与普通区域通风系统连通。诊室保持持续通风，接诊经呼吸道传播疾病患者时使用负压诊室，每次接诊患者后对诊桌、诊椅、听诊器、血压计等接触部位进行擦拭消毒，每班次结束后开启空气消毒设备开展空气消毒30分钟以上；留观病房实行单人单间管理，疑似传染病患者单间隔离，确诊同病种患者可安置于同室，病房内配备专用的体温表、血压计、听诊器等诊疗用品，患者的排泄物、分泌物经消毒处理后方可排入污水处理系统，患者转出、出院或死亡后，严格按照疫源地消毒要求开展终末消毒，消毒后开展效果评价，合格后方可收治新患者。手术室严格按照洁净级别分区，设置无菌手术间、一般手术间、感染手术间，感染手术间设置于手术室最外侧靠近污物通道的位置，手术间内物品摆放简洁，减少不必要的物品堆放。接台手术之间，对手术床、器械台、监护仪、无影灯手柄、地面等接触部位进行擦拭消毒，空气净化达到相应洁净级别后方可开展下一台手术；手术器械全部送至消毒供应中心集中清洗、灭菌，严禁手术室内自行浸泡消毒手术器械；开展经血液传播疾病、特殊感染病原体感染患者手术时，手术间门口悬挂隔离标识，手术人员穿戴双层手套、防渗隔离衣，术中使用的敷料、一次性用品术后全部按感染性医疗废物双层封装、标识清楚，可复用器械单独密闭封装，标注特殊感染标识后送消毒供应中心处理，术后手术间经彻底终末消毒、空气培养合格后方可使用。重症医学科严格控制人员进入，进入人员需更换专用工作服、工作鞋，佩戴工作帽、医用外科口罩，严格执行手卫生。患者安置优先选择单人单间，多重耐药菌感染、特殊感染患者必须单间隔离，悬挂醒目的隔离标识，床旁配备专用的速干手消毒剂、隔离衣、手套，诊疗用品专人专用，严禁交叉使用；每日对监护仪、呼吸机、输液泵、床栏、呼叫器等高频接触表面消毒不少于4次，呼吸机管路每周更换，有可见污染时立即更换，管路冷凝水及时倾倒于专用容器内，按感染性废物处理，严禁直接倾倒于地面或开放式下水道；患者转出或出院后，对床单元、周围环境开展彻底终末消毒，使用床单位消毒机对床垫、被褥、枕芯进行消毒。新生儿科严格落实分区管理，设置普通新生儿区、早产儿区、隔离新生儿区，隔离区专门收治患有感染性疾病的新生儿，配备专人护理，护理人员相对固定。工作人员进入新生儿病区需更换专用洗手衣、工作鞋，佩戴工作帽、口罩，严格手卫生，不得佩戴首饰、留长指甲、涂指甲油；新生儿使用的奶具、奶嘴一人一用一消毒，采用高温高压蒸汽灭菌，暖箱每日进行表面擦拭消毒，暖箱湿化水使用无菌水，每周更换暖箱并进行彻底消毒，新生儿使用的被服、衣物经高压灭菌后使用；严禁患有呼吸道感染、腹泻、皮肤感染及其他感染性疾病的工作人员进入新生儿病区，工作人员出现感染症状时需立即报备并暂时调离岗位。消毒供应中心严格遵循“由污到洁、单向流程”原则，设置去污区、检查包装及灭菌区、无菌物品存放区，各区域之间设置实际物理屏障，人流、物流严格分开，不得逆行。污染器械密闭转运至去污区后开展分类、清洗、消毒，严禁在诊疗场所、护士站清点污染器械；清洗后的器械经质量检查合格后方可进入包装流程，包装时按要求放置包内化学指示物，包外粘贴化学指示胶带，标注物品名称、灭菌日期、失效日期、操作者；灭菌过程严格落实物理监测、化学监测、生物监测要求，灭菌合格的物品存放于无菌物品存放间，存放环境温度控制在24℃以下、相对湿度低于60%，物品存放离墙5-10cm、离顶50cm、离地面20cm，按灭菌时间先后顺序摆放，过期物品需重新清洗、灭菌后方可使用。血液透析中心严格划分普通透析区、乙肝患者透析区、丙肝患者透析区、梅毒及艾滋病患者透析区，各区域物理隔断，标识清楚，固定透析机位、固定透析机、固定护理人员，严禁跨区混用透析机、混用护理人员。透析机每次使用后按规范流程进行内部管路消毒，透析器、透析管路一次性使用，严禁复用；透析液配制用水每月进行细菌总数、内毒素监测，每年开展化学污染物监测，确保符合透析用水标准；患者首次透析前开展乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病筛查，治疗期间每半年复查一次，筛查阳性患者立即调整至对应隔离透析区治疗。内镜中心严格划分内镜清洗消毒区、诊疗区、储镜区，内镜按诊疗部位分室放置、分槽清洗，灭菌内镜与消毒内镜的清洗消毒设备分开设置。每条内镜使用后立即开展床侧预处理，再送至洗消间按测漏、酶洗、漂洗、消毒/灭菌、终末漂洗、干燥的流程处理，每个洗消环节记录时间、操作人员、内镜编号，确保洗消时间符合要求；消毒后的内镜每季度开展生物学监测，灭菌内镜每月开展生物学监测，监测不合格的内镜立即停止使用，排查原因整改合格后方可复用；储镜柜每周清洁消毒，干燥存放消毒后的内镜，严禁将未干燥的内镜放入储镜柜。按照器械危险等级选择对应的消毒灭菌方式，进入人体无菌组织、器官、脉管系统的高度危险性物品，包括手术器械、穿刺针、腹腔镜、活检钳、牙科手机、透析器等，必须采用灭菌方法处理，首选压力蒸汽灭菌，不耐热不耐湿的物品采用环氧乙烷灭菌、低温等离子体灭菌，严禁采用中低水平消毒方法处理高度危险性物品；接触人体黏膜、破损皮肤的中度危险性物品，包括喉镜、胃镜、肠镜、支气管镜、体温计、呼吸机管路等，采用高水平消毒方法处理，根据材质选择邻苯二甲醛、过氧乙酸、含氯消毒剂等消毒产品，消毒后用无菌水冲洗干净；接触人体完整皮肤的低度危险性物品，包括血压计袖带、病床栏、床头柜、墙面地面等，采用中低水平消毒或定期清洁，有明确病原体污染时立即开展消毒。日常消毒时，普通病房墙面、地面采用500mg/L含氯消毒剂每日擦拭1-2次，门把手、床栏、呼叫器、电梯按钮、电源开关等高频接触表面采用同浓度消毒剂每日擦拭2-3次；重点部门墙面、地面采用1000mg/L含氯消毒剂每日擦拭2-4次，高频接触表面每4小时擦拭一次。当环境表面被血液、体液、分泌物、排泄物污染时，立即用一次性吸湿材料去除可见污染物，再采用2000mg/L含氯消毒剂覆盖消毒30分钟以上，之后擦拭清洁，严禁直接用拖把擦拭污染物造成污染扩散。患者出院、转科、死亡后开展终末消毒，更换所有床单元织物，采用床单位消毒机对床垫、枕芯、被褥进行密闭消毒，采用相应浓度的含氯消毒剂对所有物体表面、地面进行擦拭，使用空气消毒机对空气消毒30分钟以上；传染病患者的终末消毒按照疫源地消毒要求，采用3%过氧化氢或0.5%过氧乙酸进行气溶胶喷雾消毒，作用60分钟后通风换气，对所有接触表面进行擦拭消毒，经采样监测合格后方可收治新患者。自然通风条件良好的区域首选自然通风，每日开窗通风2-3次，每次不少于30分钟，寒冷季节通风时注意做好患者保暖；通风不良的区域安装机械通风设施或空气消毒设备，有人在场时采用循环风紫外线消毒机、等离子体消毒机等动态消毒设备，严禁使用普通紫外线灯在有人场景下直射消毒；无人场景下可采用紫外线灯照射消毒，每次照射时间不少于30分钟，紫外线灯表面每周用75%酒精擦拭去除灰尘，每半年监测一次辐照强度，辐照强度低于70μW/cm²时及时更换。负压病房、感染性疾病科病区严格控制通风换气次数，负压值符合规范要求，排风经高效过滤器过滤达标后排放，定期对高效过滤器进行检测更换。患者使用的床单、被罩、枕套、病员服等织物使用后采用专用防渗布袋密闭收集，严禁在病房内抖动、清点织物，减少气溶胶产生；普通患者织物采用热力清洗消毒，洗涤温度不低于90℃、时间不少于10分钟，或采用符合要求的消毒剂消毒后清洗；感染性疾病患者、多重耐药菌感染患者使用的织物采用橘红色感染性织物袋封装，标注“感染性织物”标识，采用1000mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟后再进入洗涤流程，工作人员的工作服与患者织物分开清洗，有可见污染时立即更换。医疗机构设置规范的医疗废物暂存点，医疗废物按照感染性废物、损伤性废物、病理性废物、药物性废物、化学性废物分类收集，采用符合要求的包装袋或锐器盒封装，标识清楚，由专人转运至暂存点，转运路线固定，转运车辆每次使用后用1000mg/L含氯消毒剂擦拭消毒；医疗废物暂存点每日消毒，医疗废物交由有资质的单位集中处置，交接记录留存3年以上。传染病患者的排泄物、呕吐物按要求消毒处理，稀薄排泄物每1000ml加入含有效氯20000mg/L的含氯消毒剂2000ml，搅匀后作用2小时再排入污水处理系统；成形粪便采用20%漂白粉乳剂按2:1比例混匀，作用2小时后排放。医疗机构污水处理系统保持连续运行，污水经消毒处理后达到医疗机构水污染物排放标准后方可排放，每月对污水总余氯、粪大肠菌群等指标进行监测，严禁未经处理的污水直接排放。接触传播疾病如多重耐药菌感染、皮肤软组织感染、肠道感染等，患者安置时优先选择单人单间，同病种患者可安置于同一病房，病房门口悬挂蓝色接触隔离标识；患者原则上不离开隔离病房，确需外出检查时提前告知接收科室做好防护准备；工作人员接触患者时必须佩戴手套、穿隔离衣，接触患者周围环境后严格执行手卫生，患者的诊疗用品专人专用，尽量使用一次性物品，可复用物品使用后单独消毒。飞沫传播疾病如流行性感冒、流行性脑脊髓膜炎、百日咳等，患者安置时单人单间或同病种安置，病房门口悬挂粉色飞沫隔离标识；患者病情允许时佩戴医用外科口罩，与其他患者保持1米以上距离；工作人员近距离接触患者时佩戴医用防护口罩、护目镜，加强病房通风，患者咳嗽、打喷嚏时用纸巾遮挡口鼻。空气传播疾病如活动性肺结核、麻疹、水痘等，患者安置在负压隔离病房或具备独立通风系统的隔离病房，病房保持关闭状态，门口悬挂黄色空气隔离标识；患者病情允许时佩戴医用外科口罩，严禁随意离开病房；工作人员进入病房时佩戴合格的医用防护口罩，开展气溶胶操作时加穿防护服、佩戴护目镜或面屏，患者转出后病房经彻底终末消毒、空气监测合格后方可使用。保护性隔离适用于造血干细胞移植患者、大面积烧伤患者、粒细胞缺乏患者等免疫力极度低下人群，患者安置在正压洁净病房，病房空气经过高效过滤器过滤达到相应洁净级别；工作人员进入病房时穿戴无菌隔离衣、无菌帽子、医用外科口罩、无菌手套，更换专用工作鞋，严格执行手卫生和无菌操作流程；所有带入病房的物品需经过消毒处理，严禁患有感染性疾病的人员接触患者，减少不必要的人员出入。消毒产品采购严格落实索证索票制度，所有采购的消毒剂、消毒器械、卫生用品必须具备生产企业卫生许可证、产品卫生安全评价报告、近期检验合格报告，严禁采购无资质、过期、包装破损、不符合国家标准的消毒产品；消毒产品入库前安排专人查验质量，按说明书要求储存，含氯消毒剂、过氧乙酸等腐蚀性消毒剂存放在阴凉、通风、避光的库房，75%酒精等易燃消毒剂存放在符合消防安全要求的专用库房，远离火源、电源，储存量符合消防安全规定。消毒剂使用前严格按照说明书要求配置，配置时佩戴手套、口罩，防止溅入眼内或接触皮肤，配置好的消毒剂加盖存放，标注配置时间、浓度、配置人，含氯消毒剂配置后使用时间不超过24小时，使用前采用浓度试纸监测浓度，浓度不达标时立即更换。消毒设备建立全生命周期管理台账，包括采购时间、安装信息、校验记录、维护记录、使用年限，压力蒸汽灭菌器每年由计量检定部门校验合格后方可使用，日常使用时每锅记录温度、压力、时间等工艺参数，每包放置化学指示卡，每周开展生物监测；空气消毒机定期清洁滤网，按说明书要求更换消毒组件，记录累计使用时间；紫外线灯建立使用台账，记录使用时间、辐照强度监测结果，达到使用时限或辐照强度不达标时立即更换；所有消毒设备出现故障时立即停止使用，安排专业人员维修，经监测验证消毒效果合格后方可重新投入使用。院感科每月对重点部门的空气、物体表面、医务人员手、使用中消毒剂、灭菌剂开展采样监测，监测结果需符合国家规范要求，其中重点部门空气平均菌落数≤4CFU/（15min·直径9cm平皿），物体表面平均菌落数≤5CFU/cm²，医务人员手表面平均菌落数≤5CFU/cm²，使用中灭菌剂无菌生长，使用中皮肤黏膜消毒剂菌落总数≤10CFU/ml，其他使用中消毒剂菌落总数≤100CFU/ml，所有监测样本不得检出致病性微生物。每季度对内镜消毒灭菌效果、透析用水质