课件：枕下痛的基础与临床.ppt

1,枕下痛：临床常见的征候群,李义凯 南方医科大学中医药学院骨伤科,2,学习要求,掌握枕下部的界限 枕下部常见的压痛点 常见引发压痛点的解剖结构 正确的触摸手法 枕下部骨性结构（乳突、C1横突和C2棘突） 枕下部肌性结构（胸锁乳突肌、头夹肌、枕下小肌群） 枕部神经的大致解剖,3,枕下部的界限,上为枕骨的下项线，下为枢椎，内为枢椎的棘突和寰椎的后结节，外为乳突和寰椎的横突 本症候多是由肌筋膜的退变和劳损所致外，另外,上颈段的椎动脉发育异常、创伤以及骨关节炎等病理性因素，也日趋成为人们关注的热点,4,5,6,7,定 义,发生在枕下部的疼痛统称为枕下痛(suboccipital pain) 目前将其列入颈源性头痛的范畴 所有原因引起的枕下痛都属于这个范畴 但临床上主要是枕颈部、上颈段以及颈肩部的关节、肌肉、筋膜等组织损伤或病变所引起的枕下痛，才是本学科的诊治范畴,8,概 述,临床上诊断为颈型颈椎病的患者很多，颈椎病的定义是因颈椎间盘本身退变及其继发性改变刺激或压迫邻近组织、并引起各种症状和体征者 由于枕骨一C1C2之间没有椎间盘，因而颈型颈椎病的诊断就不适用于上颈段。临床上相当一部分由于上颈段病变引起的枕下痛患者被错误地诊断为颈型颈椎病 实际上引起枕颈部疼痛的病因很复杂。病因主要是由于枕颈部的肌肉和关节等组织病变所致,9,临床表现,症状：主要是枕部和上颈段的疼痛不适，有时疼痛可放散至颞部、头顶或眼眶部 体征：触压时可在枕下部，多数是在C1横突、C1后结节、C1-2小关节、枕下小肌群、胸锁乳突肌、头夹肌和斜方肌等处发现明显的压痛点 可伴有神经根或其他等症状，但以枕下痛为主 此类患者常被诊断为偏头痛和神经血管性头痛或 颈椎病或关节错位（缝）,10,以往的认识,颈型颈椎病：这是个普遍错误认识，从颈椎病定义上看完全可以否定这个病名诊断 颈源性头痛：认为C3以上任何组织结构病变所引起的头痛（包括肿瘤？），太笼统 肌肉筋膜病变或劳损（比较新的认识） 偏头痛或血管神经性头痛（神经内科或传统认识） 寰枢及其它颈椎（后）关节半脱位（推拿正骨科认识） 寰枕后膜挛缩（小针刀认识） 其他，如骨结构畸形、神经血管束的嵌压等,11,值得注意的是，颈源性头痛被定义为综合症而不是一种疾病，这是因为它是由于一系列原发性疾病引发的临床表现相同或相似的有共同病理生理基础的一组征候群。,12,颈源性头痛的原发性疾病,有菌或无菌性炎症 高位颈椎间盘炎、高位颈椎结核、高位颈椎退行性改变所致小关节、韧带、肌筋膜无菌性炎症 巨细胞动脉炎、肿瘤如后颅窝肿瘤、高位颈椎肿瘤、 挥鞭伤、高位颈椎骨析脱位 先天或后天畸形如动静脉畸形或神经节被卡压 椎动脉粥样硬化、椎动脉炎和颈椎退行性骨关节病、椎间盘突出、颅颈连接部畸形等各种异常因素刺激、挤压或牵拉椎动脉均可引起枕颈部疼痛,13,枕下痛的常见病因,1. 肌肉筋膜（胸锁乳突肌、枕下小肌群等） 2. 颈椎骨关节（C4以上，包括C1-2，C1上关节等结构） 3. 枕神经（枕大神经、枕小神经、C1颈神经） 4. RA或AS 5. 结核、肿瘤等 6. 高尿酸血症 7. 其他,14,15,1. 肌肉筋膜,椎枕肌（头后小直肌、头后大直肌、头上斜肌和头下斜肌） 胸锁乳突肌 头夹肌 斜方肌（主要是斜方肌的上部纤维）,16,椎枕肌,骨骼肌学习的五要素：起点、止点、作用、血供和神经支配 椎枕肌有四对，发育良好，只出现在高等哺乳动物。作用于寰枕和寰枢关节，由枕下神经支配 四对椎枕肌是：头后大直肌、头后小直肌、头上斜肌和头下斜肌,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34,35,头夹肌,起自：项韧带的下份、C3-T4的棘突 止于：枕骨的上项线、颞骨的乳突 作用：双侧收缩时后仰头颈部、单侧收缩时，使头颈部向同侧屈和旋转 神经支配：脊神经的后支,36,37,38,39,2. 枕下部神经,枕大神经（第二颈神经后支的皮支） 枕小神经（颈丛的皮支） 耳大神经（颈丛的皮支） 枕下神经（第一颈神经的后支，较前支大，属运动神经，时有感觉神经，分布枕下部） 第三枕神经（第三颈神经后内侧支） 后两者与枕大神经相连结,40,2019/8/22,41,可编辑,42,43,44,45,46,47,48,49,50,51,52,53,3. 颈椎骨关节,寰枕关节，第一颈椎的上关节面等 齿突与侧块间隙 C4以上的小关节等,54,55,56,57,3. 其他,神经嵌压 RA AS 肿瘤 解剖结构畸形等,58,59,60,61,诊断和鉴别诊断,病史 临床表现 X线片 CT等 实验室检查等,62,治疗,肌肉筋膜：手法、理疗、药物、针灸、封闭等 肌筋膜扳机点注射（乳突部和上斜方肌） 骨关节：药物、手法等 RA和AS：药物 其他（小针刀？） 药物：中药（雷公藤制剂？）和西药 西药主要是非甾体的抗炎制剂,63,64,65,66,67,68,69,70,71,72,73,枕颈段的手法治疗重点,点按时，应以头后大小直肌在枕骨上的附着点或C1为主横突 在寰椎后弓部，特别是在椎动脉沟部，最好避免重手法按压，以免伤及此段向后突的椎动脉 有关本领域或本主题的基础和应用基础研究甚少，希望今后得到加强,74,枕下小肌群在枕骨的附着,75,76,寰枕后膜的临床意义,病理：是否会出现挛缩？是否会影响或累及枕大神经等枕下部的组织结构？如果能影响椎动脉，那么病变的具体部位应该在哪里？ 相应基础研究无一篇，解剖上寰枕后膜与硬脊髓膜紧密相连 临床意义：小针刀切割治疗的准确性？以及由此带来的安全性？累及椎动脉的部位应该是在椎动脉沟管。这与有关描述是自相矛盾的 小针刀切割的很可能是头后小直肌和筋膜等组织结构,77,以往对颈段硬膜与周围组织间的生理性连结的描述不尽一致。研究发现 在硬脊膜与其后部结构（头后小直肌）间有附着物（结缔组织桥）存在，由于这种解剖结构的存在，在头后小直肌痉挛时，可通过这种结缔组织桥牵拉硬膜，导致了一部分颈源性头痛的发生 但这种结缔组织桥的具体组织结构是何种组织，尚不清楚。有研究针对硬脊膜与项韧带和枕下小肌群之间的解剖学关系进行了研究。发现在硬脊膜与其后部结构间没有附着物存在。但是在头后小直肌深面至寰枕后膜的横向纤维结构之间有一个结缔组织桥存在，并向外延伸加入到椎动脉周围的血管周围组织当中,78