课件：一例重症肺炎合并酮症酸中毒患者的病例讨论.ppt

,一例重症肺炎合并酮症酸中毒患者的病例讨论,刘某，男，43岁,广东惠州市人,住院号：59xxxx 身高：175cm，体重73kg 2017-11-27于院外转入ICU,家属诉患者于6天前受凉后出现呼吸急促，伴少许咳嗽、咳淡黄色粘痰，伴发热，5天前出现呼吸反应差，夜间上述症状仍无明显好转。,现病史 Present history,发现”糖尿病“4年，未予正规治疗，否认”高血压、冠心病“病史。,既往史,有长期酗酒习惯，近一周未喝酒，家族史无特殊。,个人史,转入查体 Physical examination,发育正常，营养中等 BMI 38.02,脊柱四肢无畸形，生理反射存，病理反射未引出,心界不大，心率88次/分，律齐，未闻及病理性杂音,双侧瞳孔等圆等大， 对光反射存在,双侧胸廓对称，双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音,腹软，未及包块, 无压痛，无反跳痛 移动性浊音(-)，肠鸣音存,肝区无叩击痛，双肾区无叩击痛，,生理反射存在 病理反射未引出,肝脾肋下未及 肝区无叩击痛,双下肢无浮肿。,辅助检查,11.23（院外）静脉血细胞分析: 白细胞 23.6 *109/L, 中性粒细胞比率 80.5 %,CRP121.99mg/L 血糖23mmol/L，血气分析pH：7.12 胸部CT、肺动脉CTPA提示：1、双侧重症肺炎并部分炎性实变，2、左侧少量胸腔积液，3、未见肺栓塞征象。,化验结果,1、重症肺炎 2、酮症酸中毒 3、糖尿病,主要问题,控制肺部感染,诊疗计划,1、完善相关检查，如三大常规、心脏彩超、心功能、胸腹水、下肢血管B超检查、血尿痰培养+药敏等检查。 2、暂予机械通气、亚胺培南西司他丁+万古抗感染、化痰、护胃、营养支持等对症处理。,感染指标及治疗药物方案,感染指标及治疗药物方案,拔出气管插管,治疗,其他药物治疗方案：,1、镇静镇痛方面： 丙泊酚注射液 2017.11.27-2017.11.29 盐酸右美托咪定注射液 2017.11.27-2017.11.29 （因患者出现躁动，2017.11.29更改镇静剂医生考虑是镇静剂的原因） 马来酸咪达唑仑注射液 2017.11.29-2017.12.6 2、血糖控制方面： 重组人胰岛素注射液 2017.11.27-2017.12.6,治疗,其他药物治疗方案：,3、化痰护胃方面： 盐酸氨溴索注射液 30mg iv q12h 2017.11.27-2017.12.6 注射用泮托拉唑钠 40mg iv qd 2017.11.27-2017.12.4 法莫替丁片 20mg po bid 2017.12.4-2017.12.6 4、营养支持方面： 肠内营养乳剂（TPF-D） 1000ml 鼻饲 qd 2017.11.27-2017.11.28 肠内营养乳剂TPF-F 1000ml 鼻饲 qd 2017.11.29-2017.12.4 肠外营养 2017.12.4-2017.12.6 （给以肠外营养，考虑患者胃潴留，吸收差，营养供给差不利于酮体排除）,肝肾功能及其他相关指标,2019/8/22,12,可编辑,治疗结果,疗效方面：,治疗过程中，患者肝肾功能正常，因使用非苯二氮卓类镇静药出现躁动，停用后恢复正常，未出现其他药物相关不良反应。,安全性方面,1、感染方面：患者治疗过程中无病原学结果阳性，感染治疗逐渐好转，感染有控制。 2、血糖方面：予胰岛素微泵控制血糖，尽量控制血糖在8-10mmol/l之间，患者治疗期间，血糖控制基本合理。但尿酮体仍阳性。 于治疗第10天，患者病情好转，转入普通病房继续治疗。,问题、讨论,问题：,问题1、酮症酸中毒发病机制及处理？ 问题2、抗感染方案是否合理？ 问题3、 ICU常用镇静药物及使用注意事项？,问题、讨论,讨论：问题1、酮症酸中毒发病机制及处理？,答：糖尿病酮症酸中毒 (DKA)：是糖尿病的一种急性并发症。是血糖急剧升高引起的胰岛素的严重不足激发的酸中毒。简单的说， 没有足够的胰岛素，为了获得能量，身体就会开始分解脂肪，分解脂肪会产生酮体。正常情况下，酮体通过肾脏随尿排出。但是在DKA时，酮体产生得太快，肝脏和肾脏来不及将酮体消耗，酮体储留在血液中，使血液变酸。是人体饥饿状态下的重要能量来源。,问题、讨论,讨论：问题1、酮症酸中毒发病机制及处理？,根据中国高血糖危象诊断与治疗指南（2012年）， DKA的治疗原则：尽快补液以恢复血容量、纠正失水状态，降低血糖，纠正电解质及酸碱平衡失调，同时积极寻找和消除诱因，防治并发症，降低病死率。主要治疗方法包括：补液、胰岛素、补钾、补碱及磷酸盐治疗。该患者以人血白蛋白补液、胰岛素控制血糖、10%氯化钾补钾、果糖二磷酸钠补磷。 当DKA患者血浆葡萄糖达到11.1mmol/L，可以减少胰岛素输入量，此时静脉补液中应加入葡萄糖。此后需要调整胰岛素给药速度及葡萄糖浓度以维持血糖值在8.3-11.1mmol/L（DKA）之间，DKA患者血酮0.3mmol/L。 该患者在转入第7天，血糖7.76mmol/L，且存在胃潴留，考虑胃肠功能差，给予肠内营养患者吸收差，故调整为肠外营养，血糖过低不利于酮体的排除。,问题、讨论,讨论：问题2、抗感染方案是否合理？,答：患者2017年11月21日第一次入外院时，感染指标较重，为社区获得性重症肺炎，转入时，体温39.9，白细胞10.6*109/L，胸片示两肺多发浸出，无病原学依据。根据中国急重症肺炎临床实践专家共识（2016年），重症肺炎患者应立即给予恰当的经验性初始抗菌药物治疗，在重症肺炎致病菌未能明确时，推荐广谱抗菌药物治疗。经验性初始治疗多推荐联合用药以覆盖可能的致病菌。故初始给予亚胺培南西司他丁覆盖杆菌联合万古霉素覆盖球菌，合理。,问题、讨论,讨论：问题2、抗感染方案是否合理？,治疗第4天，考虑万古霉素血药浓度较低，故改为利奈唑胺抗球菌，患者血气分析提示氧合较前下降，考虑患者具有真菌感染高危因素，加用伏立康唑抗真菌治疗。 根据重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南（2007年）ICU患者IFI的高危因素主要包括：(1)ICU患者病情危重且复杂；(2)侵入性监测与治疗手段的广泛应用；(3)应用广谱抗菌药物；(4)常合并糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、肿瘤等基础疾病；(5)糖皮质激素与免疫抑制剂在临床上的广泛应用；(6)器官移植的广泛开展；(7)肿瘤化、疗放疗、HIV感染等导致患者免疫功能低下；(8)随着ICU诊治水平的不断提高，使重症患者生存时间与住Icu的时间延长。 该患者满足（1）、（3）、（4），可经验性使用抗真菌药，并根据病原学结果及感染指标调整。,问题、讨论,讨论：问题2、抗感染方案是否合理？,治疗第6天，病原学检查回报：巨细胞病毒PP65抗原阳性，故加用更昔洛韦抗病毒治疗，合理。 治疗第9天，患者感染指标较前好转，无细菌病原学结果，故降阶梯治疗，停用亚胺培南西司他丁，使用哌拉西林他唑巴坦4.5g q6h，从抗菌谱考虑，哌拉西林他唑巴坦较亚胺培南西司他丁窄，品种合理，但抗菌强度较前在增加，故用药频次不合理。 经过积极治疗，该患者感染指标逐渐好转，伏立康唑血药浓度在治疗范围，未出现抗感染药物相关不良反应，该抗感染方案基本合理。,问题、讨论,讨论：问题3、ICU常用镇静药物及使用注意事项？,答：常用镇静药物：苯二氮卓类：咪达唑仑 非苯二氮卓类：丙泊酚、右美托咪定 咪达唑仑：易在体内蓄积，肥胖患者较瘦者更易蓄积，其持续作用时间延长的风险更高。低剂量的苯二氮卓类即可掩盖机体对缺氧所产生的通气反应，低氧血症未得到纠正，特别是未建立人工气道通路的病人需慎用。可能引起躁动甚至谵妄等反常兴奋反应。,问题、讨论,讨论：问题3、ICU常用镇静药物及使用注意事项？,丙泊酚：起效快、苏醒快。丙泊酚间歇输注可能引起剂量依赖和输注速率依赖性低血