课件：病例分享路杰.ppt

病 例 分 享,广东医学院附属医院风湿免疫科 路杰,现 病 史,女性，24岁。双髋关节疼痛1周入院。 患者1993年开始双足趾关节处出现红色斑片状皮疹，上覆白色鳞屑，伴该处关节肿痛，逐渐累及四肢其他关节及皮肤。未正规就诊治疗。2005年在我院诊断“银屑病性关节炎”，予强的松、雷公藤、白芍总苷、甲氨蝶呤、尼美舒利等治疗，症状好转。近两年患者自行停药，症状时有反复，主要用外用药治疗。 入院前两周，患者四肢皮肤大面积红斑，表面覆盖鳞屑，四肢末端指间关节、膝关节、踝关节、肘关节等肿痛，严重影响日常生活，遂再入院。,既 往 史,高血压3级很高危 十二指肠球部溃疡 慢性浅表性胃炎,体 格 检 查,T 36.1、P 72次/分、R 20次/分、BP 125/90mmHg。 四肢皮肤见大片状鲜红色皮疹，表面覆盖多层银白色鳞屑，对称性分布。指甲呈甲癣样改变。 颈部活动受限，左右旋转角度小于30。 心肺（-），肝脾肋下未扪及。 双手、足末端指关节、膝关节红肿、变形，压痛明显，活动受限。,实 验 室 检 查,血常规：WBC 4.92*109/L Hb 91g/L Pt 207*109/L N 69.1%。（2011-11-12） ESR 105mm/H CRP 89.6mg/L RF 10.0IU/mL C3 1.29g/L C4 0.29g/L。 风湿18项：ANA1:100颗粒型阳性，余(-)。 肝功能：ALT13U/L ALB 29.4g/L GLB 30.7g/L A/G 1.0。 肾功能：BUN 4.49mmol/L Cr 71umol/L UA322umol/L。,辅 助 检 查,胸片：两肺清晰，心膈正常。 双膝X线：双侧髌骨内、上缘见虫蚀状骨质破坏并尖角状骨质增生，关节间隙正常。 双足X线：双侧大部近端趾间关节、部分跖趾关节形成骨见虫蚀状骨质破坏，部分远端趾间关节面膨大呈杯状，关节间隙消失、强直、畸形。 颈椎X线：生理弯曲度存在，颈3-7椎体前后缘上下角骨质曾生，椎体呈竹节状，间隙正常。 骨密度：T-Score=-2.66 骨质疏松症。 PPD试验：48h（+） 72h（+）。 心脏彩超：正常。,目 前 诊 断,银屑病性关节炎 高血压3级很高危 骨质疏松症 十二指肠球部溃疡 慢性浅表性胃炎,注射用英夫利西GRAPPA(银屑病和银屑病关节炎研究组) 唯一推荐银屑病关节炎患者使用的生物制剂,Ritchlin et al. Ann Rheum Dis. 2009;68(9):1387-13944,治 疗,塞来昔布胶囊 0.2 Bid 甲氨喋呤注射液 10mg 皮下注射 每周一次 英夫利西单抗（infliximab) 200mg 静脉滴注（2011年11月14日使用） 兰索拉唑片 15mg Qd,类克治疗前后临床表现对比,治疗前,治疗后3天,2019/8/22,11,可编辑,类克治疗后症状对比,治疗后10天,治疗后一月,类克治疗前后临床表现对比,治疗前,治疗一月后,类克治疗前后临床表现对比,治疗前,治疗3天后,类克治疗后症状改变,类克治疗第二天患者关节肿痛症状明显好转，能下床活动。 患者皮疹颜色从用药第二天起逐渐变淡，范围逐渐变小。 患者精神状况自用药第二天逐渐好转，食欲改善，睡眠改善。,实验室检查结果前后对比,血常规：WBC 4.92*109/L Hb 91g/L Pt 207*109/L N 69.1%。（2011-11-12） ESR 105mm/H 。 CRP 89.6mg/L 。 肝功能：ALT13U/L ALB 29.4g/L GLB 30.7g/L A/G1.0。,血常规：WBC 5.02*109/L Hb 105g/L Pt 213*109/L N 55.7% 。（2011-11-24） ESR 57mm/H。 CRP 5.2mg/L 。 肝功能：ALT 38U/L ALB 35.3g/L GLB 35.3g/L A/G 1.0。,Weeks,p 0.01,类克对银屑病关节炎病人的指（趾）炎和肌腱 端炎均有显著改善,Severity of swelling was scored by 0-3 per digit; total score range: 0-60 (60=severe dactylitis in all digits),IMPACT,Data on File, Centocor,指（趾）炎改善程度,肌腱端病阴性的患者比例,p = 0.03,*Enthesopathy is evaluated as present or not present,Weeks,生物制剂对银屑病和银屑病关节炎 皮损改善的对比,PASI assessed at Week 24 ETA:n=66; PBO:n=62,Percentage of patients (%),Psoriasis endpoints Week 24 ADA:n=69; PBO:n=69,Mease et al. Arthritis Rheum 2005;52:3279-89 Mease et al. Arthritis Rheum 2004;50:2264-2272,Percentage of patients (%),*p0.001 *p=0.001,*,*,*,*,PASI Week 14 IFX:n=83, PBO:n=87,64*,41*,58*,2,0,11,82*,9,0,20,40,60,80,100,PASI 50,PASI 75,PASI 90,ACR 20,Percentage of patients (%),Remicade 5 mg Q8