协和医院三甲评审护理部工作制度

北京协和医院2015年三甲评审护理部工作制度1.管理制度1.1护理部工作制度（2015.01.10修定）护理部工作制度一、在院长、分管副院长的领导下，负责全院护理管理工作。根据医院工作计划，制定全院护理工作计划并组织实施、考核、总结。二、建立健全各项护理管理制度、疾病护理常规、各级各类护理人员岗位职责、考核标准并组织实施考核。三、健全完善的领导体系，实行护理部科护士长（督导）-护士长三级管理。建立全员护理质量改进网络，组织护理质量检查、反馈分析、追踪评价、持续改进，提高护理质量。四、深入科室了解护理工作中存在的问题，提出改进办法。对突发事件、危重患者的护理、抢救工作进行指导与协调。督促、检查、评价全院日常化护理质量及护理管理工作，提出改进措施和意见，并进行相关的质量管理培训。五、合理计划和调配使用护理人员，加强对护士长工作的具体指导，充分发挥护士长的作用。关心护士的思想、工作和生活，协助解决实际问题，充分调动积极性。六、制定在职人员培训计划，实施护理人员教育与业务技术训练考核，提高护理管理人员和护士的整体素质。并提出调动、晋升、任免、奖惩意见。七、组织全院护理教学和科研工作以及护理新技术的推广。1.2护士质量管理制度（2015.10.10制定）护理质量管理制度一、护理质量管理工作在分管护理院长的领导下开展。二、护理部设专人负责全院护理质量监控。建立与完善护理质量考核标准。三、组织成立护理质量安全管理委员会，履行职责确保护理质量持续改进。年有计划、季有重点开展护理质量管理工作。四、建立质量追溯机制，定期与不定期组织全院护理质量重点抽查及全面检查，对护理质量标准进行效果评价，提出护理质量改进方案。五、注重重点环节管理，针对护理质量存在问题进行缺陷分析，定期召开质量反馈会，并有记录。六、制定护理应急预案与处理程序。七、护理部及时跟踪护理质量监控工作，并做好年终总结。1.3请示报告制度（2015.08修订）请示报告制度凡有下列情况，必须及时逐级向有关部门及院领导请示报告。一、遇有严重工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病及必须动员全院力量抢救的病员时。二、凡有重大手术、重要脏器切除、截肢、首次开展的新手术、新疗法、新技术和自制药品首次临床应用时。三、紧急手术而病员的单位领导和家属不在时。四、发生医疗事故或严重差错时。五、丢失或损坏贵重器材、药品和剧毒药品时。六、发现成批药品失效或变质时。七、收治涉及法律和政治问题及存在争议或不能确诊的病人时。八、重大经济开支。九、增补、修改医院规章制度、技术操作常规时。十、工作人员因公出差、院外会诊、接受院外任务时。十一、参加院外进修学习、接受来院业务进修人员时。十二、发生病人逃跑、伤人、自杀以及有自杀迹象的病员时。十三、丢失重要机密文件时。十四、职工发生打架斗殴或社会上发生冲突时。14护士岗位管理制度（2015.10.10制定）护士岗位管理制度为加强医院护士科学管理，促进护理队伍的稳定与健康发展，扎实推进我院护士岗位管理工作的实施，依据护士条例、关于实施医院护士岗位管理的指导意见（卫医政发【2012】30号）、及卫生厅优质护理服务相关文件要求，结合我院工作实际，制定本制度。一 护理岗位设置（附表：莆田市第一医院护理岗位设置名录）（一）按照科学管理、按需设岗、保障患者安全和临床护理质量的原则合理设置护理岗位，提高管理效率。 （二）护理岗位分为护理管理岗位，临床护理岗位和其他护理岗位。护理管理岗位是从事医院护理管理工作的岗位；临床护理岗位是护士为患者提供直接护理服务的岗位；其他护理岗位是护士为患者提供非直接护理服务的岗位。（三）护理管理岗位和临床护理岗位护士占全院护士总数95%以上。二 合理配置岗位人员（一）建立临床护理岗位护士分级进阶管理制度，根据护士的学历、职称、工作经验、专业技术水平等要素，分层4个层级：1、N 1（基础层护士）（1）1-3年护士、注册护士（2）经试用期考核及格（3）经科室对自身素质、工作能力和工作态度等方面考核合格（4）通过护理部N1级别考核合格（理论和操作考核）2、N2（中坚层护士）（1）46年护士、13年护师，本科室工作时间6个月（2）经科室对自身素质、工作能力和工作态度等方面考核合格（3）通过护理部N2级别的理论和操作考试3、N3（骨干层护士）（1）4年以上护师，13年主管护师，本科室工作时间1年（2）经科室对自身素质、工作能力和工作态度等方面考核合格（3）通过护理部N3级别的理论和操作考试4、N4（提升层护士）（1）4年以上主管护师、副主任护师，本科室工作时间3年（2）获得专科护士资格（3）经科室对自身素质、工作能力和工作态度等方面考核合格（4）通过护理部N4级别的理论和操作考试（二）遵循公平、公正、公开的原则，坚持按岗聘用、竞聘上岗，建立健全护士进阶考核标准，对于工作能力强的护士，破格进阶。（三）不同岗位护士的配备要求：1、病房应按照责任制整体护理的工作模式配备护士，病房护理人员总数与实际床位比为0.4:，每名护士平均负责的患者不超过8个。2、重症监护病房护士与患者比为2.5-3:1。3、新生儿监护护士与患者比：重症室为1.5-1.8:1；普通病室为0.6:1。4、手术室护士与手术台比为3:1。5、复苏室护士与床位比1:2。6、产房护士与产床比为：2.5-3:1.7、血液透析室护士根据透析机和患者数量及透析室布局等合理安排。8、消毒供应中心人员（注册护士、消毒员、工人）与床位之比应至少达到2.5：100，且注册护士不少于总人数的1/3。9、门（急）诊应当根据门诊治疗量及急诊室工作量等综合因素合理配置护士。（四）根据不同专科特点及护理工作量实行弹性排班，动态调整，兼顾临床需要和护士意愿，体现对患者的连续、全程、人性化专业护理。（五）制定紧急状态下护理人力资源调配预案，成立护理应急小分队，确保突发事件以及特殊情况下临床护理人力的应急调配。 三 加强护士岗位培训（一）建立并完善护士培训制度。制定以岗位需求为导向，以岗位胜任力为核心的护理人员培训计划，突出专业内涵，注重实践能力，提高人文素养，以适应临床护理发展的需要。 1、加强新护士培训，实行岗前培训和岗位规范化培训制度。2、重视护士在职继续教育培训。鼓励护理人员积极参加在职继续教育，提高学历结构。3、加强专科护士培训。根据临床专科护理发展和专科护理岗位的需要，按照卫生部和省级卫生行政部门要求，开展对护士的专科护理培训，提高专业技术水平。 （二）建立护理管理岗位人员培训制度。按照规定要求参加管理岗位培训，包括护理管理知识、护士长领导艺术、沟通技巧、法律法规、护理质量管理、护理安全管理等。提高护理管理者的理论水平、业务能力和管理素质。四 完善绩效考核制度，调动护士积极性（一）完善绩效考核制度，制定护理绩效考核方案，根据护理工作业绩、工作年限、职称、护理工作量等进行考核，体现个人工作的绩效水平和差别，提升护士的素质和能力。（二）建立护理人员考试、考核制度。根据每年的教育培训项目，定期组织理论及技能操作考核：每年组织理论考试2次或以上，包括护理三基理论、专科理论知识，护理技能操作则采取每月抽考的形式。考核结果记入个人技术档案，与护士的奖惩和职务晋升挂钩。（三）考试考核成为护士的收入分配、奖励、评优评先、职称评聘和职务晋升与绩效考核结构挂钩，并向工作量大、技术性难度高的临床护理岗位倾斜，形成有激励、有约束的内部竞争机制、体现同工同酬、多劳多得、优绩优酬。五 保障护士权益（一）根据核定的人员编制标准，落实护士编制，不随意减少编制内护士职数，不随意增加编外聘用合同制护士。（二）根据服务规模、床位数量和床位使用率等因素，动态调整护士配置数量，保证医疗护理质量。（三）严格执行国家有关工资、岗位津贴、福利待遇、职称晋升的规定，提高临床一线护士的工资待遇水平。（四）建立健全支撑保障系统，关心护士的身心健康，加强职业防护管理。（五）护士职称晋升与临床工资紧密结合，向高风险、工作量大、技术难度大的护理岗位倾斜。（六）聘用的合同制护士与编制内护士享有同等待遇和参加继续教育权利，做到同工同酬，公平公正，保障合同制护士权益。1.5护士管理规定（2015.10.10制定）护士管理规定一、本规定护士是指经执业注册取得中华人民共和国护士执业证书，依照护士条例规定从事护理活动，履行护士职业的本院护理专业技术人员。二、未经护士执业注册者，未依照规定办理执业地点变更手续不得独立从事护士工作。只能在护士的指导下从事临床生活护理和部分基础护理。三、护士在执业活动中必须遵守职业道德和医疗护理工作的规定及技术规范，保护病人合法权益，保护病人的隐私。四、护士在执业中应正确执行医嘱，观察病人身心状态，对病人进行科学的管理。遇紧急情况应及时通知医生并配合抢救。医生不在场时，护士应当采取力所能及的急救措施。五、护士有承担预防保健工作，宣传疾病知识，进行康复指导，开展健康教育，提供卫生咨询的义务。六、遇自然灾害、传染病流行、突发重大伤亡事故及其他严重危害人民群众生命健康的突发事件，护士必须服从组织调遣，参加医疗救护和预防保健工作。七、新护士须参加岗前培训及轮转、跟班、考试、考核等规范化培训。八、各能级护士有接受继续教育权利，必须参加相应层级的护理继续教育培训并取得规定学分。九、护士依法履行职责的权益受法律保护。十、护士同工同酬，获取国家及医院提供薪酬，社会保险，享受福利待遇以及各种假期。十一、护士执业中若违反医疗护理规定制度，技术规定及劳动纪律，由医院相关部门及护理部视情节予以批评教育、经济处罚、停职反省或中止在本院执业。1.6护理人员准入制度（2015.10.10修订）护理人员准入制度一、凡在本院护理岗位工作者必须持有国家认可的中专及以上护理（或助产专业毕业证书。身体健康，并经过合法的招聘程序予以录取。二、必须通过护士执业资格考试和护士执业注册、取得护士执业证书的护士方能独立承担护理工作。三、在岗护士的执业注册必须在有效期内。四、本院护士执业注册必须是在莆田市注册。外院转入我院护士须及时办理变更注册，并经护理部及所在病区考核合格后，方可独立工作。五、特殊科室护理岗位（如急诊、重症监护病房等等）需接受专门培训合格后上岗。六、护理进修人员必须具有护士执业资格，来医院进修学习需持有效执业资格证书。1.7未注册护士（实习护生）管理制度（2015.10.10制定）未注册护士（实习护生）管理制度一、严格执行中华人民共和国护士条例的规定，没有取得护士执业资格的未注册护士及实习护生，不能独立从事护理工作。二、未注册护士及实习护生必须在带教护士的指导下完成各项临床护理操作。三、各科室认真落实未注册护士（实习护生）临床带教计划，注重培养爱心观念、加强护理技能、理论与实践相结合能力的锻炼。四、科室对未注册护士（实习护生）进行阶段性考核、评价并备案。五、护理部对未注册护士（实习护生）的带教工作进行定期检查监督及反馈。18护理人员分层管理制度（2015.10.10修订）护理人员分层管理制度一、为深入开展优质护理服务，提高护理质量。根据护士的学历、职称、工作经验、专业技术水平等要素，实施N 1（基础层）、N2(中坚层)、N3（骨干层）、N4（提升层）护士分层管理模式。二、按照不同的层次级别赋予不同的工作权限，履行不同的岗位职责和工作任务。做到人尽其才，才尽其用，按职取酬，充分发挥不同层次护士的作用，满足不同患者、不同疾病及病情的需要，体现护士自身价值，增强护士的工作责任感，保证临床护理质量。三、分层管理与护士包病人的责任制整体护理和连续性的排班模式相结合，以保证责任制护理的延续、完整无缝隙。满足患者分级护理、基础护理和专科护理的需要。四、护理部每年实施晋级考核聘任。可从低一层人员中选拔优秀者承担高一层工作；对于能力、水平、责任心达不到本层次人员，可降低层次继续培养。五、护理部定期组织多种形式的护士分层管理在职培训，提高不同层次护士的理论基础和专业技能。促进了护士知识技能的不断更新和人才梯队的成长，实现医院护理人力资源的合理调配和科学管理。1.9责任护士考核与晋级指导原则（试行）（2015.10.10制订）责任护士考核与晋级指导原则（试行） 为提升护理科学管理水平,深入开展护士岗位管理工作,在结合临床实际和广泛征求意见的基础上，遵循以“工作能力”为护士分层首要指标的原则，对原有的护士分层管理实施方案进行了修改，进一步细化和统一各层级护士的考核和晋级标准，每年组织1次晋级考核聘任工作，一般在每年10月份完成。具体指导意见如下：一、各层级护士任职基本条件层级护龄职称在晋级科室工作的年限N13年护士/低年护师不要求N23年高年护士/护师要求，在晋级科室工作0.5年 N38年高年护师/主管护师要求，在晋级科室工作1年 N412年高级职称/专科护士 要求，在晋级科室工作3年 二、各层级护士晋级聘任考核评价准则（一）晋级聘任考核评价由理论、操作和综合能力及表现构成。（二）每个考核项目予以量化分值，理论80分、操作85分、综合能力及表现80分方为合格。（三）各层级护士晋级聘任首先应全年考勤达标并通过晋级层级的理论考试和操作考试合格后方可申请晋级。（四）全年考勤达到要求：全年出勤率 95%的护士有晋级资格。如一年273天工作日，出勤259.5天/年，即病事假等缺勤13.5天。如果缺勤超过13.5天，本年度无资格参加晋级聘任。三、各层级晋级方案（一）晋级理论考试实施方案1、护理部组织每年两次的理论考试作为晋级理论考试。2、实行分层理论考试，试卷分为N1、N2、N3、N4。3、理论考试试题包括基础部分和专科部分，基础部分由护理部出题，专科部分由大科出题。不同层级试卷基础题和专科题所占比例不同，具体如下：层级基础部分所占比例专科部分所占比例N170%30%N260%40%N340%60%N430%70%（二）晋级操作考试实施方案1、实行分层级操作考试，包括基础操作和专科操作，确定N1、N2、N3、N4各层级护士操作考核项目。2、按照操作项目抽签考试方式，由科室护士长和教学老师负责对本科室不同层级的护士进行操作考核，护理部定期监督检查考核情况。3、各层级理论和操作成绩所占比例：层级基础操作所占比例专科操作所占比例N170%30%N260%40%N340%60%N430%70%（三）综合能力及表现实施方案1、护士长对所有护士进行评价。2、全体护士相互评价。（四）各层级护士晋级考核聘任评定1、科室护士长根据理论、操作和综合能力及表现的考核成绩，按不同层级的护士各个考核项目所占的比例计算所得成绩，总评成绩达80分方可晋级。2、不同层级的护士各个考核项目所占的比例分别如下：考核项目理论 操作综合能力及表现N130%30%40%N230%30%40%N335%20%45%N430%20%50%1.10护士人力资源动态调配方案（2015.10.10修订)护士人力资源动态调配方案护理部每日根据各病区病人数和护理工作量以及病区的加床情况，实行对全院护士动态管理，弹性排班，保证应急调度及时到位，充分利用人力资源，保障护理安全。一、建立机动护士人力资源库为应对日常应急需要，建立机动护士人力资源库。原则上，NI级及以上护士均可作为人力资源库的储备，遇突发应急情况时随时听从调度。二、职责与要求各科室遇到病人增加、危重病人增加、或其他特殊情况等，护士长应及时合理调度科内人员，弹性排班，若本科室人员仍无法满足需求，可与护理部联系，启动机动护士人力资源库，实行全院护士动态调配，保障护理安全。具体要求：（一）各护理单元实行弹性排班，安排备班人员，保持联络畅通，以备应急调配使用。遇有特殊情况，全院护士要服从统一安排。（二）日常护理部根据各科室实际护理工作量，及岗位需要合理调配护理人员，实行科间支援，保证护理人力，使医疗护理抢救任务能顺利进行。（三）科间支援护理人员奖金发放原则：被支援科室承担前来支援人员的奖金，按日计算（包括休息日），奖金总额应与被支援科室人员等同。具体说明：1、短期的支援，如几天时间，被支援科室把支援期间的奖金发至所支援科室的护士长（外出支援人员当月奖金依然放在该科室，具体由护士长根据天数进行二级分配）。2、如较长时间支援，一个月以上，支援人员享受该科室人员同等待遇，支援人员名单由护理部直接报送财务科按该科三、奖惩规定（一）机动护士人力资源库为基础人员，原则上全院护士均要随时服从应急调度。科室或个人不服从护理部人力资源调配的扣200元/人次，若因此而造成不良后果予追究责任人相关责任。（二）凡本方案未涉及到的内容，均按照医院制定相关规定制度进行奖惩。（三）若本方案的若干条款与医院制定的相关制度相抵触，按医院相关制度执行。1.11紧急状态下护理人力资源调配预案（2015.10.10修订） 紧急状态下护理人力资源调配预案为及时有效配合医院在紧急特殊状态下保证医疗抢救任务的顺利进行，预防、控制应对各种突发公共卫生事件、保障人民身体健康，维护社会稳定，结合医院实际情况，修订本预案。一、组织机构及职责（一）成立突发公共卫生事件护理应急领导小组：组 长：陈XX 联系电话： (h) （0）副 组 长：陈XX 联系电话： (h) （0）林XX 联系电话： (h) （0）成 员：XXX 联系电话： (h) （0）XXX 联系电话： (h) （0）XXX 联系电话： (h) （0）（二）职责1、根据病人数量、病种对全院在岗护理人员进行护理人力资源调配。2、及时做好突发事件中应急抢救过程各种信息的收集汇总，并及时上报。3、突发事件应急处理结束后，及时进行总结，找出经验教训提出整改意见，并进行书面存档。二、护理人力资源调配程序：首先调派医院“应急护理小分队成员”增援（名单附后）；内科系统由心内科、消化内科、神经内科、呼吸内科、肾、内分泌科、老年科、感染性疾病科、肿瘤内科互调人员；外科系统由普外科、泌尿外科、胸心外科、神经外科、肿瘤外科、骨科、眼科、耳鼻喉科、口腔科互调人员；急诊系统由应急护理小分队成员中抽调；妇产科、儿科可互调配；最后，动用当年度新分配在各病区培训的护士。各科增援人员在接到通知后10分钟内到位。护理部主任、副主任进行人力、物品等协调，并负责与上级部门以及相关科室沟通，确保护理工作的及时有效进行。三、相关要求（一）紧急情况下，无论抽到哪个科室的人员，均需积极配合医院的统一安排，不能有任何的抵触情绪。（二）应急小分队成员必须24小时保持通讯畅通，遇到紧急情况时，保证及时到岗，并积极有效完成各项任务。附件1：应急护理小分队成员名单附件2：护理人员人力紧急调配流程1.12护士绩效考核制度（2015.7.06制定）护士绩效考核制度一、为扎实开展“优质护理服务示范工程”活动，构建以追求卓越为导向的团队品牌文化，促进护理工作可持续发展，我院遵循“维护社会、患者、员工三者利益“的方针，坚持“公正、公平、公开、诚信为本”的理念。开展护士绩效考核工作，医院所有护士均为绩效考核对象，需自觉参与及接受绩效考核。二、护理部是医院一级绩效考核管理系统，负责全员护士绩效考核管理工作，护理部主任是全院护士绩效考核管理第一责任人；各护理单元是二级绩效考核管理系统，护士长是该科护士绩效考核管理的第一责任人。三、护理绩效考核要求在一定期间内，对护士岗位职责的履行、业务目标完成情况、以及工作业绩、工作表现和工作能力（效率、效益、效果）进行全面、客观、公正地评价和反馈。通过绩效考核，促进医院、科室、个人目标的实现，提升科室、个人工作的计划性和执行力，体现个人工作的绩效水平和差别。以此为据制定护理以人为本的人才培养开发和员工培训计划，提升护士的素质和能力，使护理团队和护士个人更好地同步发展。四、护理绩效考核结果运用于年度、季度、月度的业绩奖励、评优激励、工资奖金调整、各级管理者聘任、科室护士岗位调整和聘用、其他处置的依据及参考。 1.13护理人员奖惩制度（2015.10.10修订） 护理人员奖惩制度 一、对下列优秀事迹的个人或集体，将给予口头表扬、通报表扬或物质奖励。（一）助人为乐，在社会上受到好评、为医院赢得荣誉。（二）见义勇为，为保护医院财产、病区安全及患者安全做出贡献。（三）服务态度好，经常受到患者、家属、周围同志及领导好评；护理部或院方护理服务质量问卷调查受到好评以及表扬信、锦旗。（四）在突发事件中，抢救病人或主要检查中表现突出者。（五）全年全勤，全年夜班数超过一定比例。（六）在正式期刊发表专业文章。（七）无差错、无事故、无投诉纠纷的科室。（八）全年护理质量及服务质量考核均达标，考核成绩名列前茅的科室。（九）临床护理优秀带教老师。（十）参加部、省、市级及院内各项竞赛获奖者。二、对下列恶劣事件或行为的个人，将根据具体情况给予批评、警告、扣发奖金或处分等惩罚。（一）违反护士仪容仪表规范，不佩戴医院工作牌。（二）违反劳动纪律，值班时脱岗或未经允许擅离职守；使用病区计算机或打印机干私活；玩游戏；长时间打私人电话；未按规定履行请假制度。（三）伪造医疗护理记录且情节严重，或私自将病历记录的信息透露给他人，造成不良后果。（四）工作期间自行注射麻醉药或非法倒卖毒麻、限、剧药。（五）对意外事件或重大事件未及时上报或瞒报。（六）拒绝主管及上级领导的指导或工作安排。（七）索要、接受患者或家属财、物，对医院声誉造成不良影响。（八）护理工作中出现严重过失，给医院造成不良影响或重大经济损失。1.14护理人员请假制度（2015.10.10制订） 护理人员请假制度一、 病假凭疾病证明医务科盖章后生效。院外急诊病假，盖章时还需带院外急诊病历。二、事假、探亲假等由本人提出书面申请，按人事科有关规定办理。三、平时因病或有事需请假，根据实际情况经护士长同意后方可休息。四、临时因病不能上白班者，应提前通知护士长，当日来院看病、交请假条，否则电话请假无效，未经请假未来上班者按旷工处理。五、临时因病不能上夜班者，当日下午交假条。在岗临时发病者立即与护士长联系请假，在身体允许情况下要坚守工作岗位，有人接班后方可离岗就医、休息。六、凡节假日、周末及夜班因病因事需要请假者，必须经护士长批准，一律按病假处理，不能用补休等替代。七、上班时间遇特殊情况离岗须请假，向直接领导报告，不得超过30分钟，超过者按半天事假计算。八、护士长休假或外出，必须向护理部主任请假并登记备案。1.15护理例会制度（2015.10.10制定）护理例会制度一、每年召开1-2次全院护理工作会议，对照工作计划，总结已完成工作，部署工作任务。二、每季度召开护理质量安全管理委员会会议，分析护理质量、护理缺陷，研究制定改进措施，提出护理预警。三、护理部每月召开一次全院护士长会议，通报、分析质量，讲评每月质控情况，布置近期重点工作。五、护士长每月召开一次护士会议，传达各级会议精神，通报、分析质量，讲评每月质控情况，布置近期重点工作。四、护理部每周召开一次科务会，部署全院性护理工作和行政工作。每周召开一次科护士长（督导）会议，了解各片区护理工作情况。 1.16护士长值班查房制度（2013.10.10修订） 护士长值班查房制度一、夜班查房工作由全院护士长轮流承担，护理部负责排班，值班时间为每天6：00Pm至次日8：00Am。二、夜班查房上岗时，要求着装整齐，态度谦和、认真，为人表率。三、夜班查房要认真履行工作职责，严格要求，不徇私情，真正查出问题、发现隐患，切实起到督查作用。四、按照护理部的每日安排对夜班护理工作进行督查。包括护理人员仪容仪表、劳动纪律、病室规范、急救药品、仪器完好率、危重患者护理、患者安全、护理操作、护理记录等情况。五、负责协调解决夜班遇到的紧急问题。如遇重大或特殊事件，需在第一时间到现场指挥、协调，协助处理、解决问题。并上报护理部主任。如值班时发生了重要事件，虽已妥善解决，但第二天必须向护理部汇报，不能迟报。六、夜班查房如实记录检查发现的问题，同时告诉当事人，指导工作。于次日上午向护理部汇报夜班督查情况。七、护理部每日核查夜查房记录，对于夜间的护理质量及时反馈给各科室护士长。检查结果记入当月科室护理质控考核成绩。八、值班护士长不得私自调班、离岗，确实需要者须经护理部批准方可。1.17护理管理督查制度（2015.10.10制定）护理管理督查制度一、护理部每周对各病区进行护理巡查，了解护理长病区的管理情况；了解疑难、危重、大手术患者的护理落实情况，了解患者及家属对护理工作的评价；对发现的问题及时进行研究，提出解决方案，制定管理措施。二、科护士长（督导）负责本片区内的护理巡查工作，了解指导病区护理工作和病区管理；掌握疑难、危重、大手术患者的护理落实情况，解决疑难问题；做好科间协调和临时调配工作；对发现的重大问题及隐患及时向护理部汇报。三、护士长每日进行重点时段护理巡查；掌握病区危重患者病情、抢救、特护情况，并对护士工作进行指导；检查病区管理情况和护理落实情况；检查值班护士岗位职责落实及遵守规章制度情况；组织并协调科室之间的护理工作；及时纠正发现的护理问题；对于发现的重大问题及隐患及时向有关部门汇报。四、各级巡查应当有记录和小结。五、护士长每周在早会上对一周巡查情况进行反馈，提出整改措施。六、护理部每周在科务会上对一周巡查情况进行总结讲评。1.18抢救及特殊事件报告及处理制度（2015.08制定）抢救及特殊事件报告及处理制度一、对于各科室进行大的重大抢救活动及特殊病例的抢救治疗应及时向医院有关部门及院领导报告，使医院领导掌握情况，协调各方面工作，更好地组织力量进行及时有效地抢救和治疗。二、需报告的重大抢救及特殊病例包括：（一）涉及灾害事故、突发事件所致死亡3人以上或同时伤亡6人及以上的抢救。（二）知名人士、保健对象、外籍及境外人士的抢救。（三）本院职工住院及抢救。（四）涉及有医疗纠纷或严重并发症患者的医疗及抢救。（五）特殊及危重病例的医疗及抢救。（六）大型活动其他特殊情况中出现的患者。三、应报告的内容（一）灾害事故、突发事件的发生时间、地点、伤亡人数及分类，伤病亡人员的姓名、年龄、性别、致伤、病亡的原因、伤病员的病情、预后、采取的措施等。（二）大型活动和特殊情况中出现的患者姓名、年龄、性别、诊断、病情、预后及采取的医疗措施等。（三）特殊病例患者姓名、性别、年龄、诊断、病情、预后及采取的医疗措施等。四、报告程序及时限（一）参加抢救的医务人员应立即向科室及院有关部门报告：参加院前、急诊及住院患者抢救的医务人员向医务科、护理部报告，节假日、夜间向院总值班报告。（二）医务部、护理部、院总值班接到报告后应10分钟内向院领导报告。1.19护理重点部门和重点护理环节管理制度（2015.10.10修订）护理重点部门和重点环节护理环节管理制度一、重点部门指急诊科、重症监护室、手术室、消毒供应中心、产房、血液净化室、介入导管室。二、重点护理环节：（一）重点环节：患者交接安全、正确识别患者身份、药品管理、用药安全、危重患者的护理、围手术期的护理、输血安全、管道管理、压疮预防、坠床/跌倒预防。（二）重点人员：护理骨干、新护士、进修护士、实习护士。（三）重点时段：夜班、连班、节假日、工作繁忙时。（四）重点病人：疑难危重病人、新入院病人、手术病人、老年病人、接受特殊检查和治疗的病人、有自杀倾向的病人。二、护理部针对重点部门和重点护理环节制定相应的管理措施并组织实施。三、护理部每月对重点部门督查、重点护理环节抽查，及时反馈并提出整改意见，追踪评价。1.20护理会诊制度（2015.10.10修订）护理会诊制度一、凡遇疑难病例，本专科不能解决的护理问题，需其他科或多科进行护理会诊的患者，由病房护士长向护理部提出会诊申请。二、申请科室填写护理会诊记录单，申请人及护士长在相应处签字。三、申请科室与拟邀请的会诊科室联系会诊事宜。四、护理会诊工作应由专科护士或护士长选派有经验、能满足会诊需求的护士完成。五、急会诊应随请随到，普通会诊24小时内完成。六、完成会诊后，由会诊人员填写会诊结果，并签字。七、护理会诊记录单一式两份，一份科室存留，一份交护理部备案。 八、承担护理会诊的科室护士长统计每月会诊工作量，并随月报表上报护理部。附 护理会诊记录单1.21护理查房制度（2013.10.10修订）护理查房制度一、目的（一）通过行政查房，发现问题，确认问题，提出解决问题的对策，提高护理质量和管理水平。（二）通过业务查房，提高护理人员的专业水平，了解国内外专科护理发展新动态。（三）通过教学查房，提高教学管理水平，提高学生的综合实践能力。二、内容和要求（一）行政查房1、内容：（1）查房护理质量，尤其是危重病人的护理质量。（2）查服务态度、规章制度的执行情况。（3）查岗位职责落实情况。（4）查护理记录。（5）查护理操作。（6）查病房管理。（7）查护理安全隐患。2、要求：（1）护理部查房：由护理部主持，总护士长（或护士长）参加，每月一次以上，有重点检查内容。（2）病区护士长查房:有计划地安排检查内容，每周一次。（3）做好查房记录。（二）业务查房1、内容：（1）分析讨论重危病人、典型、疑难、死亡病例的护理。（2）查基础护理、专科护理落实情况。（3）结合病例学习国内外护理新动态、新业务、新技术。2、要求：（1）护理部组织每季度全院业务查房一次。（2）病区护士长组织所辖科室业务查房，每月1次。（3）病区护士长参加医生查房每月1次。（4）护理查房前预先告知有关人员查房的内容、目的，做好查房记录，保存资料。（三）教学查房1、内容：（1）分析典型病例，指导护生运用护理程序。（2）检查教学计划、教学目标落实情况。2、要求（1）负责教学的护理部主任应参加与护理教学查房。（2）带教老师应负责组织教学查房，按片区每周一次。（3）护理部安排护生每季度参加护理查房一次。1.22护理疑难病例讨论制度（2013.10.10修订）护理疑难病例讨论制度一、护理疑难病例讨论会在院或已出院（或死亡）病案中选择，科室每季度进行一次，护理部每季度组织一次，并有记录。二、护理病例讨论会，可以在一科或几科联合举行（如遇疑难病例、死亡病例）。几科联合举行时护理部应派人参加。三、每次讨论会前，负责科的责任护士应将主要病情、治疗经过等有关材料加以整理，做出书面摘要，事先发给参加讨论人员，作好发言准备。四、开会时由护士长或责任护士主持，负责介绍及解答有关病情、护理诊断、护理措施等方面的问题并提出分析意见。与会者充分发表意见后，由主持人作总结。五、凡死亡病例，一般应在死后周内召开。1.23病区医疗文件管理制度（2011.08修订）病区医疗文件管理制度一、住院期间的医疗文件，定点存放。病历中各种表格按顺序排列整齐，不得撕毁、拆散、涂改或丢失，用后归还原处，妥善保管。二、各种护理文件书写，按规范执行，做到客观、真实、准确、及时、完整。三、不得伪造医疗护理记录或私自将病历记录内信息透露他人。四、患者不得擅自把病历带出科室，如医技科室检查需要病历应由专人负责送取。五、任何人不得随意复印病历，如需要复印，须经管医生同意医务部批准后，方可复印规定的病历部分。六、患者出院或死亡后，病历须按规定整理后送病案室保管。七、日夜交班本、重点交班本用后妥善保存二年。（二年内如有异议或发生医疗护理纠纷应延长保存时间）八、长期医嘱中各种医嘱（指输液及贵重药品的注射等）有具体时间要求的，每次执行要签字，并将执行本保存在病历中或由病区保管一年（若一年内有异议或发生医疗护理纠纷应延长保存时间）。1.24新技术、新业务准入制度（2013.10.10制定）新技术、新业务准入制度凡是近期在国内护理领域具有发展趋势的新项目。在院内尚未开展过的项目和未使用的临床护理新手段被认定为新技术、新业务。一、在开展护理新技术、新业务时，专科应制定完善的操作规程及护理常规，操作规程及常规应依据有效的操作规程及常规为基础。二、将护理新技术，新业务的操作规程及护理常规以书面形式上报护理部及相关领导审批。三、同时制定相关培训内容、方式及效果，有完整的培训记录。四、护士接受相关的培训后，由科室考核小组进行考核，并有考核的记录。1.25科室护理工作的修订规定（2013.10.10制定）科室护理工作的修订规定一、在护理工作手册中未涉及到的科室特殊的护理工作制度或工作规范，科室可以根据临床特点，补充制定科室护理文件，原则上不能与护理工作手册相矛盾。二、新制定的科室护理工作制度或工作规范需提交护理部审核。三、护理部对科室制定的护理工作制度或工作规范进行审核，在内容及文字写作上进行把关，经护理部主任批准后生效使用，并在护理部备案。四、对本科室运行中的护理工作制度或工作规范进行修改完善时，也需经过护理部审核，护理部主任批准后生效使用，并在护理部备案。1.26护理工作多部门协调机制（2013.10.10制定）护理工作多部门协调机制一、目的建立护理工作多部门协调机制，目的旨在协调、调整质量管理部门之间、护理质量管理部门与各科室之间及各科室之间的关系，使之分工合作，权责清晰，相互配合，科学、有效的实现护理质量全面提高的目标。二、职责分工护理工作多部门协调工作由护理部具体牵头，各质量管理职能部门，各临床医技科室积极参与。三、具体流程（一）各科室将需通过多部门协调方式解决的议题提交护理部。（二）护理部负责协调会议议程的具体安排，组织相关部门、科室召开协调会议。（三）各部门、各科室针对相关议题提出解决方案，能当场解决的当场解决；不能当场解决的，提交书面报告至护理质量安全管理委员会，协调解决。（四）各部门、各科室针对解决方案，各司其职，采取相应的改进措施，并力求取得成效。（五）护理部负责改进措施追踪、评价与监督工作。2、质量与安全2.1护理质量控制制度（2013.10.10修订） 护理质量控制制度一、医院成立护理质量管理委员会，建立三级质量管理体系，由护士长科护士长（督导）护理部三级质量管理组织构成，对护理工作的环节质量和终末质量实施有效控制、评价和改进。二、在病区护士长领导下成立一级护理质控组，每月对本病区各项护理质量进行自查；护士长每周确定重点检查内容，通过检查发现质量问题并记录，定期进行分析，制定改进措施并追踪改进效果。三、在科护士长（督导）领导下成立二级护理质控组，制定检查内容和标准，每月对所属病区各项护理质量进行检查，科护士长（督导）负责对检查结果进行汇总、分析、反馈。四、在护理部主任领导下成立三级护理质控组，每月负责全院各护理单元各项护理质量进行抽查或综合检查，对特殊单元及重点环节每月进行抽查。五、各级质控组应当制定相应的质量目标，定期进行质量分析，提出改进措施，促进护理质量的不断提升。六、二级、三级质控组对于检查中发现的问题应当与科室目标考评挂钩。七、护理质量管理委员会每季度至少召开一次质量分析会，对检查中发现的重点质量问题或不良事件进行分析讨论，提出改进措施。2.2护理质量可追溯管理制度（2013.10.10修订）护理质量可追溯管理制度一、护理质量监控小组成员要认真负责，按质量标准公正、合理的进行检查和指导。二、严格按照莆田市第一医院护理质量考核标准对各护理单元实行护理质量控制。所有相关护理质量控制检查，均以医院护理管理制度及质量考核标准相关规定为准。三、建立健全护理质量管理可追溯机制，护理质量管理委员会每季度定期对护理质量进行综合分析、评价。对质量标准中不适宜的条款进行修订，以利持续改进，促进护理质量的进一步提高。 四、护理质量管理贯穿到护理工作的全过程，重点抓环节质量专项护理管理。做到抓质量与完成各项任务相结合，质量与安全相结合，以提高综合管理能力和效能。 五、各质控小组在护理质量安全管理委员会的组织管理下，积极开展工作，对每次检查结果及时汇总、分析，将存在问题及时反馈，督促科室护理工作的不断改进。 六、各科室针对存在问题，及时组织讨论、分析原因，制定切实可行的整改措施，持续改进。七、采取非惩罚性上报制度，鼓励各科及时上报各项不良护理事件。在分析的基础上，进行原因分析和统计学处理，寻找出导致护理缺陷发生的高危因素，实行流程再造和标准的修订。八、护理部质控组在各科整改后，及时进行质量复查评价，并将质量考核信息及时上报主管院领导。九、专项奖惩措施1、加分项目：（1）接受部级综合护理质量检查的科室，年终质控评分加5分；接受省级综合护理质量检查的科室，年终质控评分加3分，以上检查在加分同时，提出的存在问题，则予以相应扣分。（2）开展护理新技术、新业务以及持续改进项目在院内推广的年终质控评分加2分项。（3）鼓励不良事件上报，上报科室月质控评分加0.1分例。2、扣分项目：（1）护理质控小组每月对照检查标准对科室护理质量进行打分，护理部汇总审核，将护理质量评分结果上报财务科，与当月绩效挂钩。（2）护理投诉经核查确实，扣科室年终质控评分1分例。（3）护理不良事件未及时上报或瞒报，经核查确实，扣年终质控评分2分例。（4）压疮管理：发生院内非难免压疮经核查因护理不到位造成，月质控扣分与月绩效挂钩。其中度压疮扣1分例；度压疮扣2分例；度压疮扣3分例。（5）对造成严重护理差错或事故，按国家及医院相关规定处理。3、护理质量综合评价成绩纳入各科室综合目标管理，与绩效考核奖惩和护士长任期考核挂钩。2.3护理安全管理制度（2013.10.10修订）护理安全管理制度一、护理安全管理工作在分管副院长、护理部主任的领导下进行。二、护理部建立完善的护理安全管理体系，确保全院护理安全监控、改进及实施。三、制定各项护理安全管理制度，负责组织全院护士的护理安全教育及培训，提高安全意识，确保病人护理安全和护理人员的职业安全。四、建立以科室为护理安全管理单元。将工作中的不安全因素及时护理预警，不断强化安全意识教育，安全警钟长鸣。五、各病区护士长对发生的护理不良事件充分的调查核实并进行根源分析，提出处理意见，制定整改措施，上报护理部。六、护理部负责组织检查和评价全院日常护理安全质量工作，对存在的安全问题进行反馈，督促整改，并追踪改进效果。定期进行护理缺陷分析，通过案例进行安全教育。2.4分级护理制度（2013.10.10修订）分级护理制度确定患者的护理级别，应当以患者病情和生活自理能力为依据，根据患者的情况变化进行动态调整。【特级护理】病情依据一、病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；二、各种复杂或者大手术后及重症监护患者；三、严重创伤或大面积烧伤的患者；四、使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；五、实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；六、其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。护理要求一、严密观察患者病情变化，监测生命体征，准确测量并记录出入量。二、根据医嘱正确执行各项治疗及用药，配合医生实施各项急救措施。三、做好专科护理，如气道护理、管路护理、压疮护理及各种并发症的预防。四、关注患者安全，根据患者具体情况采取相应预防措施。五、根据患者病情，完成基