课件：第二节疼痛解析.ppt

疼 痛,疼痛,疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有实质上的或潜在的组织损伤，疼痛是一种主观感受。 疼痛是临床常见症状： 常见症状有头痛、胸痛、腹痛、关节痛、腰腿痛、颈肩痛等。 疼痛具有保护作用 疼痛可致生理功能紊乱，甚至休克,疼痛分类 皮肤痛 来自于体表，多由刺、切、割、挤压、烧伤所致，其特点为位置表浅；定位明确；多呈“双重痛觉”。 内脏痛 源于内脏，多由内脏包膜紧张、受牵拉，平滑肌痉挛、缺血、机械或化学性刺激所致, 其特点为位置深在，定位多不明确；多呈较慢而持续的钝痛、胀痛、绞痛、烧灼痛。 牵涉痛 某些内脏或深在组织发生病变，在体表一定区域产生感觉过敏或痛觉，称为牵涉痛。其特点为疼痛程度剧烈，部位明确，局部有压痛、肌紧张及感觉过敏等。,头痛,胸痛,腹痛,头 痛,头痛（headache）是临床常见的症状，通常将局限于头颅上半部，包括眉弓、耳轮上缘和枕外隆突连线以上部位的疼痛统称头痛。 可见于多种疾病，大部分无特殊意义，例如全身感染引起的发热性疾病。精神紧张、过度疲劳也可有头痛，但反复发作的持续性头痛，可能是某些器质性疾病的信号，应认真检查，明确诊断，及时治疗。,头痛的病因,一、颅内病变： 二、颅外病变： 三、全身性疾病 1.急性感染：流感、伤寒、肺炎等 2.心血管疾病：高血压、心力衰竭等 3.中毒：铅中毒、酒精中毒、一氧化碳中毒、有机磷中毒、药物（颠茄、水杨酸） 4.其他：尿毒症、贫血、肺脑、SLE、中暑、月经及绝经期。 四、神经官能症：神经衰弱及癔病性头痛,一、颅脑病变：,1.感染：脑膜炎、脑膜脑炎、脑炎、脑脓肿 2.血管病变：脑出血、脑血栓、脑栓塞、高血压脑病、 脑供血不足、脑血管畸形 3.占位性病变：颅内肿瘤、寄生虫病 4.颅脑外伤：脑震荡、脑挫伤、硬膜下血肿、颅内血肿、 脑外伤后遗症 5.其他：偏头痛、丛集性头痛、头痛型癫痫,二、颅外病变：,1.颅骨疾病：颅底凹入症、颅骨肿瘤 2.颈椎病及其他颈部疾病 3.神经痛：三叉神经痛、舌咽神经及枕神经痛 4.眼、耳、鼻和牙疾病所致的头痛,头痛的临床表现1,1.发病情况： 急感染； 急剧并持续伴意识障碍颅内血管性病变（蛛网膜下腔出血） 长期反复发作性头痛或搏动性头疼血管性头痛（偏头痛）或神经官能症 慢性持续性头痛并伴有颅内压增高症状（呕吐、缓脉、视神经乳头水肿）颅内占位 青壮年慢性头痛无颅内压增高症状肌紧张性头痛（焦急、情绪紧张致肌收缩所致）,头痛的临床表现2,2.头痛部位： 偏头痛、丛集性头痛一侧； 颅内病变头痛深在性且弥散，同侧放射，但疼痛与病变程度不一定成正比； 高血压额部或整个头部； 全身性或颅内感染全头痛 蛛网膜下腔出血或脑脊髓膜炎头痛+颈痛 眼源性浅在性、局限性眼眶、前额、颞部 鼻源性或牙源性浅表性疼痛,头痛的临床表现3,3.头痛的程度与性质： 三叉神经痛、偏头痛及脑膜刺激的疼痛最剧烈 脑肿瘤的疼痛中等或轻度 高血压、血管性、发热搏动性 神经功能性剧烈 神经痛电击样或刺痛 肌肉收缩性头痛重压感、紧箍感、钳夹样痛,头痛的临床表现4,4.出现的时间及持续时间 颅内占位清晨加剧 鼻窦炎发生于清晨或上午 丛集性头痛晚间 女性偏头痛与月经有关 脑肿瘤的头痛持续性并有长短不等的缓解期。,头痛的临床表现5,5.加重、减轻或激发头痛的因素： 咳嗽、打喷嚏、摇头、伏身可增高颅内压颅内高压性头痛、血管性头痛、颅内感染及脑肿瘤性头痛加剧 直立丛集性头痛可缓解 颈部运动颈肌急性炎症所致的头痛加剧 按摩或运动慢性或职业性颈肌痉挛性头痛可缓解 应用麦角硷偏头痛可缓解,头痛的问诊要点,1、起病时间、急缓、病程、部位与范围、性质、程度、频度、激发或缓解因素 2、伴随症状 3、有无感染、高血压、颅脑外伤、肿瘤、精神病、癫痫病、神经官能症及眼、耳、鼻、齿等部位疾病 4、职业特点、毒物接触史 5、治疗经过及反应性,头痛的伴随症状：,1.同时伴剧烈呕吐 颅内压增高 2.伴眩晕 小脑肿瘤、椎_基底A供血不足 3.伴发热 全身感染性疾病或颅内感染 4.慢性进行性头痛伴精神症状 颅内肿瘤 5.慢性头痛突然加剧伴意识障碍 脑疝 6.伴视力障碍 青光眼或脑瘤 7.伴脑膜刺激症 脑膜炎 8.伴癫痫发作 脑血管畸形、脑内寄生虫病或肿瘤 9.伴神经功能紊乱 神经功能性头痛,胸痛,胸痛指颈与胸廓下缘之间疼痛，疼痛性质可呈多种，是常见症状之一。,胸痛的病因,1.胸壁疾病：胸壁病变所引起的胸痛是各类胸痛中最常见的一种，如胸壁的外伤，细菌感染，病毒感染，肿瘤等引起的局部皮肤，肌肉，骨骼及神经病变。常见的急性皮炎，皮下蜂窝组炎，带状疱疹，痛性肥胖症，肌炎及皮肌炎，流行性肌痛，颈椎痛，肋软骨炎，骨肿瘤，肋间神经炎，神经根痛等。其中共同特征为:(1)疼痛的部位固定于病变处，且局部有明显压痛。(2).深呼吸、咳嗽、举臂、弯腰等动作使胸廓活动疼痛加剧。,2、肺及胸膜病变：肺和脏层胸膜对疼痛觉不敏感，肺炎，肺结核，肺脓肿，肺梗死等，由于病变累及壁层而发生胸痛。肺癌侵及支气管壁及壁层胸膜都可产生胸痛。自发性气胸时由于粘连撕裂产生突然剧痛。干性胸膜炎由于炎症波及脏层和壁层胸膜发生摩擦而致胸痛。大量胸腔积认与张力性气胸可由于壁层胸膜受压发生胸痛。其共同特点为：(1).多伴咳嗽或咳痰。(2).常因咳嗽、深呼吸而胸痛加重，其他胸壁活动并不引起疼痛.(3).胸壁局部无压痛。常伴有原发疾病之症征，X线检查可发现病变。,3、心血管系统疾病 常见原因心绞痛，心肌梗死及心包炎。心绞痛，心肌梗死，主动脉瓣疾病及心肌病引胸痛是由于心肌缺血所致。心包炎是由于病变累及第5肋水平以下的心包壁层和邻近胸膜而出现疼痛，其共同特征为：（1）.疼痛多位于胸骨后或心前区，少数在剑突下，可向左肩放射；（2）.疼痛常因体力活动诱发加重，休息后好转。 4、纵隔及食管病变：较少见，常见原因有急性纵事炎，纵隔肿瘤，纵隔气肿，急性食管炎，食管癌等。纵隔疾病是因纵隔内组织受压，神经或骨质受累等因素引起胸痛。食管疾病主要由于炎症或化学刺激物作用于食管黏膜而引起。其共同特征为：（1）胸痛位于胸骨后，呈持续进行性隐痛或钻痛，常放射至其他部位。（2）吞咽时疼痛加剧，伴有吞咽困难。,胸痛的临床表现:,1.发病年龄: 青壮年，应注意结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、心肌病； 40岁以上多考虑心绞痛、心梗与肺癌。,胸痛的临床表现2,2.胸痛部位: 胸壁疾病疼痛部位局限，局部有压痛； 带状疱疹是成簇水疱沿一侧肋间神经分布，疱疹不超过体表中线； 非化脓性肋软骨炎多侵犯第一、二肋软骨，呈单个或多个肿胀隆起，有压痛，随咳嗽、深呼吸或上肢大幅度活动时加重。 食管、纵隔病变疼痛位于胸骨后；,胸痛的临床表现3,2.胸痛部位: 心绞痛、急性心肌梗塞的疼痛在心前区与胸骨后或剑突下，常可放射到左肩、左臂内侧，达无名指和小指。 夹层动脉瘤疼痛位于胸背部，可放散致下腹、腰部与两侧腹股沟及下肢。 自发性气胸、胸膜炎、肺梗死腋前线、腋中线附近。 肺尖部肺癌（肺上沟癌、Pancost癌）以肩部腋下痛为主，向上肢内侧放射。,胸痛的临床表现4,3、性质与程度 带状疱疹呈刀割样或灼痛，剧烈难忍； 心绞痛呈压榨性，急性心肌梗塞更为剧烈并有恐惧、濒死感； 干性胸膜炎常为刺痛或撕裂痛； 肺梗塞疼痛剧烈常伴呼吸困难和发绀。 肺癌火烧样，夜间甚 夹层A瘤背部难忍撕裂样疼痛,胸痛的临床表现5,4、持续时间 炎症、肿瘤、栓塞或梗塞所致的疼痛常持续性。 如心绞痛发作时间短(15min)且不易缓解。,胸痛的临床表现6,5.影响胸痛因素 包括诱因、加重与缓解因素 心绞痛与心梗：诱因有：劳累、体力活动、精神紧张。休息或含化硝酸甘油类药物可使疼痛缓解，而心肌梗死疼痛无效。 胸膜炎和心包炎可因深呼吸与咳嗽加剧。 反流性食管炎：饱餐后出现，仰卧或伏卧加重，服用抗酸药和促动力药多潘立酮或西沙比力可减轻或消失。,胸痛问诊要点,1.发病年龄与病史 青壮年胸痛，应注意结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、心肌病。40岁以上者应多考虑心绞痛、心肌梗死与肺癌等。 2.胸痛的部位 胸壁疾病、带状疱疹、非化脓性肋软骨炎、心绞痛与急性心肌梗死、食管、膈和纵隔肿瘤、自发性气胸、急性胸膜炎和肺梗死 3.胸痛的性质 带状疱疹、食管炎、心绞痛、心肌梗死、干性胸膜炎、肺梗死、 4.胸痛持续时间 心绞痛、心肌梗死、炎症、肿瘤、栓塞或梗死。 5.胸痛的诱因与缓解因素 心绞痛、心肌梗死、心脏神经症、胸膜炎、自发性气胸、胸壁疾病、食管疾病、返流性食管炎。 6.伴随症状 伴咳嗽、咯痰伴咯血伴呼吸困难伴吞咽困难伴面色苍白、大汗、血压下降或休克。,胸痛的伴随症状:,1.胸痛伴吞咽难者：食道疾病 2.伴有咳嗽或咯血者：肺结核、肺炎或肺癌 3.伴呼吸困难者：肺部大面积病变，如大叶性肺炎、自发性气胸、胸腔积液、过度换气综合症 4.伴面色苍白、大汗、血压下降者：急性心梗、动脉夹层瘤、主动脉瘤破裂和大块肺栓塞。,思考题,心绞痛、急性心肌梗塞的鉴别？（诱因、部位、疼痛性质、时间、缓解因素）,腹痛,腹痛(abdomind pain)是临床极其常见的症状，也是促使病人就诊的重要原因。腹痛多数由腹部脏器疾病所引起，但腹腔外疾病及全身性疾病也可引起。病变的性质可为器质性，亦可为功能性。 有的疾病来势急骤而剧烈，有的起病缓慢而疼痛轻微。临床上一般可将腹痛按起病缓急、病程长短分为急腹症（病程特点：急、快、重、变化多端）与慢性腹痛。,2019/8/23,29,可编辑,二、疼痛类型,腹痛按发生的部位与传导途径不同，可分为以下类型：内脏性腹痛、躯体性腹痛和牵涉痛。 1.内脏性腹痛 是腹内某一器官受到刺激，信号经交感神经通路传入脊髓，其疼痛特点为:疼痛部位不确切，接近腹中线;疼痛感觉模糊，多为痉挛、不适、钝痛、灼痛;常伴恶心、呕吐、出汗等其他自主神经兴奋症状。 2.躯体性腹痛 是来自腹膜壁层及腹壁的痛觉信号，经体神经传至脊神经根，反映到相应脊髓节段所支配的皮肤。其特点是: 定位准确，可在腹部一侧; 程度剧烈而持续; 可有局部腹肌强直; 腹痛可因咳嗽、体位变化而加重。,3牵涉痛 某些内脏器官病变时，在体表一定区域产生感觉过敏或疼痛感觉的现象，称为牵涉痛。是腹部脏器引起的疼痛，刺激经内脏神经传入,影响相应脊髓节段而定位于体表，即更多具有体神经传导特点，疼痛程度剧烈；部位明确；局部有压痛、肌紧张及感觉过敏等。,二、疼痛类型,不少疾病的腹痛涉及多种发生机制： 如阑尾炎早期疼痛在脐周或上腹部，常有恶心、呕吐，为内脏性疼痛，持续而强烈的炎症刺激影响相应脊髓节段的躯体传入纤维，出现牵涉痛，疼痛转移至右下腹麦氏(Mcburney)点；当炎症进一步发展波及腹膜壁层，则出现躯体性疼痛，程度剧烈，伴以压痛、肌紧张及反跳痛。,二、疼痛类型,三、病因1,1.急性腹痛 (1) 腹腔器官急性炎症:如急性胃炎、急性肠炎、急性胰腺炎、急性出血坏死性肠炎、急性胆囊炎等。 (2)腹膜炎症:多由胃肠穿孔引起，少部分为自发性腹膜炎。 (3) 脏器扭转或破裂:如肠扭转、肠绞窄、肠系膜或大网膜扭转、卵巢扭转、肝破裂、脾破裂，异位妊娠破裂。 (4)空腔脏器阻塞或扩张、穿孔:如肠梗阻、肠套叠、胆道结石、胆道蛔虫症、泌尿系结石梗阻、胃穿孔、肠穿孔、胆囊穿孔等。,病因2,(5)胸腔疾病所致的腹部牵涉痛：如心绞痛、心梗、急性心包炎、胸膜炎、食道裂孔疝等。 (6) 腹壁疾病:如腹壁挫伤、脓肿及腹壁皮肤带状疱疹。 (7)腹腔内血管阻塞:如缺血性肠病、夹层腹主动脉瘤和门静脉血栓形成。 (8)全身性疾病所致的腹痛：腹型过敏性紫癜、尿毒症、糖尿病酸中毒、铅中毒、血卟啉病等。,病因3,2、慢性腹痛 （1）腹部器官的慢性炎症：反流性食管炎、慢性胃炎、胆囊炎、胆道感染、慢性胰腺炎、结核性腹膜炎、溃结炎、Crohn病等； （2）空腔器官的张力变化：胃、肠痉挛或胃、肠、胆道运动障碍； （3）胃、十二指肠溃疡； （4）中毒与代谢障碍:如尿毒症等； （5）脏器包膜的牵拉：肝瘀血、肝炎、肝脓肿、肝癌 （6）肿瘤压迫及浸润:以恶性肿瘤居多，可能与肿瘤不断长大，压迫与浸润感觉神经有关； （7）胃肠神经功能紊乱:如胃肠神经症。,四、临床表现1,1、腹痛部位 一般腹痛部位多为病变所在部位。 如胃、十二指肠疾病、急性胰腺炎，疼痛多在中上腹部; 胆囊炎、胆石症、肝脓肿等疼痛多在右上腹; 急性阑尾炎疼痛在右下腹McBurney点; 小肠疾病疼痛多在脐部或脐周; 结肠疾病疼痛多在下腹或左下腹部。 膀胱炎、盆腔炎及异位妊娠破裂，疼痛亦在下腹部。 弥漫性或部位不定的疼痛见于急性弥漫性腹膜炎(原发性或继发性)、机械性肠梗阻、急性出血性坏死性肠炎、血卟啉病，铅中毒、腹型过敏性紫癜等。,腹部分区,腹部九区分法：由两侧肋弓下缘连线和两侧髂前上棘连线为两条水平线，左右髂前上棘至腹中线连线的中点为垂直线，四线相交将腹部分为九区，即左、右上腹部（季肋部），左、右侧腹部（腰部），左、右下腹部（髂窝部）及上腹部，中腹部（脐部）和下腹部（耻骨上部）。,四、临床表现2,2.腹痛性质和程度 慢性、周期性、节律性上腹痛见于胃、十二指肠溃疡；突发的中上腹剧烈刀割样痛、烧灼样痛，多为胃、十二指肠溃疡穿孔。 中上腹持续性剧痛或阵发性加剧应考虑急性胃炎、急性胰腺炎。 胆石症或泌尿系结石常为阵发性绞痛，相当剧烈，致使病人辗转不安。 阵发性剑突下钻顶样疼痛是胆道蛔虫症的典型表现。,四、临床表现2,2.腹痛性质和程度 压痛、反跳痛，持续性、广泛性剧烈腹痛伴腹壁肌紧张或板样强直（腹膜刺激征），提示为急性弥漫性腹膜炎。 隐痛或钝痛多为内脏性疼痛，多由胃肠张力变化或轻度炎症引起。 胀痛可能为实质脏器的包膜牵张所致。,四、临床表现3,3诱发因素 胆囊炎或胆石症发作前常有进食油腻食物史; 急性胰腺炎发作前则常有酗酒、暴饮暴食史; 部分机械性肠梗阻多与腹部手术有关; 腹部受暴力作用引起的剧痛并有休克者，可能是肝、脾破裂所致。,四、临床表现4,4发作时间与体位的关系 餐后痛可能由于胆胰疾病、胃部肿瘤或消化不良所致;腹痛发作呈周期性、节律性者见于胃、十二指肠溃疡；子宫内膜异位者腹痛与月经来潮相关;卵泡破裂者发作在月经间期。 如果某些体位使腹痛加剧或减轻，有可能成为诊断的线索。例如胃粘膜脱垂病人左侧卧位可使疼痛减轻。十二指肠壅滞症患者膝胸或俯卧位可使腹痛及呕吐等症状缓解。胰体癌患者仰卧位时疼痛明显，而前倾位或俯卧位时减轻。反流性食管炎患者烧灼痛在躯体前屈时明显，而直立位时减轻。,五、伴随症状,1、腹痛伴有发热、寒战者显示有炎症存在，见于急性胆道感染、胆囊炎、肝脓肿、腹腔脓肿，也可见于腹腔外疾病。 2、腹痛伴黄疸者可能与肝、胆、胰疾病有关。急性溶血性贫血也可出现腹痛与黄疸。 3、腹痛伴休克，同时有贫血者可能是腹腔脏器破裂(如肝、脾或异位妊娠破裂）；无贫血者则见于胃肠穿孔，绞窄性肠梗阻、肠扭转、急性出血坏死性胰腺炎。腹腔外疾病如心肌梗塞、肺炎也可有腹痛与休克，应特别警惕;,五、伴随症状,4、伴呕吐者提示食管、胃肠病变，呕吐量大（宿食）且无腹泻提示胃肠道梗阻;伴反酸、嗳气者提示胃十二指肠溃疡或胃炎、慢性胆囊炎; 5、伴腹泻者提示消化吸收障碍或肠道炎症、溃疡或肿瘤。长期腹痛伴腹泻见于溃疡性结肠炎。 6、伴便血见于肠套叠、肠系膜血栓形成、结肠癌。 7、此外，腹痛伴血尿者可能为泌尿系疾病(如泌尿系结石)所致。,六、问诊要点1,1.腹痛起病情况 有无饮食、外科手术等诱因，急性起病者要特别注意各种急腹症的鉴别，因其涉及内、外科处理的方向，应仔细询问、寻找诊断线索。缓慢起病者涉及功能性与器质性，良性与恶性疾病的区别，除注意病因、诱因外，应特别注意缓解因素。 2.腹痛的性质和严重度 腹痛的性质与病变性质密切相关。烧灼样痛多与化学性刺激有关，如胃酸的刺激、绞痛多为空腔脏器痉挛、扩张或梗阻引起；持续钝痛可能为实质脏器牵张或腹膜外刺激所致；剧烈刀割样疼痛多为脏器穿孔或严重炎症所致；隐痛或胀痛反映病变轻微，可能为脏器轻度扩张或包膜牵扯等所致。,问诊要点2,3.腹痛的部位 腹痛的部位多代表疾病部位，对牵涉痛的理解更有助于判断疾病的部位和性质。熟悉神经分布与腹部脏器关系对疾病的定位诊断有利。 4.腹痛的时间 特别是与进食、活动、体位的关系已如前述。饥饿性疼痛，进食缓解对高酸分泌性胃病，特别是十二指肠溃疡诊断有利。 5.腹痛的伴随症状 已如前述。对确立疾病的性质、严重度均十分重要。,六、问诊要点,总结：腹痛问诊要点可用英语字母PQRST表示，分别代表询问： P：腹痛的诱因和缓解因素(Provocative-palliative factor)； Q：腹痛的性质(quality kw:lti )； R：腹痛的部位(region ridn )； S：腹痛严重度(severity svrti )； T：时间特点(temporal characteristics)。 这对初学者记忆腹痛问诊要点颇有帮助。,检查要点,体格检查： (1)腹部查体：腹痛的部位、性质和程度、与体位的关系，腹痛的范围等。 (2)全身体检：注意有无发热、皮肤苍白、黄染、出血点，腹痛与发热、黄染是否同时出现?有无体表淋巴结肿大等。,检查要点,辅助检查： (1)血、尿、粪的常规检查：血白细胞总数及中性粒细胞增高提示炎症病变、几乎是每个腹痛病人皆需检查的项目。尿中出现大量红细胞提示泌尿系统结石、肿瘤或外伤。有蛋白尿和白细胞则提示泌尿系统感染。脓血便提示肠道感染或肿瘤等，血便提示绞窄性肠梗阻、肠系膜血栓栓塞、出血性肠炎等等。 (2)血液生化检查：血清淀粉酶增高提示为胰腺炎，是腹痛鉴别诊断中最常用的血生化检查。血糖与血酮的测定可用于排除糖尿病酮症引起的腹痛。血清胆红素增高提示胆疲乏疾病。肝、肾功能及电解质的检查对判断病情亦有帮助。,检查要点,辅助检查： (3)腹腔穿刺液的常规及生化检查：腹痛诊断未明而发现腹腔积液时，必须作腹腔穿刺检查。穿刺所得液体应送常规及生化检查，必要时还需作细菌培养。不过通常取得穿刺液后肉眼观察已有助于腹腔内出血、感染的诊断。 (4)B型超声与CT检查：对肝、胆、