课件：第二章酸碱代谢失调.ppt

外科护理学,主讲教师：张丽平 时 间：2009、07,第一章 绪论,外科护理学发展简史 医学科学发展 古代外科学：诊治伤病 西方外科学： 医学发展新领域、新技术,外科护理学的范畴 感染、损伤、肿瘤、内分泌、器官移植、寄生虫、其它 按不同表标准分类,学习外科护理学的指导思想 树立正确和稳固的职业思想 以现代观为指导 注重理论与实践的结合,外科护士应具备的素质 高度责任心 “三基”扎实 不断更新知识 身心健康,第二章 水、电解质、酸碱代谢 失衡病人的护理,第一节：概述（体液平衡的调节） 第二节：水和钠的代谢紊乱 第三节：钾代谢异常 第四节：钙、镁和磷代谢异常 第五节：酸碱平衡失调,教学目标,1、掌握 体液失衡病人的护理；水钠代谢紊乱的类型、临床表现和处理原则；钾和钙代谢异常的类型、临床表现和处理原则； 酸碱平衡失调的类型、临床表现和处理原则。 2、熟悉 正常体液的组成、分布和调节； 镁和磷代谢异常的类型、临床表现和处理原则。 3、了解 人体对水和钠代谢紊乱、钾代谢异常、酸碱平衡失调的调节机制。,第一节 概述,（一）体液组成及分布,细胞内液：骨骼、肌肉 血浆 细胞外液 功能性细胞外液 组织液 非功能性细胞外液：胸腔液；关节液；消化液等,体液的组成 水 阳离子： N a+ （外） K+（内） 电解质 阴离子：CL 、HCO3 、蛋白质（外） HPO42和蛋白质（内）,组织液,1、 能迅速和其它部位体液相交换 从而维持体液平衡的液体。 2、 不和其它部位的体液明显交换但 因易引起体液失调，往往分布在 相对封闭的腔隙中。如脑脊液；腹腔积液、消化液等。,功能性 细胞外液,非功能 性细胞外液,二、体液平衡及调节,钠钾的调节,主要是肾对钠钾的调节 肾对血Na+的调节： 过高多排、过低少排、无摄不排 肾对血k +的调节： 过高多排、过低正排、无摄也排 因此，低钾血症更常见,体液容量及渗透压的调节过程,渗透压的改变,下丘脑-垂体后 叶-抗利尿激素,口渴；肾吸水的改变,血容量的改变,肾素-醛固酮,肾吸钠和水的改变,注意事项：体内大量失液但渗透压降低时以恢复血容量为主,三、酸碱平衡及调节,PH：7.35-7.45 调节: 缓冲系统-缓冲对:HCO3-/H2CO3 肺:呼出水和CO2 肾:排酸保碱 注意：抽取动脉血进行血气分析得到酸碱值,第二节 水和钠的代谢紊乱,Isotonic dehydration- 等渗性缺水 Hypotonic dehydration-低渗性缺水 Hypertonic dehydration-高渗性缺水 Water intoxication-水中毒,等渗性缺水,低渗性缺水,高渗性缺水,水、钠失衡,水、钠失衡,病理生理：细胞外液减少为主、 血容量减少周围循环衰竭,病理生理：细胞内液减少， 细胞外液轻度减少,水、钠失衡,等渗性缺水,血Na+=135150mmol/L 病因：急、早、外科病人最常见的 体液急性丢失消化液急性丢失；第三间隙 临床表现：缺水到血容量不足表现 治疗原则：需要什么补什么 补等渗盐溶液 一般为生理盐水或平衡盐,血容量的,肾素-醛固酮,肾吸钠和水的,临床表现,缺水表现：口唇干燥;皮肤弹性;眼窝凹陷; 尿量;比重(=5%G),常用液体的成分与用途,需什么，补什么,平衡盐,乳酸钠林格式液 碳酸氢钠生理盐水 为什么用平衡盐代替生理盐水在纠正脱水时更合理？ 答:以免发生高氯性酸中毒,低渗性缺水,血Na+135mmol/L 病因： 体液慢性丢失慢性肠瘘;创面慢性渗液 肾排钠排钠利尿剂（氯噻酮） 摄钠等渗性缺水后补水多于补钠 临床表现：缺钠+血容量不足表现 治疗原则：需要什么补什么 轻中度补5%葡萄糖盐溶液 重度补高渗钠盐（3-5%的钠盐,高渗性缺水,血Na+150mmol/L 病因： 摄水高渗液体的给入 排水出汗;烧伤暴露疗法;糖尿病 临床表现:缺水+高钠表现 治疗原则:需要什么补什么 补5%葡萄糖溶液或0.45%低渗钠液,去除病因和诱因 准确实施液体治疗 定量：已丧失量+继续丧失量+生理需要量,水、钠失衡护理-护理措施,例：52kg病人，生理需要量为：,10*100+10*50+32*20=2140ml,轻度脱水2-4% 中度脱水4-6% 重度脱水6%,大小便、汗液、皮肤蒸发、呼吸道失水、呕吐、引流、渗液、体腔内积液等。,第1个10kgx100 第2个10kgx50 其余kgX20,定性：根据脱水性质决定补充液体的种类。 定时：决定补液的速度和时间。,水、钠失衡护理-护理措施,取决于脱水的量、速度和病人心肺等。 先快后慢。,2019/8/23,41,可编辑,Question?,盛夏，你已经在室外玩了两个半小时蓝球之后，感到很口渴,是否应该喝大量开水,为什么？,病人，女，50公斤，因肠梗阻频繁呕吐1天入院。 体格检查：T39，P134次/分，R20次/分，BP：95/65mmHg，病人疲乏无力，皮肤弹性差，眼眶凹陷，唇干。 实验室检查: Na+140mmol/L, K+3.2mmol/L。 入院后停留胃管，当天引流胃液500ml。 （1）该病人的诊断? （2）如何补液体？,第三节 钾代谢异常,【钾的生理功能】 参与细胞代谢和骨盐的形成 维持细胞外液的渗透压 影响酸碱平衡 构建膜的静息电位和调节神经肌肉应激性,机体每日需钾3-4g,钾的跨细胞转移调节,高钾血症与低钾血症,钾代谢异常的护理,护理评估: 既往病史生活史药物史 现病史 护理体检和辅助检查 护理诊断: 活动无耐力 受伤的危险 潜在并发症,饮食护理 病情观察+血清K+监测 补钾注意事项 安全护理 健康教育,钾代谢异常的护理措施,优先口服 静脉滴入，浓度0.3% 总量60-80mmol/d 见尿补钾 选择粗大血管,低钾,补钾最安全的途径是口服补钾，最常用的口服药是10%KCl。如患者无法口服，应考虑静脉补钾。 静脉补钾的原则： 1.尿量正常（见尿补钾） 一般以尿量超过40ml/h或500ml/d方可补钾。,2.浓度不高 补液中钾浓度不宜超过40mmol/L，即静脉滴注的液体中，钾盐浓度不可超过0.3%。 例如：5%葡萄糖溶液1000ml中最多只能加入10%氯化钾溶液多少毫升？ 假设最多只能加入10%氯化钾溶Xml，X10%/1000=0.3%，计算得出X=30ml，所以5%葡萄糖溶液1000ml中最多只能加入10%氯化钾溶液30ml。 3.滴速勿快 一般限制速度在0.751.5g/h，即补钾速度一般不宜超过20mmol/h或60滴/分钟。,4.总量限制 补钾量应限制在每天6080mmol（以每克氯化钾相等于13.4mmol钾计算，约需补充氯化钾36克/天）。 对一般性缺钾病人（临床症状较轻，血钾常在33.5mmol/L），每日补氯化钾总量4g；严重缺钾者（血钾多在3mmol/L以下），每日补氯化钾总量不宜超过6g。 5.禁止推注 可引起血钾浓度突然升高，导致心跳骤停。,高钾,降低血清钾浓度 1.禁钾 立即停给一切带有钾的药物或溶液，避免进食含钾量高的食物。 2.转钾（使钾离子暂时转入细胞内） 静脉输注5%碳酸氢钠溶液促进Na+K+交换。 25%葡萄糖100200ml，每34克糖加入1u胰岛素静脉滴注。 肾功能不全，可用10%葡萄糖酸钙溶液100ml、11.2%乳酸钠溶液50ml、25%葡萄糖溶液400ml、胰岛素30u，24小时静脉持续滴注，每分钟6滴。,3.排钾 应用阳离子交换树脂口服或保留灌肠，每克可吸附1mmol钾；也可口服山梨醇或甘露醇导泻以及呋塞米（速尿）静脉推注排钾。 腹膜透析或血液透析。 对抗心律失常 可用钙离子对抗钾离子对心肌的毒性作用，临床上常用的是10%葡萄糖酸钙静脉注射。 恢复正常的胃肠功能 解除病人疼痛 综上所述，纠正高钾血症的主要原则为禁钾、抗钾、转钾和排钾。,病人XX，男性，54岁，体重50kg，急性腹痛、腹泻2小时入院，入院前共解水样便10次共计约2500毫升。入院时神智清楚，乏力，HR120次/分，BP92/64mmHg。 实验室检查： K+ 2.9 mmol/L Na+ 142 mmol/L.请问:,病人为何种性质脱水? 病人补液量为多少? 请安排以下补液计划?,NS 1500ml 平衡液 1500ml 5%GNS 2000ml 10%KCL 100ml VitC 3.0g,第五节 酸碱平衡失调,适宜的酸碱度维持内环境稳定 维持正常代谢和生理功能 机体对酸碱平衡有调节代偿能力,酸碱平衡的调节,HCO3- + H+ = H2CO3 = H2O + CO2 Hb / HHb或HbO2 / HHbO2 Pr- + H+ =HPr HPO42- + H+ = H2PO4-,主要缓 冲系统,肺和肾脏是酸碱平衡的主要调节器官,混合型酸碱失衡 （mixed acid-base disturbance）,代谢性酸中毒呼吸性酸中毒 代谢性碱中毒呼吸性碱中毒 呼吸性酸中毒代谢性碱中毒 代谢性酸中毒呼吸性碱中毒,临床症状与体征,酸碱失衡的处理,酸碱失衡的护理,护理评估 病史护理体检病情观察实验室检查 护理诊断 低效性呼吸型态 意识障碍 潜在并发症:,生命体征 病情观察 体位护理 维持呼吸道通畅 防止并发症,酸碱失衡的护理措施,电解质酸碱状态监测方法,电解质: 静脉血实验室检查 酸碱状态：动脉血实验室检查,血气分析常用指标：,动脉血氧分压（PaO2） 80100mmHg。 动脉血二氧化碳分压（PaCO2） 3545mmHg。 酸碱值（pH值） 正常值为7.357.45。 动脉血氧饱和度（SaO2） 正常值为9399%。 碳酸氢根（HCO3-） 正常值为2228mmol/L。 碱剩余（BE） 正常值为3 mmol/L。,血气分析结果分析？,1通过分析PaO2和SaO2评估氧合情况 2通过pH值、PaCO2和HCO3-评估酸碱情况 3确定主要的酸碱失衡 4评估机体代偿反应,试试你的分析能力？ PaO280mmHg、pH7.30、PaCO250mmHg、HCO3-22mmol/L，无代偿性呼吸性酸中毒 PaO280mmHg、pH7.32、PaCO250mmHg、HCO3-28mmol/L，部分代偿性呼吸性酸中毒 PaO280mmHg、pH7.36、PaCO250mmHg、HCO3-29mmol/L，完全代偿性呼吸性酸中毒,案例分析1:,男性16岁，重症肺炎伴发热3天。 pH PaO2 Pi O2 PaCO2 HCO3 K+ Na+ Cl 7.42 56 0.33 15 13 3.5 140 107,呼吸性碱中毒 代谢性酸中毒,案