课件：第二章呼吸系统疾病病人的护理自考.ppt

第二章 呼吸系统疾病,第一节,总论 标识：1、上呼吸道、肺泡及呼吸膜的概念。 2、2型肺泡细胞、肺循环及胸膜腔的特点。 3、O2、CO2、二氧化碳对呼吸运动的调节。 4、动脉血气分析中pH、 PaO2、 PaCO2、BE的正常参考值。 领会：1、分钟通气量、肺泡通气量、肺换气的概念及其意义 2、呼吸系统的防御功能,第一节 总论,呼吸系统解剖特点,呼吸系统的主要功能 是进行气体交换,并具 有防御功能/免疫功能 和内分泌、代谢功能。,呼吸系统解剖特点,呼吸系统由鼻、咽、喉、 气管、支气管、肺泡、 胸膜、胸廓及膈等组成。 上呼吸道：鼻，咽，喉； 下呼吸道：包括自气管至终末细支气管末端的传导性气道，以及由呼吸细支气管、肺泡管、肺泡囊构成的交换性气道，肺泡是具有换气功能的肺组织,气管、支气管壁的组织结构,粘膜层： 杯状细胞：分泌粘液 柱状纤毛上皮细胞： 10001500次/分钟 清除呼吸道内分泌物和异物,纤 毛 结 构,电镜下正常气道粘膜表面的纤毛,慢性支气管炎气道粘膜的纤毛改变,长期炎症：纤毛脱落、融合、倒伏、畸变,电镜下正常气道粘膜表面的纤毛,慢性支气管炎气道粘膜的纤毛改变,长期炎症：纤毛脱落、融合、倒伏、畸变,2、肺：,组成：肺泡管、肺泡囊、 肺泡腔 功能：气体交换场所,表面活性物质,型 细胞,型 细胞,毛细血管内皮细胞层,上皮基膜,间质层,毛细血管基膜层,肺泡上皮细胞： 型细胞： 型细胞： 分泌表面 活性物质,（二）肺的血液循环,1、肺循环（功能血管）： 组成：肺动脉、肺毛细血管、肺静脉 功能：气体交换功能 特点：低压、低阻、高容 2、支气管循环（营养血管）： 组成：支气管动脉、支气管壁毛细血管网、支气管静脉 功能：营养各级支气管壁、肺泡、胸膜 特点：压力高,小结： 肺循环与体循环相通： 全身皮肤、组织、 器官的菌栓、血栓、 癌栓均可到肺，肺 部病变也可向全身 播散。,（三）胸膜腔,胸膜：壁层胸膜（感觉神经） 脏层胸膜 胸膜腔：指由胸膜壁层与 胸膜脏层围成的密闭、 潜在的腔隙。 胸内压：负压 吸气末期为 510mmHg 呼气末期为 35mmHg 肺内压：吸气时为负压 呼气时为正压,（四）肺的通气和换气功能,1、肺通气：外界环境与肺之间的气体交换。 原动力:呼吸肌的收缩与舒张 2、肺换气： 肺泡与血液之间的气体交换 呼吸膜：,呼吸系统的生理功能,（五）肺的防御功能,1、物理防御： （1）鼻部：加温、加湿、过滤、清洁作用 （2）黏液纤毛运载系统：自净作用 （3）咳嗽反射、打喷嚏 （4）支气管收缩：逐出颗粒 2、生物学防御： （1）肺泡巨噬细胞、多核粒细胞、噬酸性粒细胞 （2）免疫防御：IgA,呼吸的调节,呼吸系统病人的护理评估,常见症状体征评估,一、咳嗽与咳痰,咳嗽是一种保护性反射动作，呼吸道内的分泌物或进入气道内的异物可借咳嗽反射有效排出 咳痰是通过咳嗽动作将呼吸道内病理性分泌物排出口腔外的动作,气道疾病：咽炎、喉炎、气管-支气管炎、支扩、肺癌 肺实质和胸膜疾病：肺炎、肺脓肿、胸膜炎、气胸 理化因素：异物、粉尘、刺激性气体 心血管疾病：左心衰竭 其他：食管反流性疾病、脑炎、脑膜炎、药物、精神 性,（2）咳嗽咳痰常见病因：,（3）咳嗽评估：, 性质：干咳、湿咳 诱因、加重或缓解因素：受凉、气候突变、药物 出现持续时间：阵咳、长年咳嗽 程度：轻咳、刺激性咳嗽 与体位关系：清晨、体位改变时加剧 音色：伴金属音怀疑肿瘤；声音嘶哑见于声带发炎或 肿瘤；咳嗽无力见于极度衰竭或声带麻痹 伴随症状：胸痛 不良影响：感染扩散、出血、胸痛、胸腔内压增高、失 眠,护理评估 致病因素 咳嗽与咳痰的常见原因，如感染 、变态反应、理化因素以及药物如血管紧张素转换酶抑制剂等因素 症状和体征 评估咳嗽的性质、时间、音色 评估痰液的性质、量、颜色 辅助检查 痰液检查；血液检查；X线检查等,咳嗽小结：, 发作性咳嗽：咳嗽型哮喘 常年咳嗽，冬季加重：慢支 急性发作刺激性咳嗽伴发热：急性喉、 气管支气管炎 高亢咳嗽伴呼吸困难：肺癌累及气道,（4）咳痰评估, 颜色： 大量黄色脓痰-支气管扩张、肺脓肿 红棕色胶栋样痰-肺炎克雷柏杆菌感染 铁锈色痰-肺炎球菌肺炎（大叶性肺炎） 棕褐色痰-阿米巴肺脓肿 烂桃样痰（果酱样痰）-肺吸虫病 灰黑色痰-大气污染、尘肺 黄绿色痰-绿脓杆菌感染 粉红色泡沫痰-肺水肿 量 气味 性状,（4）咳痰评估, 量：大量痰100ml/日（支扩、肺脓肿） 痰量减少，体温升高-支气管引流不畅 气味：脓痰恶臭味-厌氧菌感染 性状：粘稠、泡沫黏液痰、脓痰,护理诊断、护理目标,护理问题,清理呼吸道低效/无效 与呼吸道痰液过多而粘稠有关 焦虑 与咳嗽剧烈、排痰不畅而影响休息和工作有关 有窒息的危险 与呼吸道分泌物增多、无力排痰、意识障碍等有关,护理措施 生活护理：保持环境整洁、舒适，注意保暖，避免尘埃与烟雾等刺激；给予高蛋白、高维生素、足够热量的饮食 ，足够的水分有利于稀释和排出痰液 病情观察：观察咳嗽、咳痰情况，详细记录痰液的颜色、量、性质，正确收集痰标本并及时送检,护理措施 治疗护理 促进有效排痰 深呼吸和有效咳嗽 湿化呼吸道 胸部叩击与胸壁震荡 体位引流 机械吸痰 用药护理：按医嘱给予抗生素、祛痰止咳药,二、肺源性呼吸困难,（1）定义：是指呼吸系统疾病引起的病人主观感觉空气不足，呼吸不畅，客观上表现呼吸用力，呼吸频率、节律及幅度的异常。,（2）弄清5个概念： 肺源性呼吸困难： 心源性呼吸困难：左心衰、右心衰 血源性呼吸困难：贫血、大出血 中毒性呼吸困难：亚硝酸盐、酸中毒 神经精神性呼吸困难：脑出血、脑炎,（3）呼吸困难分3种,吸气性呼吸困难-上气道阻塞：炎症异物肿瘤 如：支气管肺癌 呼气性呼吸困难-下呼吸道梗阻、痉挛。 如：慢支、支哮、阻塞性肺气肿 混合性呼吸困难-吸气也困难、呼气也困难 如：重症肺炎、胸腔积液,三凹征：提示大气道狭窄,（4）评估方向：, 性质：急性、慢性 诱因：接触过敏物质、活动、过度用力或屏气 年龄、性别：青年人：肺结核、胸膜疾病 老年人：肺癌、COPD 呼吸困难程度： 轻度-能与相同年龄的健康人同样地行走，但不能同样地登高 或上台阶 中度-能在平地上行走，可按自己的速度行走或步行中需要不 断休息，但不能与相同年龄健康的人同样地行走 重度-说话、脱衣也感到呼吸困难，不能外出活动 有无伴随症状： 心反应：紧张、疲乏、恐惧、焦虑、濒死感,呼吸困难小结：, 反复发作性呼气性呼吸困难：支气管哮喘 夜间阵发性呼吸困难：急性左心衰 慢性进行性气促：COPD 急性气促伴胸痛：气胸、胸腔积液、肺炎 吸气性喘鸣音：喉头水肿、肿瘤、异物引起上气道阻塞,护理诊断、护理目标,护理措施 生活护理 采取半卧位或坐位，以减轻呼吸困难 补充因呼吸加快所丧失的水分 病情观察 观察呼吸困难的程度及呼吸频率、深度、节律的变化 监测动脉血气分析,护理措施,治疗护理 通畅呼吸道 促进痰液排出 支气管舒张剂 气管插管等建立人工气道 合理氧疗 改善呼吸功能：腹式呼吸、缩唇呼吸,3、咯血,（1）定义：指喉及其以下呼吸道或肺组织出血经 口咳出。 （2）四大病因： 肺结核、支气管扩张、肺脓肿、肺癌,你能区别咯血与呕血吗？,（3）分度：痰中带血丝 小量咯血：100ml/d 中等量咯血：100500ml/d 大量咯血：一次咯血量300ml或 500ml/d （4）并发症：休克、窒息、肺不张、肺部感染 窒息先兆表现：咯血不畅、精神紧张、坐卧不安、面色晦暗、胸闷气促、喉部有痰鸣音、喷射性咯血突然中止 窒息表现：表情恐怖、胸闷气促、张口瞠目、两手乱抓、大汗淋漓、唇指发绀、意识丧失,4、胸痛,（1）病因： 胸肺疾病：肺炎、肺脓肿、胸膜炎、气胸、肺癌等 心血管疾病：心绞痛、心梗、心肌炎、急性心包炎 纵隔疾病：纵隔脓肿、食管炎 膈下脓肿：肝脓肿、脾梗塞 （2）部位： （3）性质：隐痛、烧灼痛、闷胀样痛、尖锐刺痛、撕裂 （4）持续时间： 阵发性：平滑肌痉挛、血管狭窄引起 持续性：炎症、肿瘤引起 （5）加重缓解因素：咳嗽、深吸气加剧,4、胸痛,你能理解为什么随着胸水的增加疼痛会缓解而呼吸困难会加重？,当肺部炎症或肿瘤时，如引起脏、壁胸膜粘连纤维化（干性胸膜炎），则有剧烈胸痛，如有胸水积聚胸膜腔（渗出性胸膜炎），胸痛较干性胸膜炎轻，随着胸水增加脏、壁胸膜粘连减轻，所以胸痛反而缓解,5、紫绀,当毛细血管内还原血红蛋白50g/L或SaO28085%，使皮肤黏膜呈青紫色。,（二）实验室检查,1、血常规：410109/L WBC下降或正常，L升高-病毒感染、伤寒 WBC升高，N升高-细菌感染 嗜酸性粒细胞升高-哮喘、寄生虫病 2、痰液检查： （1）一般性状：量、色、气味、性状 （2）镜检： （3）痰培养或药敏试验：自然咳痰法、环甲膜穿刺、 纤维支气管镜采样法 注意事项：清晨痰为佳 不能将唾液、鼻涕等都吐到里面 及时送检（2h内）,1、血常规： 2、痰液检查： 3、影像学检查： 4、纤维支气管镜检查：肺癌确诊方法 5、呼吸功能监测：血气分析 6、胸穿或胸腔积液： 7、临床免疫学检测：CEA、AFP 8、胸膜或肺穿刺活组织检查： 9、抗原皮肤试验： 10、放射性核素扫描：,第二节 慢性阻塞性肺疾病,识记：1、COPD、慢支、肺气肿的定义 2、常见病因 领会：1、吸烟对COPD的影响 2、临床表现 3、有关检查 4、诊断要点 5、治疗 6、胸部物理治疗包含的内容及意义 应用： 能够按照护理程序护理POCD患者并进行健康教育（尤其是有效咳嗽、胸部叩击机腹式呼吸和缩唇呼气的指导）,2019/8/23,75,可编辑,慢性阻塞性肺气肿(chronic obstructive pulmonary emphysema,简称肺气肿)是指终末细支气管远端（呼吸细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）的气道弹性减退、过度膨胀充气和肺容积增大的病理状态 慢性阻塞性肺气肿是肺气肿中最常见的一种类型，也是慢支最常见的并发症 临床上将具有气道阻塞特征的慢支和肺气肿，统称为慢性阻塞性肺病（COPD，简称慢阻肺）,护理评估 致病因素 慢性阻塞性肺气肿最常由慢性支气管炎引起，也可因支气管哮喘、支气管扩张及遗传因素等所致 身体状况 症状评估：逐渐加重的呼吸困难 身体评估 桶状胸、呼吸运动减弱 语颤减弱 叩诊过清音 听诊呼吸音减弱、呼气延长,护理评估 辅助检查 胸部X线检查：可见两肺透亮度增加等典型肺气肿表现 肺功能检查：可发现最大通气量（MVV）降低、第一秒呼气率（FEV1%）降低、残气容积占肺总量百分比（RV/TLC）增高等 动脉血气分析：出现低氧血症、高碳酸血症，并可有酸碱平衡失调,护理问题 气体交换受损 与肺组织弹性下降、通气功能障碍、残气量增加有关 清理呼吸道无效 与呼吸道分泌物多而粘稠、咳嗽无力有关 睡眠型态紊乱 与频繁咳嗽、呼吸困难有关 营养失调：低于机体需要量 与食欲减退、摄入不足、能量消耗增加有关 潜在并发症 肺源性心脏病,目标,1)病人能 保持呼吸道通畅 ，呼吸 道分泌物 潴 留减少或清除。 2)病人和家属能正确进行或配合进行有效咳 嗽、体位引流，胸部叩 击等处理。 3)焦虑程度减少。,护理措施 病情观察 病人咳嗽、咳痰、呼吸困难加重的程度 监测血气分析和水、电解质、酸碱平衡情况 生活护理 适宜的环境，注意保暖，避免直接吸入冷空气，保持室内空气新鲜、流通、安静，温度在1822，湿度在50%60%，尽可能让病人取高枕卧位或采取舒适坐位，使膈肌位置下降便于呼吸，保证病人充分休息。避免诱因。,少食多餐，以进食后不产生饱胀感为宜，避免因饱胀而引起呼吸不畅 ，防止便秘、腹胀影响呼吸 高蛋白、高维生素、足够热量饮食，避免油腻、辛辣食物。保证每日饮水量不少于1500ml，以利于痰液的排出。,护理措施,治疗护理 通畅呼吸道 深呼吸和咳嗽 指导病人有效咳嗽：适用于神志清醒尚能咳嗽者。病人取坐位或立位，先行56次深而慢的呼吸，然后在1次深吸气后屏住呼吸35s并保持张口状，先咳嗽数次将痰咳到咽喉部附近，再迅速用力咳嗽将痰咳出。,呼吸肌功能锻炼：其目的是改变浅而快的呼吸为深而慢的有效呼吸 腹式呼吸锻炼 缩唇呼吸锻炼：提高呼气期肺泡内的压力，防止小气道过早闭合，有利于肺泡内气体的排出,胸部叩击：,适用于长期卧床、久病无力咳嗽者。 病人取侧卧位，护士将手的五指并拢、向掌心微弯呈空心掌状，自下而上、由外向内迅速而有节律地叩击病人胸壁，震动气道，每一肺叶叩击1至3分钟，每分钟120至180次，同时鼓励病人咳嗽。每次叩击时间以515min为宜，餐后2h至餐前30min进行，以免诱发呕吐。,胸部叩击注意事项：,操作前：解释、明确部位（从影响最大的肺叶开始） 操作中： 宜用单层薄布保护胸廓部位，避免直接叩击，但覆盖物不宜过厚 避开乳房、心脏，纽扣、拉链，勿在骨突起部位进行 叩击力量适中，以病人不感到疼痛为宜 每次叩击515min为宜，安排在餐后2h至餐前30min完成 操作时随时观察病情 震荡应在每个部位被叩击后进行，且只在呼气期进行。 操作后：休息、口腔护理、观察、听诊肺部,吸入疗法湿化气道：,适用于痰液黏稠和排痰困难者。有超声雾化吸入法和蒸气吸入法。临床上常在湿化的同时加入痰溶解剂、抗生素及平喘药等，达到祛痰、抗炎、止咳及平喘作用。,吸入疗法注意事项,防止窒息。 控制湿化温度：3537。 避免湿化过度。 防止感染。 用药注意：严重肝病和凝血功能障碍者禁用糜蛋白酶；哮喘病人禁用乙酰半胱氨酸（痰易净）。,体位引流,定义：利用重利作用使肺、支气管内分泌物排出体外 适应症：有大量脓痰而排痰不畅者 禁忌症：严重的心血管疾病（高血压、心功能-级）、 肺水肿、近12周有大咯血或年老体弱不能耐受者 引流原则：病变部位处于高处、引流支气管开口向下.,体位引流注意事项：,引流前：解释、明确病变部位，确定引流体位 操作中： 为加强引流效果，痰液粘稠者，可先雾化吸入，辅以胸部叩击 指导病人有效咳嗽，定期翻身 引流时间：餐前引流，1-3次/日，15-20min/次 引流过程中：有护士或家人协助，并密观反应 头晕、心悸、发绀、咯血、呼吸困难等立即停止引流 若有两个以上病变部位：先从痰液较多的部位开始，然后在进行另一部位 引流后：休息、口护、记录痰、听诊肺部,机械吸痰,适应症：意识不清或分泌物粘稠、咳嗽反射减弱或消失，排 痰困难者。 注意事项： 吸痰前解释、每次吸引时间不超过15S，两次抽吸间隔时 间一般在3min钟以上， 进去时不要吸、边退边吸。 吸痰前后可先提高吸入氧浓度。 吸痰管大小合适，抽吸压力要适当。插入1520cm 严格无菌操作，吸痰包每日更换 定时吸痰，使用呼吸机每12h吸痰一次。 观察痰液性质和病人反应,促进痰液排出,体位引流：适用于痰液量较多、呼吸功能尚好者，如支气管扩张、肺脓肿病人。 机械排痰：适用于痰液黏稠而无力咳出，意识不清或排痰困难者，可用吸痰器吸痰。,氧疗护理：持续低流量吸氧,心理护理,帮助病人了解咳嗽、咳痰的相关知识。 指导病人家属理解和满足病人的心理需求，给予心理支持。,护理措施,健康教育 指导病人及亲属认识本病的发病、加重与呼吸道感染及外界环境因素的关系 避免诱发因素，防寒保暖，防治各种呼吸道感染 指导病人坚持呼吸肌锻炼和全身运动锻炼，改善呼吸功能 提供合理的饮食，遵循饮食原则和计划，增强身体素质，提高机体抗病能力,第五节 支气管扩张症病人的护理,学习目标 详述支气管扩张症的定义及护理措施 描述支气管扩张症病人症状和体征评估，常用护理问题 说出致病因素及有关辅助检查评估,支气管扩张症(bronchiectasis)是由于支气管及其周围肺组织的慢性炎症和支气管阻塞，导致支气管腔扩张和变形的慢性支气管化脓性疾病,护理评估,致病因素 支气管一肺组织感染 支气管阻塞 先天性支气管发育缺损及遗传因素 机体免疫功能失调,身体状况 症状评估 慢性咳嗽、大量脓痰 （分层） 反复咯血：干性支气管扩张 继发肺部感染 体征评估：病变部位可听到局限性固定湿罗音，长期反复感染者，可出现消瘦、贫血、杵（趾）,护理评估,辅助检查 血液检查 痰液涂片或培养 X线检查 胸片：不规则的环状透亮阴影或沿支气管的卷发状阴影 支气管造影和纤维支气管镜检查 ：能明确病变的部位和范围 CT可显示支气管呈柱状、囊状或串珠状扩张,护理评估,护理问题 清理呼吸道低效/无效 与大量脓痰、痰液粘稠、咳嗽无力有关 营养失调：低于机体需要量 与反复感染和咯血导致机体消耗量增加有关 有窒息的危险 与大咯血有关 恐惧 与大咯血有关,生活护理 休息：当继发肺部感染有发热、痰量增多时，应卧床休息 给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，少量多餐；多饮水，使痰液稀释、溶解，利于咳出 病情观察 观察病人咳嗽、咳痰的情况，观察病人有无咯血及咯血的程度等 识别窒息的先兆表现：注意有无胸闷、气急、发绀、烦躁、神色紧张、面色苍白、喉头有痰呜音等先兆,护理措施,护理措施,治疗护理 遵医嘱给抗菌、祛痰药物 促进排痰：指导病人有效咳嗽、体位引流,护理措施,治疗护理 体位引流 根据病变部位采取不同的体位，使病肺处于高位，其引流支气管开口朝下 引流时轻拍背部，可嘱间歇深呼吸后进行咳嗽，痰液粘稠者，引流前用生理盐水雾化吸入 引流过程中应观察病情，若病人出现咯血、头晕、发绀及呼吸困难等现象，应立即停止 引流宜在饭前进行，以免饭后引流导致呕吐，引流时间每次15 - 20 min，每日2 -3次,第八节 慢性呼吸衰竭病人的护理,学习目标 详述慢性呼吸衰竭病人的护理评估、常见护理问题及护理措施 概述慢性呼吸衰竭的分类及发病机制,概述,呼吸衰竭(respiratory failure,简称呼衰)指各种原因引起的肺通气和（或）换气功能障碍，导致缺氧伴（或不伴）二氧化碳储留而引起的临床综合征 分类：按血气分析分为 I型呼吸衰竭：低氧血症型 II型呼吸衰竭：低氧血症伴高碳酸血症型 本节重点介绍慢性呼吸衰竭病人的护理,致病因素 支气管、肺疾病：如慢性支气管炎、支气管哮喘、阻塞性肺气肿、重症肺结核、肺间质纤维化及尘肺等 胸廓和神经肌肉病变，如广泛胸膜增厚、胸廓畸形、胸部手术、外伤和脊髓侧索硬化症等亦可引起慢性呼吸衰竭,护理评估,身体评估：除原发疾病症状和体征外，主要是缺氧和二氧化碳潴留所致多脏器功能紊乱的表现 呼吸困难：是呼吸衰竭最早、最突出的症状，轻者仅感呼吸费力，重者呼吸窘迫、鼻翼扇动、端坐呼吸 、潮式呼吸、间停呼吸 发绀：是缺氧的典型症状，当动脉血氧饱和度低于90%时即可出现发绀，表现为口唇、口腔粘膜、舌粘膜和指甲呈青紫色,护理评估,身体评估 精神神经症状 缺氧早期仅表现为注意力不集中、智力或定向力减退，发展至重度缺氧时，嗜睡、昏迷 轻度二氧化碳潴留表现为中枢神经兴奋症状，如昼睡夜醒等，重度潴留对中枢产生抑制作用，表现为神志淡漠、肌肉震颤、间歇抽搐、嗜睡、昏睡及昏迷 由于呼吸衰竭所致缺氧、二氧化碳潴留而引起的精神、神经症状称为肺性脑病,护理评估,身体状况 循环系统症状：早期心率增快、血压升高，后期出现心率减慢、血压下降、循环衰竭 其他系统表现：可引起应激性溃疡并发上消化道出血，严重呼吸衰竭使肝肾功能受损，转氨酶和尿素氮、肌酐增高，出现黄疸、蛋白尿等,护理评估,辅助检查 血气分析 血清电解质测定：呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒时，可有血钾增高，呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒时，常有血钾降低和血氯降低,护理评估,