课件：第十二章肾衰竭.ppt

第十四章 肾衰竭 renal failure,肾脏生理功能,促胃液素 甲状旁腺素 胰岛素,促红细胞生成素 1,25-二羟D3 前列腺素 肾素,Introduction,Urine,肾小球滤过 Glomerular filtration,肾小管重吸收 Tubular reabsorption,肾小管分泌 Tubular secretion,滤(出)液,肾小球,肾衰竭发展过程,急性和慢性肾衰竭,肾功能障碍,泌尿功能障碍， 代谢紊乱与内分泌功能障碍， 各系统发生病理变化。,尿毒症,急性肾功能衰竭 Acute Renal Failure (ARF),概念,急性肾衰,概念,原因,GFR降低,内环境 紊乱,病理过程,急性肾衰,下腔静脉,肾上腺,肾脏,主动脉,输尿管,膀胱,尿道,病因与类型,肾性 ARF ( intrarenal failure),肾前性ARF (prerenal failure),肾后性ARF (postrenal failure),病因与类型,肾前性ARF,由肾灌流量急剧下降引起,肾灌流 急剧降低 GFR降低,急性肾衰,病因与类型,肾前性ARF,特点,无肾实质损害 为功能性肾衰,预后,急性肾衰,由下泌尿道急性堵塞引起,泌尿道结石,盆腔肿瘤 前列腺肥大等,泌尿道周围肿物压迫,病因与类型,肾后性ARF,原因,急性肾衰,尿路梗阻,有效滤过压,肾灌流,囊内压,肾间质压,？,压迫 血管,病因与类型,肾后性ARF,急性肾衰,病因与类型,肾后性ARF,特点,早期无肾实质损害，属功能性肾衰,晚期肾严重损伤,急性肾衰,肾实质发生器质性病变,病因与类型,肾性ARF,肾小球病变 肾间质病变 肾血管病变,急性肾衰,病因与类型,肾性ARF,功能性 器质性,急性肾衰,病因与类型,重金属、有机毒物、药物、生物毒物、 异型输血、疟疾、挤压综合症等,急性肾小管坏死,肾毒物,肾性ARF,急性肾衰,持续肾缺血 肾毒物 体液因素异常,病因与类型,肾性,肾缺血与肾毒物常常同时或相继发生作用,急性肾小管坏死,肾性ARF,急性肾衰,临床上多见 有肾实质损害(器质性) 常有急性肾小管坏死 去除病因，肾功能不能迅速恢复,病因与类型,肾性ARF,特点,急性肾衰,肾脏疾病 急性肾小管坏死,肾性 / 器质性 ARF,肾实质损害,少 尿,肾小球,肾小管,中心环节,二、 ARF的发病机制,（少尿型）,1 肾小球因素,2 肾小管因素,3 肾细胞损伤, 肾灌注压 ( BP80mmHg),肾血管收缩,肾血管内皮 细胞肿胀, 血管内 DIC,OFR （oxygen free radical ）,Na+ 泵失灵,近曲小管 髓袢损伤,重吸收 Na+/Cl- ,原尿 Na+,致密斑 (+),RAS (+),肾小球有效滤过压 ,交感-肾上腺 髓质系统 (+),1 肾小球因素: (1) 肾缺血,内皮素( ET),激肽(Kinin) 前列腺素(PG),少 尿,血管堵塞，肾血流,入球小动脉收缩,肾小球损伤 滤过膜面积,急性肾小球肾炎 狼疮性肾炎,少 尿,1 肾小球因素 (2) 肾小球病变,2 肾小管因素：肾缺血 肾毒物,(1) 肾小管阻塞,小管上皮细胞损伤 (2) 原尿回漏,急 性 肾 小 管 坏 死, 细胞碎片,Hb,异型输血,挤压综合征,Mb,肾间质水肿,肾小球囊内压,肾小球有效滤过压 ,GFR,少 尿,肾小管阻塞的损伤作用,原 尿,肾小管基底膜裸露,肾小管上皮细胞受损,肾小管管腔阻塞,脱落的坏死细胞及碎片,肾小管阻塞和原尿回漏,原尿返流,用一些不被重吸收的染料可证实原尿回漏，如丽丝胺绿，注入肾小管，在肾间质可检查出丽丝胺绿。,三 . ARF功能代谢变化,1) 尿变化, 少尿 ( 400 ml /24 h ) 无尿 ( 100 ml /24 h ), 低比重尿, 尿钠, 血尿 蛋白尿 管型尿,机制：肾血流量、肾小管阻塞、原尿回漏,机制：钠水重吸收障碍 尿液浓缩功能降低,红细胞管型,功能性肾衰和器质性肾衰（ATN）的鉴别,功能性（低血容量）肾衰 器质性（ATN）肾衰 尿液性质 尿比重 尿渗透压 尿钠 尿肌酐/血肌酐 尿蛋白 治疗与反应,1.020 1.015,700mmol/L 250mmol/L,30(40)mmol/L,40:1 10:1,正常 蛋白尿、管型、红细胞、白细胞,应迅速补充血容量 需严格控制补液量 使肾血流恢复，GFR 量出而入,) 水中毒死亡重要原因 机制：排水 、内生水 ，输液过量、过快 影响：心衰，肺水肿，脑水肿 3) 高钾血症首位死亡原因 原因：尿少，排钾少； 组织损伤、分解释放 代酸 : K释放；低钠：Na-K交换 摄入 ：输库存血、含钾高的食物、药物 影响：传导阻滞、心律失常、室颤、心脏停搏 4) 代 酸： 原因： 尿少，酸性物质蓄积 尿少，泌氢、泌氨 ，重吸收NaHCO3 分解代谢，固定酸产生 后果：抑制心血管系统和CNS，促高钾血症,高钾血症代酸水中毒“死亡三角”,5) 氮质血症 含氮代谢产物如尿素、肌酐、尿酸在体内蓄积，引起血非蛋白氮（BUN） 28.6mmol/L (40mg/d) 机制：尿少，排出 、分解增强产生,高镁血症 GFR高镁血症对 心血管、NS受抑,高磷血症 GFR尿磷酸盐排泄血磷增高低钙血症 低钙血症 若合并有代酸血钙可 纠酸低钙抽搐 。,（）多尿期 （400ml/d, 12W ） 肾小球滤过功能恢复 新生肾小管上皮细胞重吸收功能尚未恢复 肾间质水肿消退，肾小管阻塞解除 少尿期大量尿素等代谢产物渗透性利尿,注意: 1 W -不能立即改善 2 W- 易出现脱水、低钠血症、低钾血症 抵抗力差，易感染,(3) 恢复期,尿量、尿成分基本接近正常 水、电解质，酸碱平衡紊乱及氮质血症纠正 预后： 肾小管功能恢复时间长，需数月或更久 少数转变为慢性肾衰, 不同肾单位受损程度不一，小部分肾单位的肾血流量和肾小球滤过功能存在； 肾小管重吸收功能障碍远较肾小球滤过功能降低重 肾髓质形成高渗状态的能力降低，使尿液浓缩功能下降，故发病后尿量无明显降低，约4001000 ml/d。,2、 非少尿型ARF,尿量4001000 ml/d，低比重尿，尿钠低 氮质血症、代酸、高钾 症状轻，易误诊或漏诊。 肾小管损害程度较轻，一般预后较好,非少尿型 少尿型,肾小管损伤 泌尿功能 病程 并发症 预后 发病经过,轻 重 轻 重 短 长 并发症少 并发症严重 好 差 无明显的多尿期 明显的多尿期,非少尿型和少尿型急性肾功能不全区别,防治原则 病因学治疗 ARF的治疗 少尿期 1.控制输液量 2.控制高血钾 3.纠正酸中毒 4.控制氮质血症 5.透析疗法,防治原则 病因学治疗 ARF的治疗 少尿期 多尿期,1.维持水、电解质平衡 2.补充营养 3.透析疗法,四、急性肾衰的防治原则 （少尿期的治疗）,避免使用肾毒性药物。 有透析指征者，尽快给予透析治疗,1.严格控制水钠的摄入 坚持“量出为入”的原则，严格控制水钠的摄入。 每日的入液量 = 前一日尿量 + 显性失水量 + 非显性失水量,2.处理高钾血症 如血清钾超过6.5mmol/L，则迅速处理： 静脉注射高渗葡萄糖和胰岛素； 静脉补碱纠正酸中毒； 静脉注射葡萄糖酸钙； 口服钠型离子交换树脂并加服25%山梨醇导泻。,Study Goal,3.掌握急性肾衰发病机制。,掌握急性肾衰的概念。,2.掌握急性肾功能衰竭的病因和分类。,4.掌握少尿型急性肾衰机能代谢改变。,（chronic renal failure，CRF）,任何疾病使肾单位进行性破坏，使残存的肾单位不能充分排出代谢废物和维持内环境恒定，体内逐渐出现代谢废物的潴留和水、电解质与酸碱平衡紊乱以及肾内分泌功能障碍的病理过程。,第二节 慢性肾衰竭,概念：,一、慢性肾衰竭的原因,最常见的原因是慢性肾小球肾炎,糖尿病肾病、高血压 是进行性肾脏疾病发病率增加的主要原因,GFR,二、慢性肾功能衰竭的发展过程,慢性肾功能不全的临床表现与肾功能的关系,内生肌酐清除率占正常值的%,慢性肾功能不全的发展阶段,代偿期,三、发病机制,1.慢性肾衰进行性恶化的机制 （1）健存肾单位学说 1960年 Brick等提出,有效肾单位不断减少，健存肾单位代偿性肥大，最终功能逐渐丧失。,三、发病机制,（2）矫枉失衡学说 1970年 Brick 肾单位排P健存肾单位代偿性排P 保持血P正常甲状旁腺功能亢进 纤维性骨炎 转移性钙化 神经系统损害,矫枉失衡矫正过度而失去平衡,肾单位,慢性肾疾患,GFR ,肾排磷,血磷血钙,PTH,溶骨,肾性骨营养不良,血钙,肾对磷重吸收,（健存肾单位）,血磷,血钙,肾排磷,酸中毒,维生素D3,血磷,GFR ,肾排磷,矫正,失衡,佝偻病,慢性肾衰,肾性骨营养不良时指关节的钙结节形成,肾性骨营养不良时的骨质疏松（病理性骨折）,三、发病机制,（3）肾小球高滤过学说 1982年 Brenner “三高”：高灌注、高压力、高滤过 可导致：足突融合、基质增多、小球肥大、内皮损伤、微血栓形成、小管间质损伤。 （4）肾小管高代谢学说 （5）蛋白尿学说 （6）脂代谢紊乱学说 （7）尿毒症毒素学说 （8）其它 RAS系统 转化生长因子,1尿量的变化 （1）夜尿（nocturia） ：夜间尿量和白天尿量相近， 甚至超过白天尿量，这种 情况称之为夜尿 （2）多尿（polyuria）：每24小时尿量超过2000ml 时称为多尿 （3）少尿： 每日终尿总量 少于400ml称为少尿,四、慢性肾功能衰竭时的功能代谢变化,（）尿的变化,健存肾单位血流滤过,原尿流速,肾小管来不及重吸收,原尿溶质（尿素等）,渗透性利尿,慢性肾疾患,髓袢功能受损,尿浓缩,慢性肾衰早期患者多尿的发生机制,多尿,2 尿渗透压的变化,正常人尿相对密度的变动范围为1.0021.035,早期低渗尿,晚期等渗尿,尿浓缩功能 尿稀释功能正常,尿浓缩 稀释功能,（1）蛋白尿（proteinuria） 机制： （2）血尿和脓尿 血尿尿中混有红细胞 脓尿尿沉渣中含有大量变性白细胞时 机制： 肾小球基底膜通透性增加,3尿液成分的改变,肾小球滤过膜通透性增强 肾小管上皮细胞受损重吸收减少,指肾功能不全时，GFR，含氮的代谢终产物如尿素、肌酐、尿酸等在体内蓄积，超过正常值(NPN40mg/dl）,（二）氮质血症,（三）水、电解质和酸碱平衡紊乱,机制： 肾小管重吸收减少 肾小管对醛固酮反应性下降 渗透性利尿 氮质血症 水肿对钠盐的限制,1.钠水代谢障碍,慢性肾功能不全的肾为“失盐性肾”，尿钠含量很高,尿量不减少，血钾可长期维持正常 尿量减少；摄入过多；酸中毒；感染；溶血；保 钾利尿剂应用钾盐过多或急性并发症引起少尿 高钾血症 摄食少；呕吐腹泻；排钾利尿剂低钾血症,2.钾代谢障碍,血钾：,正常、,机制：与尿量、钾的摄入量有关,慢性肾衰高血钾,3.镁代谢障碍,血镁增高神经、肌肉兴奋性,尿量减少 使用硫酸镁导泻或降压,4.钙和磷代谢障碍,高血磷,低血钙,肾功能不全 GFR 磷排出相对 血 磷 继发PTH 溶骨活动骨磷释放恶性循环血磷,血磷 维生素D代谢障碍 血磷肠道磷酸根磷酸钙 肠道吸收钙 体内某些毒性物质的滞留小肠粘膜受损钙吸收,5.代谢性酸中毒,机制：,1）GFR酸性代谢产物排出 2）继发性PTHCA活性被抑制泌H+和重吸收 HCO3- 3）肾小管上皮细胞产NH3 泌H+ ,代谢性酸中毒,（1）肾素血管紧张素系统的活动 （2） 钠水潴留 （3） 肾分泌的抗高血压物质,机制：,肾素依赖性高血压,钠依赖性高血压,PGA2、PGE2,6.肾性高血压（renal hypertension）,肾性高血压的发生机制,肾髓质细胞 PGA2、PGE2生成,肾脏疾病,钠水潴留,肾血液灌流量,肾素分泌,血管紧张素,外周阻力,高血压,肾实质破坏,GFR,钠水排出,血容量,心输出量,机制： 钙磷代谢障碍和继发性甲状旁腺功能亢进 维生素D3活化障碍 酸中毒,幼儿的肾性佝偻病、成人的骨质疏松症、骨软化。,7.肾性骨营养不良（renal osteodystrophy）,佝偻病,慢性肾衰,肾性骨营养不良时指关节的钙结节形成,肾性骨营养不良时的骨质疏松（病理性骨折）,机制： 血小板功能障碍,质变，量变,正常情况下：ADP释放血小板第三因子 凝血过程活化,慢性肾功能不全时： 1）血小板第三因子的释放凝血酶原激活物 2）血小板黏着、聚集力,8.出血倾向（hemorrhagic tendency）,机制 ：,（1）促红素生成 （2）体内的毒性物质 （3）铁的再利用障碍 （4）红细胞破坏速度 （5）出血,甲基胍抑制RBC生成或溶血、出血,9.肾性贫血（renal anemia）,概念： 指代谢终末产物和内源性毒性物质在体内潴留，水、电解质和酸碱平衡发生紊乱以及某些内分泌功能失调，从而引起一系列的自体中毒症状。 是急性和慢性肾衰竭发展到最严重的阶段,第三节 尿毒症（uremia）,1.甲状旁腺激素（PTH）:是引起尿毒症的主要毒素,3.胍类化合物:包括甲基胍、胍基琥珀酸,5. 尿素、尿酸、肌酐、酚类,4.胺类化合物:包括脂肪族胺、 芳香族胺等,2.中分子毒性物质（分子量在5005000D之间）,一、尿毒症毒素,PTH,骨盐溶解肾性骨营养不良 钙盐沉积皮肤和神经末梢皮肤瘙痒 胃泌素胃酸 消化道溃疡 钙进入神经轴突周围神经损伤 破坏血脑屏障钙和铝沉积在脑尿毒症痴呆 软组织坏死 蛋白质分解氮质血症 高脂血症 贫血,二、尿毒症时的功能代谢变化及其机制,（）神经系统：尿毒症性脑病,表现：,大脑抑制,早期,晚期,淡漠、疲乏、记忆力,记忆力、判断力、定向力、计算力障碍，欣快感、抑郁感，妄想、幻觉嗜睡、昏迷,发生机制:,毒性物质蓄积 神经细胞变性 电解质和酸碱平衡紊乱 肾性高血压脑血管痉挛脑缺血 缺氧、脑细胞膜通透性脑水肿,（二）消化系统,表现：厌食恶心、呕吐、