课件：第五节-原发性肝癌.ppt

原发性肝癌病人的护理 （primary carcinoma of liver）,王 姝,概述,是指肝细胞或肝内胆管细胞发生的癌 世界各地有上升趋势，任何年龄均可发病，但以40-49岁居多，男女之比约为25/1。 本病为我国常见恶性肿瘤之一,病因和发病机制,多种因素综合作用的结果 病毒性肝炎：乙肝、丙肝 肝硬化：原发性肝癌合并肝硬化者占50-90%。肝炎后肝硬化和酒精性肝硬化与肝癌有关；血吸虫病性肝纤维化、胆汁性肝硬化和淤血性肝硬化与原发性肝癌的发生无关。 黄曲霉毒素：霉玉米、花生可以产生黄曲霉毒素 B1,与原发性肝癌的发生有关，黄曲霉毒素 B1与乙肝病毒有协同作用。 饮用水污染 其他 化学物质，如亚硝胺类、偶氮芥类、有机氯农药等，另外，嗜酒、遗传等因素,临床表现,亚临床肝癌：患者无任何症状和体征，但AFP达到诊断水平； 肝区疼痛：持续性胀痛或钝痛（肿瘤增大肝包膜受牵拉），可牵涉到右肩（侵犯膈），有的表现为全腹痛（肝癌结节破裂引起腹膜炎），类似急腹症。 肝大：进行性肝脏肿大，质地坚硬、凹凸不平、有大小不等的结节或巨块，边缘钝、不整齐，可有不同程度的压痛。 黄疸：多出现在晚期，主要为肝细胞性黄疸（肿瘤组织破坏肝细胞），也有阻塞性黄疸（癌块压迫或侵犯胆管、癌组织或血块脱落阻塞胆道等）。,临床表现,肝硬化征象：脾大、腹水、侧枝循环的建立与开放。腹水多为漏出液，生长快，难消退。血性腹水癌组织侵犯肝脏包膜或向腹腔内破溃，偶因腹膜转移癌所致。 恶性肿瘤的全身表现：消瘦、乏力、纳差、消化不良、恶病质 转移灶症状：肺、骨、胸腔、颅内转移 等,并发症,肝性脑病： 肝癌的终末期并发症，1/3的肝癌患者因此死亡。 上消化道出血： 约占肝癌死亡原因的15% 肝癌因常有肝硬化基础或门静脉、肝静脉癌栓而发生门静脉高压，呕血、黑粪。 晚期尚可发生广泛的出血,并发症,肝癌结节破裂出血： 约10%的患者因此死亡。肿瘤增大、坏死或液化时可自发破裂，或因外力破裂。 破裂后，可表现为局部疼痛、急性腹痛和腹膜刺激征，大量出血可导致休克和死亡。 小破口可表现为血性腹水。 继发感染： 长期消耗、放化疗所致白细胞减少、长期卧床等-肺炎、败血症、肠道感染等。,实验室或其他检查,肿瘤标记物检测： 肿瘤标记物是癌细胞产生和释放的某种物质，常以抗原、酶、激素、代谢产物的形式存在于肿瘤细胞内或宿主的体液中，根据期生化和免疫特性可以识别或诊断肿瘤。 理想的肿瘤标志物应具有高特异性，识于人群普查。 就肝癌而言，甲胎蛋白仍是特异性最强的标记物和诊断肝癌的主要指标。,肿瘤标记物检测,甲胎蛋白（AFP）：现已广泛用于肝细胞癌的普查、诊断、判断治疗效果和预测复发。 肝细胞癌AFP的阳性率为70-90% AFP的浓度通常与肝癌大小呈正相关 诊断标准： AFP大于500g/L持续4周； AFP由低浓度到高浓度持续不下； AFP在200g/L以上的中等水平持续8周；,肿瘤标记物检测,假阳性： 妊娠、生殖腺胚胎瘤、活动性肝炎、肝硬化病例有20-45%的AFP呈低浓度阳性，多不超过200g/L。 常先有血清转氨酶的明显升高，AFP呈同步关系，一般在1-2月内随病情好转、转氨酶下降而下降。 如AFP呈低浓度阳性持续达2个月或更久，ALT正常，应特别警惕亚临床肝癌的存在。,肿瘤标记物检测,-谷氨酰转移酶同功酶II（-GT2）: 在原发性和转移性肝癌中的阳性率可达90% 非癌性肝病和肝外疾病假阳性率低于5% 与 AFP无关，在低浓度 AFP肝癌和假阴性肝癌中也有较高的阳性率。 在小肝癌的阳性率可达78.6%,肿瘤标记物检测,异常凝血酶原、-L-岩藻糖苷酶、酸性同功铁蛋白、碱性磷酸酶同功酶I等 虽然他们对原发性肝癌，尤其是AFP阴性肝癌的诊断有辅助意义，但仍不能取代AFP在肝癌诊断中的地位。 诊断困难时可以联合检测,2019/8/23,13,可编辑,其他检查,剖腹探查：怀疑有肝癌的病例，经上述检查仍不能确诊时，如病人情况允许，应进行剖腹探查，争取早期诊断和手术。,诊断,中年男性，不明原因的肝区疼痛、消瘦、进行性肝大，应测定AFP。 对年龄35岁以上，有肝炎病史5年以上，或乙肝、丙肝标记 阳性者，应进行每年1-2次的 AFP检测和超声检查。 要考虑到亚临床肝癌,治疗要点,手术切除：仍是目前根治原发性肝癌最好的方法 手术适应症： 诊断明确，估计病变局限于一叶或半肝者； 肝功能代偿好，凝血酶原时间不低于正常的50%，无明显黄疸、腹水或远处转移者； 心、肺、肾功能良好，能耐受手术。 如剖腹探查已不适合手术，可在术中行肝动脉插管进行局部化疗。,治疗要点,介入治疗-肝动脉化疗栓塞治疗（TACE） 疗效较好 已成为肝癌非手术疗法中的首选方法 步骤： 经皮穿刺股动脉-在X线透视下插管到肝固有动脉或其分支-注射抗肿瘤药物和栓塞剂（碘化油和颗粒明胶海绵） 一般每6-8周重复一次,常用护理诊断、措施及依据,疼痛：肝区痛 与肿瘤增长迅速，肝包膜被牵拉或肝动脉栓塞术后综合征有关。 注意观察疼痛的特点、程度、性质、部位及伴随症状 指导并协助病人减轻疼痛：自控镇痛 化疗药物护理：,常用护理诊断、措施及依据,肝动脉化疗栓塞的护理： 术前给病人及家属解释治疗的必要性、方法和效果； 术后做好相应的护理：禁食2-3天后，逐渐过渡到流质饮食；穿刺部位压迫止血15分钟再加压包扎，沙袋压迫6小时，保持穿刺侧肢体伸直24小时，并观察穿刺部位有无血肿及渗血。 密切观察病情变化；鼓励病人有效排痰；记出入量，执行医嘱；,常用护理诊断、措施及依据,营养失调：低于机体需要量 与恶性肿瘤对机体的慢性消耗、化疗所致的胃肠道反应有关 向病人解释饮食的重要性、鼓励病人进食； 安排好进餐环境 做好口腔护理，保持口腔清洁； 高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食 恶心、呕吐、疼痛严重时，应暂缓进食； 有肝性脑病倾向时，应减少蛋白质摄入，以免诱发肝昏迷； 遵医嘱静脉补充营养 根据病人的营养状况，及时调整饮食计划；,常用护理诊断、措施及依据,有感染的危险 与长期消耗及化疗、放疗而致白细胞减少、抵抗力下降有关 观察病人有无感染的征象：呼吸道、消化道、泌尿道、皮肤粘膜等 减少感染的机会：减少病房探视，定期空气、衣物消毒，严格遵守无菌原则，指导并协助病人做好口腔、皮肤护理，注意会阴及肛门部清洁，减少感染的机会。,其他护理诊断,潜在并发症 上消化道出血、肝性脑病、癌结节破裂出血 恐惧 与疾病剧烈疼痛或担心预后有关 预感性悲哀 与担心预后有关,保健指导,指导病人保持乐观情绪，建立积极的生活方式； 生活规律、劳逸结合、避免过劳 指导病人合理进食，增强机体抵抗力； 指导病人及家属熟悉肝癌的有关知识和并发症的预防和识别，以便随时发现病情变化，及时就诊，调整治疗方案； 按遗嘱服药，忌服肝损害药物；,预后,早期肝癌的根治切