课件：肺栓塞的心电图表现.ppt

肺栓塞的心电图表现,莒南县人民医院 鲁守东,心电图表现,急性肺栓塞约有82%患者出现右心劳损的心电图改变，10%20%心电图完全正常 。异常表现主要有以下几点：,1 窦性心动过速：心率通常在100125次/分，90次/分对肺栓塞的诊断可能有意义。房性心律失常，特别是 房颤和房扑也常见于肺栓塞。机理是右心房扩大引起。,2右束支阻滞：可分为完全性或不完全性右束支阻滞，发生率6%67%，平均25%。有时右束支阻滞不表现在VI导联，而出现在V3R、V4R、V5R导联上，其意义与V1导联一样，因此肺栓塞心电图检查必须记录右胸各导联。,3 QRS电轴：QRS电轴可以右偏、左偏或不可测电轴变化。典型肺栓塞为右偏,4 P波振幅增加：当PII0.25mV时，即出现”肺型P波”，发生率2%30%,5 典型的SIQ3T3形：是急性肺栓塞常见而重要的心电图改变，但不是确诊性图形。其发生率15%25%，其图形反映急性右心室扩张。,6 其他S波改变：S1S2S3征 （3S），发生率25%。 表现 I II III导联S波加深、粗顿、小挫折。,2019/8/23,9,可编辑,7 ST段改变：出现ST段下降（33%），ST抬高（11%），多表现右胸导联。ST段下降及抬高均较轻。,8 T波改变：胸前导联T波倒置是急性肺栓塞最常见的改变之一（40%70%）。T波倒置多出现在V1V3导联（50%），也可扩展到V4、V5导联（14%），V1、V2导联出现T波倒置已有诊断价值。肺栓塞胸前导联T波倒置的深度由右向左逐渐变浅，与冠心病不同,其他改变：,9其他改变：顺钟向转位；低电压；V!导联R波振幅大于S波；VI导联呈QR形；III导联ST段抬高；右侧胸壁导联ST段抬高；一度房室阻滞；酷似心肌梗塞图形；左束支阻滞。,Sreeram提出符合以下3条或3条以上者可能有肺栓塞：完全或不完全性右束支阻滞伴V!导联ST段抬高或T波倒置；I、aVL导联S波1.5mm；胸前QRS波移行，左移至V5导联；III、aVF导联出现Q波，但II导联缺如；QRS电轴右偏或不可测电轴；肢体导联低电压，QRS5mm；III、aVF或V2V4导联T倒置。,Sreeram提出,如何避免将肺栓塞误诊为冠心病,肺栓塞最易误诊的疾病是冠心病。误诊为冠心病 最大陷阱是心电图改变，如V1V4导联的T波倒置，Q3T3形（有时波及aVF导联），或伴有ST段抬高或下降。医生如不认真询问病史，做全面检查，常将心电图改变归因于冠心病，有的直到患者做完冠状动脉造影，结果正常时才想到肺栓塞的可能，再令其去做有关的检查，得以明确诊断。甚者有的患者冠状动脉造影检查正常，而未做进一步检查，医生就令其出院，造成重大的事故。,急性肺栓塞特异性心电图改变有“肺型P波”、S1S2S3征、S1Q3T3形、低电压及顺钟向转位。急性肺栓塞患者T波倒置常见于II、III、aVF、V1和V2导联，而少见于I、aVL和V3V6导联。急性冠脉综合症患者在III和V1导联出现T波倒置者仅为1%，而急性肺栓塞患者则为88%。这些所见对急性肺栓塞诊断的敏感性、特异性、阳性预测值及阴性预测值分别为88%、99%、97%和95%。因此III和V1导联T波倒置，对鉴别急性肺栓塞与有胸痛导联T波的急性冠脉综合症是简单而准确的心电图特征。另外，以下诸点对两者的鉴别可能更为重要,1提高对肺栓塞的诊断意识，绝不能再认为在肺栓塞是一少见病。 2要注意寻找肺栓塞发生的诱因，70%以上的患者是有诱因可查的。 3仔细鉴别胸闷是劳力性心绞痛，抑或劳力性呼吸困难；胸痛是缺血性心绞痛，抑或胸膜性疼痛。 4注意检查颈静脉，重症肺栓塞患者可发现颈静脉充盈，而冠心病少见,5认真询问和检查双下肢深静脉血栓或血栓性静脉炎的病史和体征。 6肺栓塞患者胸部X线平片72%提示有肺栓塞征象，如区域性肺血减少，肺血分布不均，或有肺阴影、胸腔积液，而冠心病X片多数正常，右心功能不良者，可示肺淤血改变，与肺血减少或分布不均不同。 7肺栓塞超声显示右心室、右心房扩大，心室间隔左移，左室内经缩小，肺