4S店经销商申请表.doc

Mercedes-Benz Dealer Application Form 梅赛德斯-奔驰经销商申请表Dealer Application Form经销商申请表 Declaration 声明1) The applicant declares that the information provided according to the requirements is true. “申请单位”声明它按本申请表要求所提供的全部资料都是真实的。If any of the information submitted is not true, it will be the basis for the Mercedes-Benz Network Development dealership evaluation team to make the following decision: 若呈交的有关申请资料存在不真实，将是梅赛德斯奔驰经销商评估小组 做出以下决定的根据：a) Decide not to consider the application, or 决定不再考虑它的申请，或b) Terminate the dealership agreement between Mercedes-Benz (China) Limited and the applicant for the investment/set up of the dealership. 终止由梅赛德斯奔驰 (中国) 汽车销售有限公司与其或其投资建立的梅赛德斯奔驰品牌经销商所执行的经销协议。 2) The applicant declares here to agree the Mercedes-Benz Network Development dealership evaluation team to investigate any necessary information, without violating the privacy cause. “申请单位”在此声明，同意梅赛德斯奔驰经销商发展小组 对认为有必要核实的资料进行调查，并不构成对其隐私的侵犯。3) The applicant declares to keep this application form and content confidential. The information provided in the application form will be kept confidential by the Mercedes-Benz Network Development dealership evaluation team, but will not be returned to the applicant. Applicant Name: 申请人名称： Project Name：项目名称： Format Size: 规格： “申请单位”声明对此申请表的格式及内容保密负责，所提供资料将由梅赛德斯奔驰经销商发展小组存档并负责保密，但不再归还。Applicant (Stamp) Signature by the legal representative申请单位 (盖章) ： 法人代表签名：Date 日期： The applicant must stamp & sign the dealer application form申请者必须在经销商申请表上签字盖章Dealer Application Form without Stamp and Signature cannot be preceded for the selection process! 经销商选择程序将不接受未签字和盖章的经销商申请表！梅赛德斯-奔驰（中国）汽车销售有限公司北京奔驰汽车有限公司经销网络发展部Mercedes-Benz(China)Ltd.Beijing Benz Automotive Co., Ltd.Network Development*Please fill in application either in English or Chinese*请用一种语言（英文或中文）填写本申请书CONTENT 目录1. Applicant Information 申请单位现状2. Proposed Mercedes-Benz Dealership Detail梅赛德 梅赛德斯-奔驰拟建店经销商详情 3. Declaration and List of Attached Documents 申请声明及随附文件清单 Network Development, MBCL/BBAC 71 Dealer Application Form PART I Applicant Information第一部分 申请单位现状 r Basic Information基本信息r Financial Status 财务状况r Business Performance 经营历史及业绩表现r Current Management Team 现有管理团队r Compliance Declaration 合规申明 Background Information背景信息1. Basic Information 基本信息Contact Information 联络信息Company Name of App.申请单位公司全称 (English) （中文）Date of Opening成立日期Legal Representative法人代表 (English) （中文）Contact Person联络人名称： (English) （中文）Companies Registered ADD.公司注册地址 (English) （中文）Postal Code邮编Postage Address邮寄地址 (English) （中文）Postal Code邮编215300Telephone电话Mobile手机 Fax传真E-mail电子邮箱Website网址Legal Status 法律状况Company Registration Code公司注册码Legal Entity Type SOE Group Private Joint Venture Foreign Investment Others (Please Specify)法人形式 国营 集体 私营 合资 外资 其他 (请注明)Type of Company公司性质 (English) （中文）2. Shareholders Information 股东及股份信息Registered Capital 注册资本Registered Capital 注册资本 万（人民币）Shareholders Structure 股权结构Shareholders 股东Capital （thousand）出资额 （千元）Share (%）份额 （%）Position职务 Shareholders Background股东背景 Name (English) 姓名 （中文） Age年龄 Sex性别 Education Background 教育背景School学校Time就读年份Degree学位Major专业 Working Experience工作经验Period起止年月Company公司名称Position/Job职务/岗位13. Legal Representatives Background 企业法人背景Legal Representatives Background 企业法人背景Education Background 教育背景School学校Time就读年份Degree学位Major专业 Working Experience 工作经验Period起止年月Company公司名称Position/Job职务/岗位Financial Status - Section财务状况4. APPLICANT financial status “申请单位”财务状况：Financial Background 财务背景Please describe former or existing bankruptcy, if any如以前或现在有破产情况，请阐述 English:中文： 无Please describe contingent liability arising from legal litigation, if any如有因法律诉讼责任引起的负债，请阐述 English:中文： 无Please describe bad debt record , if any如有过往坏账记录，请阐述 English:中文： 无Business History & Performance经营历史与业绩表现If the APPLICANT is now operating an automotive business in China, please complete section A, and if there are also other businesses please complete section B in addition. 如“申请单位”在中国现正经营汽车业务，请完成以下A部分表格，如有经营其他业务，请同时完成B部分表格。 Section A A 部分APPLICANT business history & performance for automotive business “申请单位”汽车业务经营历史与业绩表现：1. APPLICANT Business Experience 申请单位行业经验 APPLICANT Legal Scope of Business and Operation 申请单位合法经营范围 Automobile retailing premium brand (3S outlet) 高档品牌轿车经营 （3S 经销商） 3S automobile operation 3S 轿车经营Other non-automotive premium brand retailing 其他高档品牌零售 Passenger car business 小轿车经营 Used car trade 旧机动车交易 Auto repair 汽车维修 Auto parts 汽车配件 Auto rental 汽车租赁 Other auto business (please specify) 其它汽车经营（请注明）：Operating Period 经营年期 Auto sales experience 汽车销售经验 Years of experience 有多久经验？ 年 Auto service experience 汽车服务经验Years of experience 有多久经验？ 年Overview of Automotive Brand Operation 汽车品牌经营概况Brand品牌Shares %股权比例Business Scope经营范围Location 地点(城市)Authorized Brand 授权品牌Date of Authorization获得授权时间Opening Date开业时间 4S Store 4S 店 Sale only仅销售 Service &accessory 仅售后服务及配件 4S Store 4S 店 Sale only仅销售 Service &accessory 仅售后服务及配件 Automotive Retail Business Sales and Service Figures (Latest Three Years) 汽车经营销售及维修数量 (最近三年)Auto sales in units汽车销售台数Year 20_20_年Year 20_20_ 年Year 20_20_ 年Total Sales volume 销售量总额 Brand 1 品牌一 Brand 2 品牌二1Auto service in units汽车维修台数Year 20_20_ 年Year 20_20_ 年Year 20_20 年Total Service throughput 维修台次总额 Brand 1 品牌一 Brand 2 品牌二2. APPLICANT Business Performance 申请单位经营业绩Applicant Business Performance (Latest Three Years) 申请单位经营业绩 (最近三年)Currency ： (figures in thousand RMB) 币种: (千元人民币为单位) Year 20_2008 年Year 20_2009 年Year 20_2010年Turnover 营业额Total 总额 15761 68089 81761Passenger car sales 小轿车销售 14165 63183 75180Spare parts sales 配件销售1053.363234.964347Service sales 维修服务 1596 4906 6581Used car trade 旧车交易Others (Please specify) 其它 (请注明) Profit margin 利润率*New car sales margin新车销售毛利率 (%) 11.9% 6.64% 6.8%*Labor hour margin 工时费收入毛利率 (%) 86.82% 86.73% 85.77%*Parts sales margin 配件销售毛利率 (%) 34.12% 33.56% 33.42%*Used car sales margin 旧车销售毛利率 (%) Other margin (please specify) 其他毛利 (%) (请注明) ： 无 无 无*New car sales margin 新车销售毛利率 = (New car sales net turnover 新车销售净营业额 Cost of sales 销售成本) /New car sales net turnover新车销售净营业额 x100% Labor hour margin 工时费收入毛利率 = (Labor retail rate 工时收费 Cost of Labor 人工成本) / Labor retail rate 工时收费 x100% Parts sales margin 配件销售净毛利率 = (Parts sales net turnover 配件销售净营业额 Cost of sales 配件销售成本) /Parts sales net turnover 配件销售净营业额 x100% Used car sales margin 旧车销售毛利率 = (Used car sales net turnover 旧车销售净营业额 Cost of sales旧车销售成本) /Used car sales net turnover 旧车销售净营业额 x100%Section B B部分APPLICANT business history & performance of other businesses (if applicable)“申请单位”其他业务经营历史与业绩表现（如适用）： APPLICANT Business Experience 申请单位行业经验APPLICANT Business Scope and Performance 申请单位其它业务经营情况Business Scope经营范围Last Years Turnover去年营业额Area of Business业务覆盖区域无无无Current Management Team现有管理团队1. General Manager of APPLICANT 申请单位总经理 General Manager 总经理Name of General Manager总经理姓名 陆文忠Age年龄 43岁Sex性别 男Education Background 教育背景School学校Time就读年份Degree学位Major专业苏州市二中1983-1986苏州市职业高中1986-1989南京财经大学2001-2004经济管理苏州交通学院1993-1994汽车电工中级无锡交通学院2004-2005汽车机电高级Working Experience 工作经验Time起止年月Company单位名称Position/Job职务/岗位1991年11月-1997年10月苏州物贸汽车总公司高级技工1997年10月-2003年1月苏州物贸上海大众4S店技术总监、站长2003年2月-2009年2月无锡九通汽车通用42店站长、副总经理2009年2月-今昆山凯虹汽车贸易有限公司总经理 2. Other Management of APPLICANT (i.e. Sales Manager, Service Manager, Finance Manager) 申请单位其他管理层（如销售经理、服务经理、财务经理）Sales Manager 销售经理Name of Sales Manager销售经理姓名刘新益Age年龄31岁Sex性别男Education Background 教育背景School学校Time就读年份Degree学位Major专业中北大学2001-2004电子信息工程 上海紧缺人才培训中心2007年汽车营销奇瑞汽车营销中心2008年汽车营销Working Experience 工作经验Time起止年月Company单位名称Position/Job职务/岗位2004年7月-2006年6月富士康太原科技工业园产品工程师2006年9月-2009年6月昆山永达汽车销售服务有限公司销售经理2009年6月-今昆山凯虹汽车贸易有限公司销售经理Service Manager 服务经理Name of Service Manager服务经理姓名周星Age年龄27Sex性别男Education Background 教育背景School学校Time就读年份Degree学位Major专业南京农业大学2005-2007汽车检测与维修 Working Experience 工作经验Time起止年月Company单位名称Position/Job职务/岗位2007年3月-2009年12月 昆山永达汽车销售服务有限公司服务经理2010年1月-今昆山凯虹汽车贸易有限公司销售经理Finance Manager 财务经理Name of Finance Manager财务经理姓名李玉红Age年龄 30Sex性别 女Education Background 教育背景School学校Time就读年份Degree学位Major专业南京工业大学（原化工大学）2000-2004 学士 会计学 Working Experience 工作经验Time起止年月Company单位名称Position/Job职务/岗位2004年-2005年上海永达集团广州本田4S店财务会计2005年-2009年上海松广贸易广州本田4S店财务主管、财务经理2009年-今昆山凯虹汽车江淮汽车 4S店财务经理Compliance Declaration合规申明APPLICANT Compliance Declaration:“申请单位” 合规申明： Compliance Declaration of APPLICANT 申请单位合规申明Does the General Manger or any of the companys officers, directors, owners, employees, vicarious agents or any person who acts on the Applicants behalf or interest (this may include the shareholders), or immediate family members thereof, currently or in the past, act as a government official, official of a political party or candidate for a public office, whose official duties include decisions to direct business to the Applicant or Daimler or to supervise?贵公司总经理或公司主管、董事、所有者、员工、代理人或者其他代表您公司或代表您公司利益的人（这可能包括公司股东），或上述人员的近亲属，无论是现在或过去，是否担任某政府官员或某一政党官员或者某公共职务的候选人，而其职责包括对贵公司或者戴姆勒的业务做出指导或者监管？ YES 是 NO 否If you answered yes, please provide details. The information you provide in this section will only be reviewed by the legal department and not stored in the database. 如果您的回答是肯定的，请提供相关细节。您在这部分所提供的信息将只经过我公司法务部的审核而不会储存在数据库中English:中文：Does the General Manger or any of the companys officers, directors, owners, employees, vicarious agents or any person who acts on the Applicants behalf or interest (this may include the shareholders), or immediate family members thereof, currently or in the past, control or direct the actions of government officials, officials of a political party or candidates for a public office, who are in a position to do so, and therefore might potentially be in a conflict of interest?贵公司总经理或公司主管，董事，所有者，员工，代理人或者其他代表您公司或代表您公司利益的人（这可能包括公司股东），或上述人员的近亲属，无论是现在或过去，是否担任管理或指导上述主管政府官员，政党官员或者公共职务的候选人的职位，因而可能存在潜在的利益冲突？ YES 是 NO 否If you answered yes, please provide details. The information you provide in this section will only be reviewed by the legal department and not stored in the database. 如果您的回答是肯定的，请提供相关细节。您在这部分所提供的信息将只经过我公司法务部的审核而不会储存在数据库中English:中文：Has the Applicant or the General Manager or any of officers, directors, owners, employees, vicarious agents or agents, or any person who acts on the Applicants behalf or interest (this can include the shareholders), been charged or convicted with a criminal offence regarding fraud or bribery in the last five years? 在过去五年内，贵公司或贵公司的总经理、主管、董事、所有者、员工、代理人或其他能代表您公司或代表您公司利益的人（这可能包括您的股东），是否曾因欺诈或受贿而被提起刑事控诉或被宣告有罪？ YES 是 NO 否If you answered yes, please provide details. The information you provide in this section will only be reviewed by the legal department and not stored in the database. 如果您的回答是肯定的，请提供相关细节。您在这部分所提供的信息将只经过我公司法务部的审核而不会储存在数据库中English:中文：Please indicate who is the first person(s) from MBCL or BBAC that you contacted with or contacted with you for MB dealership application issue, and when the first contact occurred. 请说明您在申请梅赛德斯奔驰小轿车经销商过程中第一次接触的梅赛德斯奔驰(中国) 汽车销售有限公司或北京奔驰汽车有限公司的员工以及时间：English:中文：Please indicate who (from MBCL or BBAC) and when sends you this application form. 请说明将此申请表格发送给您的梅赛德斯奔驰(中国) 汽车销售有限公司或北京奔驰汽车有限公司的员工以及发送的时间：English:中文：Please indicate to whom (from MBCL or BBAC) and when you are going to send back the completed application form. 请说明您会在何时将完成的申请表格发送给梅赛德斯奔驰(中国) 汽车销售有限公司或北京奔驰汽车有限公司的哪位员工：English:中文：PART Proposed Mercedes-Benz Dealership Detail第二部分 梅赛德斯-奔驰拟建店经销商详情 r Proposed MB Dealership Overview奔驰拟建店经销商概况r Proposed Management Team拟建店管理层r Premises to be Used for MB奔驰拟建店场地Proposed MB Dealership Overview奔驰拟建店经销商概况1. Shareholders & Share Information 股东及股份信息Shareholders Structure & Proposed Registered Capital Amount股权结构 & 计划注册资金数目Proposed Registered Capital Amount 计划注册资金数目4000万Shareholders股东Capital （thousand) 出资额 （千元）Share (%）份额 （%）Position职务吴春江2040051%董事长祁泓1960049%董事2. Individual Shareholder Background 个人股东背景Individual Shareholder A 股东AName (English) 姓名 （中文） 吴春江Age年龄43岁Sex性别男Education Background 教育背景School学校Time就读年份Degree学位Major专业 吴江双阳小学 1976-1980 吴江震泽中学 1980-1986 吴江广播电视大学 1986-1989 汽车维修与管理Working Experience 工作经验Time起止年月Company单位名称Position/Job职务/岗位1993年2月-1998年10月吴江震泽进口汽车修理厂机修组长、车间主任、技术总监1998年10月-2001年5月横扇汽车修理厂厂长2001年6月-2002年8月凯迪汽车销售有限公司董事长2002年8月-2007年10月路路通汽车销售公司董事长2007年11月-今昆山凯虹汽车贸易有限公司董事长2009年5月-今吴江宾悦汽车销售有限公司董事长Individual Shareholder B 股东BName (English) 姓名（中文）祁泓Age年龄31岁Sex性别男Education Background 教育背景School学校Time就读年份Degree学位Major专业苏州国际外国语学校1996-1999英语上海同济大学中澳学院1999-2001经济管理Working Experience 工作经验Time起止年月Company单位名称Position/Job职务/岗位2001-2003吴江德信纺织有限公司总经理2003-今江苏新亚房地产开发有限公司董事长、总经理2008-今江苏新亚国贸集团总经理 (Please add table according to number of individual shareholders 请根据个人股东数量自行添加单元格) 3. Corporate Shareholder Background 公司股东背景 Registered Capital 注册资本Registered Capital 注册资本4000万Shareholders Structure 股权结构Shareholders股东Share (%）份额 （%）Position职务吴春江51%董事长祁泓49%董事 (Please add table according to number of corporate shareholders 请根据公司股东数量自行添加单元格) Proposed Management Team拟建店管理层1. General Manager of Proposed MB dealership梅赛德斯-奔驰拟建店总经理General Manager 总经理Name of General Manager (English) 总经理姓名（中文）高新见Age年龄39岁Sex性别男Education Background 教育背景School学校Time就读年份Degree学位Major专业上海交通大学1992-1996学士汽车工程Working Experience 工作经验Time起止年月Company单位名称Position/Job职务/岗位1996-1997吴江市震泽水利站进口汽车修理厂机电工1997-2002吴江一汽轿车服务中心技术总监2002-2005华成集团华明汽车销售服务有限公司站长、副总经理2005-2008华成集团华胜汽车销售服务有限公司总经理2008-今华成集团华田汽车销售服务有限公司总经理、董事长助理2. Other Management of Proposed MB dealership (i.e. Sales Manager, Service Manager, Finance Manager) 梅赛德斯-奔驰拟建店其他管理层（如销售经理、服务经理、财务经理）Sales Manager 销售经理Name of Sales Manager (English) 销售经理姓名（中文）张兴林Age年龄35岁Sex性别男Education Background 教育背景School学校Time就读年份Degree学位Major专业金寨县一中1993-1997济南军区军械工程学院1997-1999中国科技管理学院2001-2005工商管理Working Experience 工作经验Time起止年月Company单位名称Position/Job职务/岗位2000年7月-2006年3月江苏富骏汽车贸易有限公司销售顾问、主管、销售经理2006年3月-2008年2月吴江凯迪汽车销售服务有限公司副总经理2008年3月-2010年5月江淮4S店（吴江、宾悦）总经理Service Manager 服务经理Name of Service Manager服务经理姓名陆文忠Age年龄43岁Sex性别男Education Background 教育背景School学校Time就读年份Degree学位Major专业苏州市二中1983-1986苏州市职业高中1986-1989南京财经大学2001-2004经济管理苏州交通学院1993-1994汽车电工中级无锡交通学院2004-2005汽车机电高级Working Experience 工作经验Time起止年月Company单位名称Position/Job职务/岗位1991年11月-1997年10月苏州物贸汽车总公司高级技工1997年10月-2003年1月苏州物贸上海大众4S店技术总监、站长2003年2月-2009年2月无锡九通汽车通用42店站长、副总经理2009年2月-今昆山凯虹汽车贸易有限公司总经理Finance Manager 财务经理Name of Finance Manager财务经理姓名李玉红Age年龄 30Sex性别 女Education Background 教育背景School学校Time就读年份Degree学位Major专业南京工