课件：脾破裂护理查房精要.ppt

脾破裂护理查房,查房流程,汇报病历 护理查房 相关知识,病例回报,姓名：XX 性别：男性 年龄：35岁 入院日期：201X年X月X日 族别：汉族 籍贯：XXXXXX过 敏 史：否认 主 诉:车祸致外伤3小时 :患者自诉于入院前3小时被汽车撞倒在地全身多处疼痛，以左侧胸腹部疼痛明显，无头晕头痛，无恶心呕吐，无意识不清，无口吐白沫，无抽搐，对方急呼120急救，血压最低约70/30mmHg，有我院120出诊接回,2015年03月25日手术 手术名称：剖腹探查（脾切除加腹腔引流术） 患者麻醉生效后，仰卧位，稍右倾，腹部常规消毒铺巾，取左侧肋缘下斜切口，长约20cm，依层进腹，探查腹腔大量积血及血块，吸尽积血，量约1500ml，脾脏下级破裂，约4*4cm大小，脾胃韧带可见血肿，决定行脾切除术，首先结扎脾结肠韧带，钝锐性结合分离脾隔韧带、脾肾韧带，将脾脏托出切口外，再用7号丝线及4号丝线三重结扎脾蒂动静脉，再结扎切断脾胃韧带，将脾移走，彻底止血，检查无出血，探查腹腔其它脏器，肝脏、胆囊、胃、小肠、各段结肠均未见异常，清理干净腹腔积血后于脾窝置一胶管引流，外固定，清点纱布器械正确，依层关腹，术中出血约1500ml。输红细胞悬液4U，病人安返ICU。,转入时情况,由20XX年X月X日04时35分转入我科 患者自诉左侧胸腹部呈持续性锐痛，活动时加重，稍感头昏、口干，无恶心及呕吐，无胸闷气紧，无大汗，无肢体活动障碍。查体：体温36.5，心率122次/分，呼吸24次/分，血压133/85mmHg，血氧饱和度92%。神志清，左侧肘部及左膝关节可见皮肤擦伤，双瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，口中可闻及酒味，心率快，,现状,患者自诉左侧胸部活动时及咳嗽时疼痛加重，可耐受，无恶心及呕吐，无胸闷气紧，无大汗，无肢体活动障碍，未见肢体抽搐。于20XX年XX月XX日小夜拔出脾窝引流管 于X月29日开始进食,辅助检查,急诊彩超示：胆囊壁厚，腹腔少量积液（肝前9mm），肝脏、胰腺、脾脏、肾脏大小及图像文件明显异常，X线示：右下肺肋膈角处见一块状影，右下胸腔少量积液征象，左侧低7、8肋骨骨折，CT回报示：目前颅内未见明显外伤性病变，肝大、脾大，脾周等密度积液影，脾挫裂伤不除外，左半腹壁少许积气影，左侧气胸，右侧胸腔包裹性积液，胸膜钙化，左侧约第10肋骨后弓部骨折，再次复出彩超示：胆囊壁厚，脾内异常回声（脾挫裂伤），腹腔积液，肝脏、胰腺、肾脏大小及图像未见明显异常，故建议患者住院治疗，,护理诊断,一 生命体征的改变（与手术，麻醉有关） 二 气体交换受损 （与肺部损伤有关） 三 营养失调 （与低于机体需要量有关） 四 疼痛 （与手术创伤有关） 五 潜在引流无效,护理诊断,六 潜在并发症 出血 七 潜在并发症 感染 八 潜在并发症 创伤性湿肺 九 潜在并发症 血栓 十 焦急,护理措施,一 生命体征的改变（与手术，麻醉有关） 密切观察生命体征，尿量和血氧饱和度（尤其在术后24小时内），同时观察面色，四肢末梢颜色，温度变化，切口渗血及腹部情况，判断有无继续出血征兆。,二 气体交换受损 （与肺部损伤有关） 保持呼吸道通畅 术后给予低流量持续吸氧，严密观察呼吸情况，及时清理呼吸道分泌物，当患者咳嗽时刻帮助按压切口，鼓励患者排痰。必要时给予雾化吸入和止痛药物。,三 营养失调 （与低于机体需要量有关） 1 禁食期间遵医嘱予以静脉补液，维持电解质平衡 2 待患者肛门排气，肠蠕动恢复后根据病情给予低脂，高热量的食物，少食多餐。 3保持口腔清洁，做好口腔护理，增进食欲。 4遵医嘱定时复查血常规，血生化，了解病人的营养状况,四 疼痛 （与手术创伤有关） 1生命体征平稳后，协助病人采取半卧位，以降低切口张力，减轻伤口疼痛。 2做好心理护理，与病人交流转移注意力，指导其深呼吸以缓解疼痛 3使用胸带外固定，定时更换毛巾，保持皮肤清洁干燥。,五 潜在引流无效 无菌技术操作各引流管的护理，保持引流通畅，观察和记录引流液量和颜色，性质，如果24小时内引流量超过100cm,颜色加深，即说明患者有活动性出血，应及时报告医生处理，做好记录。防止管道扭曲，受压，保持有效引流，定时挤压引流管，防止引流管堵塞，保持引流袋的正确位置，无论任何卧位都应将引流袋置于低于引流口的位置，也能防止引流液倒流而引起逆行感染，定期更换引流袋，严格执行,六 潜在并发症 出血 1术后严密观察生命体征，特别是血压和脉搏的变化，予以心电监护，如病人出现面色苍白，四肢湿冷，心率大于120次| 分，应及时报告医生 2保持引流管通畅，严密观察记录引流液的量，颜色，性质。若引流量大于100cm每小时，颜色鲜红，应及时报告医生,七 潜在并发症 感染 1保持切口敷料及切口部位的皮肤清洁干燥，妥善国定引流袋，注意保持引流通畅。 2严格执行无菌操作 3术后注意观察病人的体温，脉搏和腹部情况，如术后三日体温持续不降，白细胞升高，腹部胀痛，应考虑感染的可能。 4遵医嘱使用抗生素 5做好基础护理，加强营养支持。,八 潜在并发症 创伤性湿肺 1鼓励患者有效咳嗽，雾化吸入4-6次每天 2控制输液速度，注意患者尿量的变化，保持出入平衡。,九 潜在并发症 血栓 1术后早期活动四肢关节 2术后6小时后协助病人翻身，每2小时一次 3遵医嘱定期复查血常规，了解血小板情况，如血小板大于500x109遵医嘱给以抗凝药，防止血栓形成 4观察有无腹疼，发热，下肢肿胀。如有则提示深静脉血栓形成,2019/8/23,19,可编辑,十 焦急 1做好心理护理，与患者多沟通，减轻患者焦急心理。 2帮助患者树立 战胜疾病的信心，并积极参与和配合治疗。 3鼓励家属与病人共同面对疾病的痛苦，互相支持，增强其战胜疾病的信心,脾脏,脾脏其实质由红髓和白髓构成，具有造血和血液滤过功能，也是淋巴细胞迁移和接受抗原刺激后发生免疫效应分子的重要场所,脾脏的功能,供血 过滤血 储血 产生淋巴细胞免疫功能,病因,1 开放性损伤 多由锐器伤及左上腹造成，如刺伤，子弹伤等。战 时多见，往往伴有其他内脏的损伤 2 闭合性损伤 多由于摔跌，车祸，拳等直接暴力及间接暴力作用于左上腹而造成，为日常生活中常见的一种腹部损伤,脾脏破裂的因素,左下胸，左上腹严重的外力打击可造成脾损伤，脾破裂是发生于车祸，运动意外，打架引起的腹外伤中最常见的严重并发症,脾破裂的分类,中央型破裂 被膜下破裂 真实性破裂,中央型破裂 脾实质深部破裂 被膜下破裂 脾实质周边部分破裂，被摸仍保存完整 真实性破裂 脾实质与被摸均破裂,症状 腹部疼痛，失血性休克症状 体征 腹膜刺激征，移动性浊音， 腹胀，腹部肿块,脾脏损伤程度分级,1级 脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤，手术所见脾损伤长度5cm,深度1cm 2级 脾破裂伤总长度5cm,深度1cm,但脾门未累及，或脾段血管受损 3级 脾破裂伤及脾门或脾脏部分离断，或脾叶血管受损 4级 脾广泛破裂，或脾蒂，脾动静脉主干受损,观察期间特别注意 1不要随便搬动伤者，以免加重伤情 2不注射止痛剂（诊断明确者例外），以免掩盖伤情 治疗措施包括 1 输血补液，防止休克 2应用广谱抗生素 3禁食，胃肠减压 4营养支持,辅助检查,1.腹部X线片检查 外伤病人可摄腹部X线片，观察脾脏轮廓、形态、大小和位置改变。伴发肋骨骨折的影像，对诊断脾外伤很有帮助。 2.腹部超声检查 可发现腹腔内积液，脾脏增大，尤其对被膜下脾破裂能及时做出诊断，是首选的检查方法,3诊断性腹腔穿刺 有脾破裂时，可在左下腹左穿刺，如抽出不凝血，结合病史可诊断。 腹腔穿刺术部位在脐和髂前上棘连线的中，外三分之一交界处或经脐水平线与腋前线相交处,4.CT检查 能清楚地显示脾脏的形态，对诊断脾脏实质裂伤或包膜下血肿的准确性很高。同时可发现腹腔内多脏器伤。 5.选择性腹腔动脉造影 这是一种侵入性检查，操作复杂，有一定危险性。但诊断脾破裂的准确性高，能显示脾脏受损动脉和实质的部位。仅用于伤情稳定而其他方法未能明确诊断的闭合性损伤。,健康宣教,康复指导 1、适当加强锻炼，增强体质。注意身体的保暖，预防感冒。