课件：糖尿病的诊断和治疗.ppt

糖尿病的诊断,遂昌县人民医院 周晓伟,糖尿病的定义,是由多种病因引起以慢性高血糖为特征的代谢紊乱。高血糖是由于胰岛素分泌或作用的缺陷，或者两者同时存在而引起。除碳水化合物(糖)外，尚有蛋白质、脂肪代谢异常。,糖尿病诊断新标准(1999年),诊断新标准的解释,糖尿病诊断是依据空腹、任意时间或OGTT中2小时血糖值 空腹指至少10小时内无任何热量摄入 任意时间指一日内任何时间，无论上次进餐时间及食物摄入量 OGTT是指以75克无水葡萄糖为负荷量，溶于水内口服 (如用1分子结晶水葡萄糖，则为82.5克),口服OGTT试验,早餐空腹取血(空腹8-14小时后），取血后于5分钟内服完溶于250-300ml水内的无水葡萄糖75克（如用1分子结晶水葡萄糖，则为82.5克） 试验过程中不喝任何饮料、不吸咽、不做剧烈运动，无需卧床 从口服第一口糖水时计时，于服糖后30分钟、1小时、2小时及3小时取血（用于诊断可仅取空腹及2小时血）,糖尿病诊断注意点,在无高血糖危象时，一次血糖值达到糖尿病诊断标准者必须在另一日按诊断标准内三个标准之一 复测核实。如复测未达糖尿病诊断标准，则需在随防中复查明确 急性感染、创伤、循环或其他应激情况下可出现暂时血糖增高，不能依此诊断为糖尿病，须在应 激过后复查,糖尿病的分型,糖尿病分型,1型糖尿病 2型糖尿病 其他特殊类型糖尿病：八个亚型 妊娠期糖尿病,糖尿病分型：与以往的不同,不再应用胰岛素依赖型糖尿病（IDDM）及非胰岛素依赖型糖尿病（NIDDM） 保留1型糖尿病及2型糖尿病名称，用阿拉伯数字表示 取消原NIDDM（2型糖尿病）中的肥胖及非肥胖亚型 妊娠糖尿病的定义与以往不同，包括妊娠糖尿病及妊娠糖耐量受损两种情况,1型糖尿病 自身免疫 起病急（幼年多见）或缓（成人多见） 易发生酮症酸中毒，需应用胰岛素以达充分代谢控制或维持生命 针对胰岛细胞的抗体如ICA、IAA、GAD、IA-2常阳性 可伴其他自身免疫病如Graves病、桥本氏甲状腺炎等,2型糖尿病,最多见：占糖尿病者中的90%左右 中、老年起病：近来青年人亦开始多见 肥胖者多见：常伴血脂紊乱及高血压 多数起病缓慢，半数无任何症状，在筛查中发现 发病初大多数不需用胰岛素治疗,其他特殊类型糖尿病：八个亚型,1.细胞功能的遗传缺陷：常染色体或线粒体基因突变致胰岛细胞功能缺陷使胰岛素分泌不足 2.胰岛素作用的遗传缺陷：严重胰岛素抵抗、高胰岛素血症伴黑棘皮病为特征 3.胰腺外分泌病变：胰腺炎、创伤/胰腺切除术后、胰腺肿瘤、胰腺囊性纤维化、血色病、纤维钙化性胰腺病及其他 4.内分泌腺病：肢端肥大症、柯兴综合征、胰升糖素瘤、嗜铬细胞瘤、甲状腺功能亢进症、生长抑素瘤及其他,其他特殊类型糖尿病：八个亚型,5.药物或化学物诱导：糖皮质激素、甲状腺激素、噻嗪类利尿剂. 6.感染：先天性风疹、巨细胞病毒感染及其他 7.免疫介导的罕见类型：“僵人”综合征、抗胰岛素受体抗体及其他,其他特殊类型糖尿病：八个亚型,8.伴糖尿病的其他遗传综合征:Down综合征、 Turner综合征、Klinefeter综合征,Wolfram综合征、Friedrich共济失调、Huntington舞蹈病、Laurence-Moon-Beidel综合征、强直性肌营养不良、卟啉病、Prader-Willi综合征及其他,妊娠糖尿病,妊娠糖尿病的定义与以往不同，包括妊娠糖尿病及妊娠糖耐量受损两种情况. 产后6周需复查OGTT, 重新确定诊断,以明确是否为: 正常 IFG或IGT 糖尿病,糖尿病的药物治疗,糖尿病治疗的五个环节,饮食治疗 运动疗法 糖尿病的自我监测 糖尿病教育 糖尿病药物治疗,糖尿病控制目标,要尽量达到以下目标：,糖尿病口服降糖药,. (一)胰岛素促分泌药物 1.磺脲类降糖药 2.非磺脲类降糖药（餐时血糖调节剂） (二) 双胍类 (三)-糖酐酶抑制剂 (四)噻唑烷二酮类(胰岛素增敏剂),(一)磺脲类药物作用机制,选择性作用于胰岛细胞，促进胰岛素的分泌。 抑制肝脏释放葡萄糖 抑制肝脏对胰岛素的降解，从而增强胰岛素的降糖作用,(一)磺脲类药物的种类及特点,以第二代常用：,(一)磺脲类降糖药的特点,格列吡嗪（美吡达）：半衰期短（4小时） 老年人使用安全 。 格列齐特（达美康）：抑制血小板聚集，改善血管并发症。,2019/8/24,23,可编辑,(一)磺脲类降糖药,适应症: 单纯饮食不能控制的2型糖尿病人 禁忌症：1. 1型及胰岛功能不全者禁用 2. 妊娠糖尿病或糖尿病合并妊娠 3. 肝肾功能异常禁用 4. 磺胺类药物过敏者慎用 5. 合并急性并发症 6. 活动性肺结核 服用方法：餐前30分钟服用，每日1-3次,(一)磺脲类药物的不良反应,低血糖：最常见、严重 消化道不适：1-3% 皮肤及血液学反应：0.1% 对心血管系统的不良反应尚有争议,(一)非磺脲类(格列奈类)(餐时血糖调节剂),作用特点：促进胰岛素分泌，作用快而短暂（2-4小时内）快速降低餐后血糖 药物：瑞格列奈-（商品名：孚来迪） 作用机制：作用于胰岛细胞膜上的钾离子通道，刺激胰岛素分泌,(一)非磺脲类(格列奈类)(餐时血糖调节剂),适应症：2型糖尿病 禁用于： 1. 1型糖尿病和胰岛素缺乏者 2. 肝肾功能异常者慎用 3. 妊娠哺乳及出现急性并发症禁用, 服用方法：餐时服用，每日3次 副作用： 低血糖、胃肠道反应,(二)双胍类降糖药,作用机制：1.增加葡萄糖的无氧代谢 2.抑制碳水化合物在肠道吸收 3.抑制肝糖分解，减少肝糖输出 4. 增加周围组织对胰岛素的敏感性 5.增加胰岛素受体的数量和亲和力 药物种类：二甲双胍,(二)双胍类降糖药,适应症： 肥胖的2型糖尿病 ； 与磺脲类降糖药合用，改善继发失效 ； 与胰岛素合用，减少胰岛素用量 ； 使用方法： 起始剂量250mg bid,每两周增加500mg/ 天 餐前、餐后或随餐服用。使用前检查肾功能。,(二)双胍类药物禁忌症,肾功能不全 严重心功能不全 肝功能损害或酗酒者 缺氧性疾病：如慢性阻塞性肺病 静脉使用造影剂当天 急慢性代谢性酸中毒如DKA 老年人排泄半衰期长，易蓄积，用药前查肾功能,(二)双胍类药物副作用,胃肠道反应：主要表现为腹痛腹泻，食欲不振。发生在服药早期，轻度、短暂、可自行消失。于食物同服或饭后服用可减轻 乳酸酸中毒：发生率极低，多发生在有肾功能损害的患者中。当排除有禁忌症的病人时，发生率接近于零。,(三)葡萄糖酐酶抑制剂,作用机制：抑制小肠上皮细胞葡糖酐酶，抑制或减少饮食中碳水化合物的吸收 药物：阿卡波糖（拜糖平）,（三）葡萄糖酐酶抑制剂,适应症：2型糖尿病，可与其他降糖药合用；可用于1型糖尿病的治疗 禁忌症：肠道炎症伴消化吸收不良者；孕妇儿童；肝功异常；感染发热：严重造血系统功能障碍 使用方法：拜糖平50-100mg,tid,餐时服用 副作用：胃肠道反应，腹胀、排气。偶见转氨酶增高,(四)噻唑烷二酮类(胰岛素增敏剂)适应症,2型糖尿病人、 单独应用 与磺脲类降糖药合用 与双胍类降糖药合用 与磺脲类和双胍类降糖药合用（三联） 大剂量应用胰岛素者，减少胰岛素用量,(四)噻唑烷二酮类(胰岛素增敏剂)的用法,药物：罗格列酮（文迪雅） 起始剂量：文迪雅4mg/天. 4周显效，8-12周达到最大疗效 8-12周后增加剂量（肝功能检查正常） 最大剂量：文迪雅8mg/天 定期检查肝功能，监测血红蛋白、体重和水肿 心功能不全者慎用,糖尿病的胰岛素治疗,1 型糖尿病 血糖控制不稳定，HbAlc8.0%，胰岛素水平低 口服降糖药失效，空腹血糖10.0mmol/L 严重的高血糖，出现尿酮体或严重并发症 出现严重的急性疾病或需进行较大手术 消瘦明显者 对口服降糖药有明显不良反应者 初发糖尿病，空腹血糖13.9mmol/L,胰岛素的种类,短效：普通胰岛素，是唯一可静脉注射的胰岛素 中效：低精蛋白胰岛素 长效：精蛋白锌胰岛素注射液 预混： 30R ， 50R (诺和灵),胰岛素（ insulin,Ins）的用法,短效胰岛素，日3-4次（三餐前半小时及睡前）皮下注射，最为常用。多用病情控制不良者 (中效)低精蛋白胰岛素/预混胰岛素，一日两次 （早餐前、晚餐前） 长效胰岛素，早餐前或后，每日一次,胰岛素的副作用,最严重为严重低血糖反应，尤其老年人非感知性低血糖反应最危险。 过敏反应，全身性皮肤反应偶见 注射部位皮下脂肪萎缩 体重增加 胰岛素抗体形成（少见）,糖尿病合并妊娠的治疗,糖尿病妇女在计划怀孕前即应开始接受强化胰岛素治疗，直到妊娠结束。 应选用胰岛素短效制剂，忌用口服降糖药。 妊娠3236周时宜住院治疗直到分娩。,胰岛素泵,是 一种内装有短效胰岛素的微电脑动力