课件：围术期体液渗透平衡失常的诊治.ppt

山东大学齐鲁医院ICU 王可富,围术期体液渗透平衡失常 的诊治,体液的渗透平衡与体液的电解质平衡、酸碱平衡一样是构成机体内环境相对稳定的重要条件之一。人体的所有组织，除肾的髓质部分外，几科都有着相等的渗透压环境，从而保持体内水的正常含量和分布。体液的渗透平衡一旦发生紊乱，将导致机体各种生理功能紊乱甚至危及生命。,概 述,疾病、创伤、感染 不正确的治疗措施,人体水容量及分布 电解质浓度,人体调节功能,水、电解质平衡,超过了机体可能代偿程度,水电解质紊乱,概 述,体液渗透的基本概念,渗透 用能自由透过溶剂而不能透过溶质的半透膜将两种不同浓度的溶液分开时，浓度较低的溶液的溶剂（水）向较高浓度的溶液中单方向转移，这种现象称为渗现象。,人体的渗透现象主要发生在由细胞膜分隔的细胞外液（ECF）与细胞内液（ICF）之间和由毛细血管壁分隔的血浆与组织间液（ISF）之间。在ECF与ICF之间起渗透作用的主 物质是无机盐，但两者的无机盐组成有所不同。因Na+d ECF的含量几乎占有一半，所以它是ECF渗透性，因蛋白质不易通过毛细血管壁，所以蛋白质（尤其白蛋白）是血浆与ISF之间起渗透作用的主要物质。,体液渗透的基本概念,临床上用渗透压或渗透浓度来衡量体液透作用的大小。渗透压（osmotic pressure）是指由于尖透伤脑筋用使水分子逆溶液浓度差单方向转移而产生的一种压力，即阴止水分子继续转移的压力。渗透压有晶体渗透压（crytal osmotic pressure）与胶体渗透压（colloid osmotic pressure,COP）之分。所谓晶体渗透压是指由溶解在体液中的离子和小分子非离子物质（分子量3000）溶质颗粒所产生的渗透压。在人体血浆晶体渗透压的98%由电解质产生，其中Na+几乎占一半。,体液渗透的基本概念,胶体渗透压是指由溶解在体液中的大分子非离子物质（分子量30000）颗粒所产生的渗透压。人体血浆胶体渗透压的83%（5/6）由白蛋白产生。正常胶体渗透压约为25mmHg。由于毛细管壁地血浆蛋白的相对不易通透性，血浆胶体渗透压在维持血管内容量和防止组织水肿方面起十分重要的作用。,体液渗透的基本概念,渗透浓度是指单位体积或重是溶 液中所含溶质的有效渗透克分子数，可分为体积渗透克分子浓度和重是渗透克分子浓度。所谓体积渗透克分子浓度指1升溶液中所含溶液的有效渗透克分子数。所谓重量渗透克分子浓度是指1公斤溶剂中所含溶质的有效渗透克分子数。 正常人体的血浆渗透浓度为：280320mOsm/kg(260300mmol/L)。,体液渗透的基本概念,有效渗透分子与无效渗透分子,生理情况下毛细血管壁除高分子蛋白质不易透过外，水及Na+、K+等离子的自由通过，只有水能自由透过细胞膜。只有在体液中不易透过细胞膜或毛细血管壁的溶质，在其浓度变化时才可在细内外或毛细血管内外产生渗透现象。我们将这些能产生渗透现象的溶质称为有效渗透分子。 体液中含有的能自由透过毛细血管壁或细胞膜的溶质，因其不能产生渗透理象，故称之为无效渗透分子。,体液的渗透平衡,体液的渗透平衡主要发生在细胞膜内外和毛细血管壁内外，是指血浆与ISF和ECF与ICF之间的渗透压或渗透浓度保持动态的平衡。 正常情况下，机体具有保持ECF渗透浓度相对稳定的能力，它是通过神经-内分泌系统的调节实现的。当成人ECF渗透浓度有1%2%的变动时，即可刺激位于下丘脑视上核的渗透压感受器和侧面的口渴中枢，通过影响抗利尿激素（ADH）的分泌和饮水的多少使渗透浓度恢复正常。另外，血管紧张素、心房利钠因子等也参与渗透平衡的调节。,水、电解质代谢的基本理论,体液的容量（占体重的百分比）： 新生儿： 75% 青春期前：无性别差异 成年男性： 60% 成年女性： 50% 极度肥胖： 40% 老年人： 45% 体液占体重的百分比受年龄、性别和胖瘦影响,水、电解质代谢的基本理论,水电解质平衡的调节 渴感中枢 晶体渗透压的升高可使口渴中枢的神经细胞脱水而引起渴感；有效血容量的减少和血管紧素的增多也可以引起渴感。 抗利尿激素的作用 ADH能够提高肾远曲小管和集合管对水的通透性，从而使水的吸收增加，促进ADH释放的主要因素是血浆晶体渗透压的增高和血量的减少。,水电解质平衡的调节 醛固酮作用 主要作用是促进肾远曲小管和集合管对Na+的主动重吸收，醛固酮的分泌主要受肾素-血管系统和血浆Na+K+浓度的调节 心房利钠因子，（心房肽，心纳素，ANP） ANP对水、电解质代谢有以下重要影响： A、强大的钠、尿作用， B、抗肾素醛固酮系统的作用。 C、ANP能显著减轻失水或失血后血浆中ADH水平增高的程度。,水、电解质代谢的基本理论,体液的分布： 细胞内液：40% 细胞外液：20% 间质-淋巴液：15% 血管内液（血浆）：5% 体液中的主要电解质及分布： 细胞外液：Na+、Cl-、HCO3- 细胞内液：k+、HPO42-,水、电解质代谢的基本理论,体液渗透浓度的监测,监测的方法和原理 1、冰点渗透浓度测定法 是基于溶液渗透浓度增减时，其冰点相应反向变化的原理。纯水的冰点是0，若加入溶质于其中，其冰点将相应变化，例如1个渗透克分子浓度的溶质溶于1升水中，水的冰点将从0变至1.857。据此只要测定溶液的冰点即可推算其渗透浓度，例如正常血浆的冰点为-0.533，由此可以推算血浆渗透浓度为0.533/1.860.28Osm/kg或280mOsm/kg。,2、半透膜式测定法 是一种利用半透膜直接测定体液渗透压的方法，主要用于体液胶体渗透压的测定。根据测定的渗透压的方式不同，又有静压平衡法和动压平衡法两种。,体液渗透浓度的监测,3、计算法 （1）血浆渗透浓度计算法 溶液渗透浓度的高低取决于该溶液中的所溶微粒数的多少。因此，在临床上只要测定血浆中各种物质的含量（mmol/L），并根据其各种在血浆中的解离系数，就可粗略计算血浆渗透浓度，其计算公式为：,体液渗透浓度的监测,体液渗透浓度的监测,血浆渗透浓度计算法,3.高血糖或尿毒症时用下式求算： （Na+ +K+）x 2 + 葡萄糖毫克% + NPN毫克% 18 6 （Na+ +K+）x 2 + 葡萄糖毫克% + BUN毫克% 18 1.4 等渗：300毫渗量/升（280-310） 低渗：280毫渗量/升 高渗：310毫渗量/升,体液渗透浓度的监测,（2）血浆胶体渗透压的计算法 由于血浆胶体渗透压与血浆蛋白的多少有关，故可以根据血浆蛋白的含量计算，常用以下两种计算方法： COP5.54A1.43G COP2.1C0.16C20.009C3 式中A为白蛋白，G为球蛋白，C为总蛋白，其单位均为g/dl，COP的单位为mmHg。,体液渗透浓度的监测,（3）渗透间隙（osmolar gap, OG）的计算 血浆渗透浓度的计算公式未包括血浆中所有能产生渗透现象的物质，如蛋白、脂类、乳酸等，因此，其数值必然低于实际测定值。我们将血浆渗透浓度实际测定值与计算值的差值称为渗透间隙。OG=血浆渗透浓度测定值-血浆渗透浓度计算值。OG正常为58mOsm/kg，其大小反映了血浆中未计算物质的多少。,体液渗透浓度的监测,临床应用,估价血浆渗透压是否正常：正常时，血浆渗透压保持恒定，渗透压降低是为低渗状态；升高是高渗状态。低渗或高渗都将对机体产生不利的后果。,求算各种溶液的渗透压，便于了解其性能和使用：,例1：0.9%NaC1：每升含9克NaC1，每一克NaC1各含Na+及C117毫当量，故每升含Na+及C1各154mEq/L。所以0.9%NaC1产生渗透压= Na+C1=154+154=308毫渗量/升。因此0.9%NaC1为等渗盐水，可用于静脉滴注，肌注、皮下及输血用。它对人体细胞外液来说来一种高C1溶液，（血清Na+及C1分别为142及103mEq/L），故它可用于纠正低C1碱中毒，但过量又可致高C1性酸中毒。因此0.9%NaC1只宜称等渗盐水而不宜称为生理盐水。,求算各种溶液的渗透压，便于了解其性能和使用：,例2：5%葡萄糖：浓度为5000mg%，其渗透压=280毫渗量/升，故5%葡萄糖为等渗溶液，可供静注、肌注或皮下，在无等渗盐水时，也可供输血用。 例3：10%葡萄糖：渗透压，560毫量/升，故为高渗溶液，不宜作肌注，皮下注，更不宜供输血用。缓慢静滴可供提供热量之用。,2019/8/24,25,可编辑,求算各种溶液的渗透压，便于了解其性能和使用：,例4：1.9%（1/6M）乳酸钠：每升含乳酸钠19克，每一克乳酸钠提供Na+ey 各9mEq，故每升可供Na+及各171mEq，因此其渗透压=342mEq/L，接近等渗状态。 例5：1.4%NaHCO3：每升含NaHCO314克，每一克NaHCO3各提供Na+ey及12毫当量，故每升溶液可供Na+ey及各168毫当量，故其渗透压=336毫渗量/升，接近等渗状态。,例6：3.64%THAM：每升含THAM36.4克，每一克THAM供8.3毫当量，故每升供3000毫当量，因此其渗透压=300毫渗量/升，为等渗溶液。 例7：5%葡萄糖生理盐水：每升含糖50克及NaC1 9克，提供+154+154=588毫渗量/升，故为高渗溶液，可供静滴，不能肌注，也不能供输血用。,求算各种溶液的渗透压，便于了解其性能和使用：,例8：复方氯化钠溶液（林格溶液）：每升含Na+145mEq/L，C1155mEq/L，K+ 4mEq/L，Ca+ 6mEq/L，故其渗透压=145+155+4+=307毫渗量/升，所以它是一种等渗溶液。 例9：“2：1”溶液：每升含Na+158mEq/L，C115502mEq/L，56mEq/L，故其渗透压=316毫渗量/升，为等渗溶液。,求算各种溶液的渗透压，便于了解其性能和使用：,例10：对半液（0.45%NaC1与2.5%葡萄糖）每升含Na+77mEq/L，C177mEq/L，葡萄糖25克，故其渗透压=77+77+=294毫渗量/升，是一种等渗溶液，可供静脉，肌肉，皮下输注。,求算各种溶液的渗透压，便于了解其性能和使用：,指导静脉内营养,静脉内营养由葡萄糖、脂肪、氨基酸、电解质、维生素、微量元素等组成，是一种非生理途径的营养方法。在临床使用中常因补充的营养素与机体的需要量不平衡或机体代谢障碍而出现一些并发症，如水、电解质紊乱、酸碱紊乱，高血糖等。体液渗透浓度监测有利于发现这些问题，并指导静脉内营养方案的调整及其相应的治疗。,有利于对肺水肿的诊治,通过监测胶体渗透压和肺小动脉楔压（PAWP），并计算其差值（COP-PAWP），可对肺水肿发生的可能性作出判断。例如COP-PAWP在48mmHg时肺水肿发生的可能性明显增加；COP-PAWP4mmHg时将不可避免地发生肺水肿，因此临床将COP-PAWP9mmHg作为肺水肿的先兆指标。,体液渗透平衡失常,机体虽有维持体液渗透平衡的能力，但这一调节机制很有限。这不仅表现在人体维持血容量稳定与渗透压平衡之间本身存在着不平衡性，即当体液量严重不足时，机体将优先维持血容量稳定，而牺牲体液的渗透平衡，而且在临床上一些病理因素、医源性因素、环境因素都可能绕过或超过正常的调节机制而造成体液的渗透平衡失常。,血液低渗状态,血液低渗状态的常见病因,常见类型及临床表现,临床常见类型 低钠性低渗状态，低蛋白血症，水中毒等。 临床表现 主要与低渗血症导致细胞内水肿有关，可表现为全身乏力、倦意、嗜睡、头痛、恶心、心慌、神志恍惚、肌肉痉挛性抽痛、肌腱反射减弱或消失、木僵、昏迷、最后死于急性脑水肿。如伴有效血容量的降低，可出现脉搏细速、静脉充盈时间延长、体位性低血压等循环衰竭表现。,诊 断,主要根据血清钠诊断,血 清 Na+,血清Na+的正常值：136-145mmol/L平均140mmol/L。临床上根据所丢失的液体成分比例不同，将脱水分为三种类型：水的丢失多于Na+的丢失的脱水，称为高渗性脱水；Na+的丢失多于水的丢失的脱水称为低渗性脱水；水、Na+同时按比例丢失的脱水称为等渗性脱水。,低渗性脱水： 此时血浆渗透压降低，血钠可低于130mmol/L以下。除有细胞外血容量减少外，还有渗透压降低，水从细胞外进入细胞内，严重者细胞水肿，尤其脑水肿可导致昏迷。,血 清 Na+,血 清 Na+,等渗性脱水（混合性脱水） 临床上失盐与失水常常同时发生，细胞外液渗透压无大变化。这时临床上最常见的一种脱水。,血 清 Na+,高渗性脱水： 高渗性脱水主要是由于没有饮水或大量失水所致。如昏迷或者高温下工作人员得不到水分的及时补充等均可引起高渗性脱水。脱水时，血钠可高达150mmol/L以上。,防 治,除给病人补充每日正常所需的液体量外，还要注意补充各种情况下的体液丢失量。 治疗原则是在积极治疗原发病的同时，减少水的摄入，适当补充所缺的溶质。 低渗伴脱水，且低渗为主要症状者：应选择既能迅速纠正低渗现象又能使体液量缓慢恢复到正常状态的方法一般补充等渗溶液即可；但当病情危急时，也可高渗溶液。 稀释性低渗状态（如水中毒）者：应限制水的摄入或输入，补充足够的热量。,血液高渗状态,血液高渗状态 是指血浆渗透浓度320mOsm/kg。,病 因 血液高渗状态的常见病因,临床表现,除原发病的表现外，主要与高渗血症引起的细胞内脱水有关，可表现为口渴，皮肤粘膜干燥、口唇焦裂，发烧，神志恍惚、昏迷，全身无力，肌肉软弱、震颤、抽搐。,诊 断,根据病史、临床表现、实验室检查Posm高于正常。,防 治,给予病人失水量相当的水。增加低渗晶体液或水的摄入或输入， 消除额外的溶质。对急性高渗状态，可较快地降低Posm。,（1）高钠性高渗血症的治疗,通过测