三腔二囊管的护理查房

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添加文档标题单击此处添加副标题汇报人：WPS添加章节标题章节副标题01前言章节副标题02在消化内科的临床工作中，食管胃底静脉曲张破裂出血是肝硬化门脉高压患者最危急的并发症之一，其起病急、出血量大、死亡率高，常需争分夺秒地抢救。三腔二囊管作为一种经典的急救工具，通过气囊压迫食管下段和胃底曲张静脉，能快速控制出血，为后续治疗争取时间。然而，这一操作对护理要求极高——从置管前的评估到置管中的配合，从置管后的监测到拔管的时机把握，每一个环节都直接关系到患者的生命安全和预后。今天的护理查房，我们以本科室近期收治的一位食管胃底静脉曲张破裂出血患者为例，围绕三腔二囊管的全流程护理展开讨论。希望通过此次查房，不仅能梳理规范的护理操作要点，更能深入理解患者的身心需求，提升团队对危急重症的综合护理能力。前言病例介绍章节副标题03患者张某，男性，55岁，因“反复呕血3小时”急诊入院。家属代诉患者有乙肝后肝硬化病史10余年，近半年来时有腹胀、乏力，但未规律复查。3小时前无明显诱因突发呕血，为暗红色血液，量约800ml，伴解柏油样便2次，总量约500g，随即出现头晕、心悸、出冷汗，由120急诊送入院。入院时查体：体温36.5℃，脉搏120次/分（细速），呼吸22次/分，血压85/50mmHg（休克血压）；神志清楚但精神萎靡，面色苍白，皮肤湿冷；巩膜轻度黄染，未见肝掌、蜘蛛痣；腹部膨隆，无压痛反跳痛，肝肋下未及，脾肋下3cm，移动性浊音阳性；双下肢轻度水肿。病例介绍病例介绍辅助检查：血常规示血红蛋白72g/L（正常值120-160g/L），红细胞2.8×10¹²/L，血小板55×10⁹/L；凝血功能：PT18秒（正常11-14秒），APTT45秒（正常25-35秒）；肝功能：总胆红素38μmol/L（正常3.4-17.1μmol/L），白蛋白28g/L（正常35-55g/L），ALT65U/L（正常0-40U/L）；急诊胃镜因患者生命体征不稳定未能完成，结合病史及症状，初步诊断为“乙肝后肝硬化失代偿期、食管胃底静脉曲张破裂出血、失血性休克”。治疗经过：入院后立即予快速补液（平衡盐+红细胞悬液4U）、抑酸（奥美拉唑）、降低门脉压力（生长抑素）等治疗，但患者仍有间断呕血，总量达1200ml，血压波动在80-90/50-60mmHg。经消化内科、ICU会诊后，决定行三腔二囊管压迫止血。置管过程顺利，胃囊注气200ml，食管囊注气150ml，牵引重量0.5kg，胃管引流通畅，未见新鲜血液引出，生命体征逐渐平稳（血压95/60mmHg，心率98次/分）。病例介绍护理评估章节副标题04患者有明确的乙肝后肝硬化病史10年，长期肝功能异常，门脉高压（脾大、腹水），属于食管胃底静脉曲张破裂出血的高危人群。近半年未规律随访，未进行胃镜筛查及一级预防（如β受体阻滞剂），增加了出血风险。此次出血前无明显诱因（如进食粗糙食物、剧烈咳嗽），但需考虑患者可能因腹胀自行调整饮食，存在潜在的饮食不当因素。健康史评估1.生命体征：入院时处于休克状态（低血压、心率快、皮肤湿冷），经补液及三腔二囊管压迫后，生命体征趋于稳定，但仍需警惕再出血导致的循环衰竭。2.出血情况：呕血为暗红色（非鲜红色，提示出血速度稍缓），但总量大（累计约1700ml），血红蛋白显著降低，提示失血性贫血。胃管引流液颜色（目前为淡血性）、量（每小时约10-20ml）是观察出血是否控制的关键指标。3.腹部体征：脾大、腹水（移动性浊音阳性）提示门脉高压持续存在，腹胀可能影响患者舒适度及呼吸功能。4.意识状态：目前神志清楚，但因贫血、休克早期可能存在脑灌注不足，需观察有无烦躁、淡漠等变化。身体状况评估心理社会状况评估患者因突发大量呕血产生强烈恐惧，入院时反复询问“我是不是快不行了？”，家属（妻子）全程陪同，表现出焦虑（频繁查看监护仪、询问医生病情），经济状况一般（无医保），担心后续治疗费用。患者文化程度为初中，对肝硬化、静脉曲张等疾病认知有限，需通过通俗语言解释治疗措施。血常规提示重度贫血（血红蛋白72g/L），需继续监测血红蛋白变化以判断出血是否停止；凝血功能异常（PT延长）与肝硬化导致的凝血因子合成减少有关，可能增加出血风险；肝功能异常（低白蛋白、高胆红素）提示肝脏储备功能差，影响预后。辅助检查评估护理诊断章节副标题05基于上述评估，结合NANDA护理诊断标准，患者目前存在以下主要护理问题：护理诊断01020304依据：肝硬化门脉高压持续存在，三腔二囊管为临时性止血措施，患者凝血功能异常，胃管仍有淡血性引流液。（二）潜在并发症：再出血与食管胃底静脉曲张未根本解决、气囊压迫不充分或移位有关依据：置管后患者主诉“喉咙痛，像有东西卡着”，腹部膨隆（原有腹水+胃囊充气）。（四）舒适的改变：咽痛、腹胀与三腔二囊管刺激食管黏膜、胃囊压迫胃底有关依据：患者曾大量呕血，意识清醒但反应可能迟钝，三腔二囊管压迫期间需保持头偏向一侧。（三）潜在并发症：窒息与呕血反流入气道、气囊漏气导致胃内容物上涌有关在右侧编辑区输入内容依据：血压85/50mmHg（休克血压），心率120次/分，皮肤湿冷，血红蛋白72g/L，呕血及黑便总量约1700ml。体液不足与上消化道大量出血导致血容量减少有关在右侧编辑区输入内容依据：患者反复询问病情，家属频繁追问治疗费用，睡眠差（夜间仅入睡2小时）。依据：患者表示“不知道管子要插多久”“不敢咳嗽怕管子掉出来”，对饮食、用药注意事项不了解。（六）知识缺乏：缺乏三腔二囊管护理及肝硬化相关知识与疾病认知不足、未接受系统教育有关焦虑与突发疾病、担心预后及经济负担有关护理目标与措施章节副标题06目标：24小时内患者血容量恢复，生命体征稳定（血压≥90/60mmHg，心率≤100次/分），尿量≥0.5ml/kg/h（约30ml/h）。措施：1.快速补液：建立2条静脉通路（一条用于扩容，一条用于特殊用药），遵医嘱输注平衡盐溶液、红细胞悬液及血浆，维持中心静脉压（CVP）在5-12cmH₂O（因无CVP监测，需密切观察尿量、皮肤弹性、颈静脉充盈情况）。2.监测生命体征：每15-30分钟测量血压、心率、血氧饱和度1次，记录24小时出入量（重点记录呕血量、黑便量、胃管引流量及补液量）。3.观察末梢循环：每小时触摸患者四肢温度，观察甲床、口唇颜色，若由苍白转为红润、四肢转暖，提示血容量改善。体液不足潜在并发症：再出血目标：住院期间未发生再出血，胃管引流液颜色变清（无血性），血红蛋白稳定或上升。措施：1.正确维护三腔二囊管：-标记刻度（置管深度55cm，做好体外标记），每班检查管子是否移位（若刻度变化＞2cm，需警惕气囊滑出）。-定时放气：食管囊每12-24小时放气1次（胃囊可延长至24-48小时），放气前先抽尽气囊内气体，放松牵引，让患者口服液体石蜡10-20ml润滑黏膜，休息30分钟后重新充气（食管囊150ml，胃囊200ml），避免长时间压迫导致黏膜坏死。-保持牵引有效：牵引绳与身体呈45角，牵引重量0.5kg（可用500ml盐水瓶替代），避免牵引过松（无效压迫）或过紧（损伤鼻腔）。2.观察出血迹象：-胃管引流液：若由淡血性转为鲜红色，或每小时引流量＞50ml，提示再出血。-呕血与黑便：若患者出现恶心、呃逆，随后呕血或胃管引血，需立即通知医生。-生命体征：若血压下降、心率增快、血红蛋白持续降低，需警惕活动性出血。目标：住院期间未发生窒息，呼吸平稳（呼吸频率12-20次/分），血氧饱和度≥95%。措施：1.体位管理：患者取半卧位或侧卧位，头偏向一侧，避免呕吐物误吸。2.气囊护理：定期检查气囊压力（食管囊压力30-40mmHg，胃囊压力50-70mmHg），若压力下降（提示漏气），需及时补注气体并查找漏点；若气囊破裂，立即拔管并准备抢救。3.急救准备：床旁备吸引器、气管插管包，若发生呕血，立即用吸引器清理口腔及气道分泌物。潜在并发症：窒息舒适的改变：咽痛、腹胀目标：48小时内患者咽痛减轻（VAS评分≤3分），腹胀缓解（腹围减少5cm以上）。措施：1.咽痛护理：每日用生理盐水棉球清洁口腔2-3次，口唇涂石蜡油防干裂；患者主诉咽痛时，可含服银黄含片（无禁忌证时），避免用力咳嗽或吞咽。2.腹胀护理：-胃囊充气量需个体化（首次200ml，若腹胀明显可减少至150ml），定期放气时轻柔按摩腹部，促进胃肠蠕动。-原有腹水患者，遵医嘱使用利尿剂（如螺内酯+呋塞米），监测腹围及体重变化（每日体重增加不超过0.5kg）。目标：3天内患者及家属焦虑程度减轻（SAS评分下降10分以上），能配合治疗。措施：1.心理疏导：责任护士每日与患者沟通2次（晨间护理、晚间巡视），用通俗语言解释三腔二囊管的作用（“管子像小气球，把出血的血管压住，等血止住了就能拔掉”），强调目前生命体征已稳定，增强信心。2.家属支持：单独与家属沟通病情（避开患者），说明出血已控制但需观察，解释费用可申请医保报销（协助联系医保科），减轻经济顾虑；允许1名家属24小时陪护，提供情感支持。焦虑知识缺乏目标：拔管前患者及家属能复述三腔二囊管护理要点（如避免牵拉管子、如何配合放气）及肝硬化注意事项（如饮食、用药）。措施：1.一对一教育：用图文手册讲解三腔二囊管的结构（胃管、胃囊、食管囊），示范如何固定管子（用胶布交叉固定于鼻翼，避免打折）；告知患者勿自行拔管（“管子很重要，随便拔会再出血”），有不适及时呼叫护士。2.重点强调：避免做增加腹压的动作（如用力排便、剧烈咳嗽），可指导家属按摩腹部促进排便；解释肝硬化需长期低盐低脂饮食（“以后不能吃硬的、烫的食物，像坚果、火锅要少吃”），需定期复查胃镜。并发症的观察及护理章节副标题07并发症的观察及护理三腔二囊管虽能快速止血，但操作及留置期间可能出现多种并发症，需重点观察：胃底食管黏膜坏死表现：患者主诉胸骨后剧烈疼痛、吞咽困难，胃管引流出咖啡样液体（黏膜坏死出血）。预防：严格定时放气（食管囊每12小时、胃囊每24小时），放气前充分润滑黏膜；避免气囊压力过高（食管囊＜40mmHg，胃囊＜50mmHg）。处理：立即放气，暂停牵引，予黏膜保护剂（如硫糖铝混悬液）口服，必要时胃镜检查。窒息表现：突发呼吸困难、面色发绀、三凹征，听诊双肺湿啰音或哮鸣音。预防：保持头偏一侧，及时清理口腔分泌物；定期检查气囊是否漏气（可用听诊器在胃区听诊，若闻及气过水声提示胃囊漏气）。处理：立即吸痰，若为气囊滑出阻塞气道，迅速剪断管子（距鼻腔10cm处），退出气囊。表现：发热（体温＞38.5℃）、咳嗽、咳黄痰，肺部听诊湿啰音，胸片示斑片状阴影。预防：每日口腔护理2次，保持胃管通畅（每4小时冲管1次，用20ml生理盐水）；避免胃内容物反流（抬高床头15-30）。处理：留取痰培养，遵医嘱使用抗生素（如头孢类），雾化吸入（布地奈德+生理盐水）稀释痰液。吸入性肺炎气囊漏气或破裂表现：牵引绳松弛，气囊压力下降，胃管引出血性液体（压迫失效）。预防：置管前检查气囊（胃囊注气200ml、食管囊150ml，放入水中观察有无气泡）；避免患者自行牵拉管子。处理：若轻微漏气，补注气体并重新牵引；若破裂，立即拔管，改用其他止血方法（如TIPS、内镜下套扎）。心律失常表现：心悸、头晕，心电图示早搏、房颤等。预防：避免食管囊过度压迫（压力过高可能刺激迷走神经）；监测电解质（低钾易诱发心律失常），及时补钾（血钾维持在4.0-5.0mmol/L）。处理：暂停食管囊充气，急查心电图及电解质，遵医嘱使用抗心律失常药物（如胺碘酮）。健康教育章节副标题08No.31.管道护理：告知患者及家属勿牵拉三腔二囊管，翻身时动作轻柔（可协助患者用手扶住管子）；若出现管子滑出（鼻腔外刻度增加），立即呼叫护士。2.饮食指导：出血未完全控制时禁食；出血停止24小时后，可试喂温凉流质（如米汤、藕粉），每次20-30ml，无不适逐渐增加至50-100ml；避免过热（＞40℃）、过酸、粗糙食物（如饼干、苹果）。3.活动指导：绝对卧床休息，避免突然坐起或下床（防直立性低血压）；可在床上做踝泵运动（促进下肢血液循环，防深静脉血栓）。No.2No.1住院期间教育1.疾病认知：解释肝硬化的病因（乙肝病毒持续损伤肝脏），强调抗病毒治疗的重要性（需长期口服恩替卡韦，不可自行停药）。2.饮食管理：低盐（每日＜2g）、低脂（避免动物内脏、肥肉）、高蛋白（鱼、蛋、奶，但若有肝性脑病先兆需限制）、高维生素（新鲜蔬菜、水果，需切细煮软）；绝对禁酒（酒精会加重肝损伤）。3.生活方式：避免用力排便（可口服乳果糖软化大便）、剧烈咳嗽（有痰时轻拍背部协助咳出）、提重物（＞5kg）；保证充足睡眠（每日7-8小时），避免劳累。4.复诊计划：出院后1周复查血常规、肝功能；1个月复查胃镜评估静脉曲张程度；若出现呕血、黑便、意识模糊（肝性脑病），立即急诊就诊。出院前教育总结章节副标题09此次护理查房围绕三腔二囊管的全