课件：肝脏病变的介入诊断和治疗.ppt

第十九章 介入性超声,在实时超声的监视或引导下，完成各种穿刺活检、X线造影以及抽吸、插管、注药治疗等操作，可以避免某些外科手术而能达到与手术相媲美的效果。 优点：实时显示、引导准确、无X线损伤、操作简便、费用低廉。,第一节 超声引导穿刺的技术原则,超声引导穿刺的精确性 纵向分辨率 横向分辨率 局部容积效应,影响穿刺准确性因素 导向器或引导针的配置不当 呼吸造成的移动 穿刺造成的移动 针尖形状非对称性 组织的阻力过大或不均衡,穿刺途径的选择 选择最短途径 上腹部穿刺与胸膜腔: 1.上腹部穿刺注意避免损伤肺组织。 2.近膈面肿肿：宜在肋缘下进针,向上作穿刺或在肺底强回声带以下3cm处进针,一般可避免污染胸膜腔。,穿刺途径的选择,胆囊穿刺 1.非病情需要，一般禁忌胆囊穿刺。 2.宜选择经肝脏胆囊床的入路。,穿刺途径的选择,腹部穿刺与消化道： 肾、肾上腺或腹膜后血肿-侧卧位经侧腹壁或 后腹壁进针 腹膜后穿刺途径 1.经腹膜腔途径 2.非腹膜腔途径,第二节 超声引导穿刺细胞学检查和组织活检,超声引导介入诊断 细胞学诊断 组织学诊断 超声引导介入治疗,原则上凡超声显像发现的病变须明确组织病理诊断者皆为适应症。,适应症,禁忌症,有出血倾向，大量腹水、位于肝脏表面的肿瘤，动脉瘤，嗜铬细胞瘤不宜穿刺胰腺炎发作期应避免穿刺。,超声引导肝癌介入治疗的新进展,意义,肝癌自76年开始致死率上升到第一位 可以切除率30% 介入治疗已成为重要手段,一.超声引导肝癌介入治疗总论,1. 关于适应征的选择 单发结节 直径cm 多发结节 数目枚 肿块位置 合适 Child分级 最好位于级，级 2. 关于病理确诊,3.关于疗效判断,影像： 超声：回声增强，瘤体缩小，边界模糊，血流消失。 CT或MRI:平扫低密度或低信号，增强无强化 生化：下降 活检：完全性坏死代之以增生的纤维结缔组织。（多方位四点）,4.关于综合治疗,根据肿瘤大小，位置血流状态灵活地决定介入方法,力求彻底杀灭肿瘤细胞. cm 酒精,热盐水, 微 波, 射频 cm 微波，射频, TAE cm 综合多种介入治疗 保护肝门结构，胆囊，大血管，胆管 注意病人体质及耐受程度,目前在临床主要应用的介入性治疗方法有二类，即血管法和间质法。 血管法：肝动脉、门静脉注药或栓塞。 间质法：肿瘤内直接注入药剂或导入能 量。,间质法与血管法的比较,间质法 血管法 作用区域 局限（肿瘤） 弥散（全肝或半肝） 治疗方法 物理、化学方法 化疗、栓塞 治疗机理 直接杀灭瘤体 细胞毒性、缺氧 影响因素 少、作用稳定 多、差异较大 免疫功能 增强 下降 肝功及全 身副作用 小 大（促进肝硬化） 疗效评价 局限型+，弥散-； 限型+，弥散型+,间质介入性治疗方法比较,方法 机理 作用强度 效果 副作用 无水酒精 脱水凝固 + +（小）（大） 疼痛； 热盐水 热凝固 + +（小）（大）小，欠稳定 微波 热凝固 + + 疼痛、损伤大，烫伤 射频,洒 精 注 射 治 疗,机理,肝癌细胞-凝固性坏死, 达到原位灭活 局限于酒精注射区,对外周及全身影响甚微,适应证和禁忌证,主要适应证是小肝癌（直径3cm），尤适用于因严重肝硬化，或心、肝、肾、肺功能不全，或肿瘤位置不当等，或是因病灶多发而不能手术者，肝癌几乎没有绝对禁忌证。,疗效评价,疗效评价三要素 包膜完整性 肿块均匀性 渗透均衡性 疗效不满意： 5cm 包膜不完整 结构不均匀（癌细胞与间质成分比例，纤维间隔） 洒精在瘤内弥散浸润的程度难以控制（瘤内压力或沿血管外溢，向肝组织流失扩散多）,药品和器具和方法,99.5%以上的医用分析醇 特制的三孔针（21G,近针尖有同水平三个侧孔） 注射必须慢，可以有亲和时间。 下缘中心上缘（包膜周边易复发） 穿刺肿瘤的周边区,即包膜下注射,着重于使肿瘤周边区完全饱和。,用量和疗程,整个结节回声弥漫增强，手感觉有压力。以肿瘤的体积为限，考虑到实际注射时要包括肿块外5mm，故体积量大致为：V=4【r+0.5】3/3 大肝癌30ml 每周二次，4-6次为一个疗程,达到完全坏死。,2019/8/24,27,可编辑,疗效判断,肿瘤内部及边缘回声增强 针感质地坚硬 AFP下降 活检癌细胞溶解变性 影像学肿瘤缩小或消失，血供消失。,并发症及注意事项,腹痛最常见：肿块紧贴肝包膜或glisson鞘，拔针时酒精外溢。（缓慢推注，平衡压力或拔针时停留或加注麻药）。 醉酒感， 50%以上病人有发热，体温。,微波治疗,1978 Taylor,植入式同轴辐射器（微波刀）肝脏外科术中组织凝固切割止血。 1994 Seki ，超声引导下经皮穿刺微波凝固小肝癌，长椭球体凝固形态。,微波作用机理,微波辐射可引起组织中带电离子和水分子振荡而产生高热。 60W，持续时间60120秒，一次辐射可形成直径2.5cm椭圆体凝固区，微波天线周围3.5cm范围内最低温度5060度。（不同功率和时间组合，单导一次辐射-2.7-4.0cm类球体凝固,双导-3.9-6.5cm球形凝固,边缘温度50-70度)。 高温可以杀伤组织，肝细胞在50度环境下生存不超过1分钟，60度时即刻死亡。,微波介入治疗肝癌的特点,球样辐射场，受间质影响小，受热均匀。可控制性强，疗效稳定可靠。 微波局部热疗,高温凝固蛋白,直接杀死肿瘤细胞 凝固肿瘤滋养血管 增强细胞免疫功能,提高宿主免疫功能,降低肿瘤扩散转移率 操作简单，安全，副作用少，并发症低,微波治疗前后免疫状态改变,全身免疫功能：肝癌患者治疗前严重低下，微波热疗后，免疫功能有明显的恢复和增强。 CD3、CD4细胞、CD4/CD8比值、NK细胞活性及IL-2水平下降；而CD8细胞，SIL-2R水平上升。 局部免疫功能：微波治疗前后明显改善 超声引导下对肿瘤及其周边肝组织移行区穿刺活检。结果：治疗前肝癌组癌内及癌周CD68+、CD45RO+细胞均低于正常组，癌灶 周边CD57+细胞高于正常组，而治疗组间无差别。,适应证和禁忌证,适应证： 直径6cm单发肿瘤 直径20S,活动度50% 外生性肝肿瘤合并大片坏死 缺乏合适的进针入路,术前准备,1.禁食8小时以上 2.查肝功，血小板、PT、PA、AFP，血糖 3.术前有明确病理诊断 4.安定,杜冷丁一支肌注,建立静脉通道 5.术前签字,原则,凝固覆盖整体瘤体 肿块直径D ,微波凝固体D+1cm D4cm,单导中心进针或双导一次辐射 D4cm,多次进针多点组合覆盖 两次治疗为一个疗程 保护瘤周重要结构 未达治愈指标或见新结节则开始第二个疗程,器具和操作方法,超声引导微波凝固治疗仪 天线: 16G,头端裸露27mm。引导针14G ，表面有隔热防粘层。 操作：定位消毒铺巾局麻超声引导下14G引导针至肿瘤处导入微波天线，前端至少裸露3.7cm。,疗效判断,影像学改变 1.声像图改变：治疗时由天线中心向外渐扩大的强回声。半小时后，沿针道中心的条状强回声，其周边为较宽的低回声带（完全性凝固坏死区相适应）。1个月后肿块缩小，不均质强回声改变。 2.CT和MRI:平扫低密度或低信号,无增强 AFP 下降 组织学活检(常规第三天,17天再次活检),并发症,右上腹疼痛 发热 皮肤烫伤,窦道形成 出血,囊肿穿刺治疗,适应征（治疗性),5 cm的肝肾囊肿 有明显的临床症状,病人迫切要求治疗的囊肿 多囊肝.肾,有一个囊肿明显增大造成局部压迫症状 临床要求治疗的假 性胰腺囊肿,脾囊肿,禁忌征,1.有严重的出血倾向 2.肝包囊虫病 3.A-V瘘,以下情况禁忌注入酒精治疗,与胆道相通的肝囊肿(囊液深,发绿