课件：骨质疏松规范诊疗.ppt

1,骨质疏松症的诊断与治疗,解放军总医院内分泌科 巴建明,2,WHO (1994) 骨质疏松症是一种以 骨量低下，骨微结构破坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病。,NIH (2001) 骨质疏松症是骨强度下降导致骨折危险性升高的一种骨骼疾病。骨强度主要由骨密度和骨质量来体现 。,骨质疏松症: 定义,The NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention, Diagnosis, and Therapy. JAMA 285:785-795, 2001,3,椎体,正常骨,骨质疏松骨,4,骨质疏松症的流行病学,全球约有2亿女性患有骨质疏松症1 - 60-70岁之间的女性约1/3患有骨质疏松症 - 80岁或以上的女性约2/3患有骨质疏松症 约有30%的50岁以上的妇女伴有一处或多处椎体骨折2 约1/5的50岁以上的男性会在余生发生骨质疏松性骨折1,1. IOF, 2005 () 2. Dennison E 54 suppl 1:58-63,5,骨质疏松症对整个骨骼的影响,NIH/ORBD (), 2000,骨质疏松症每年导致超过150万例椎体或非椎体骨折的发生 常见于脊柱、髋部和腕部,6,椎体,髋部,腕部,50 60 70 80,40 30 20 10,年龄(岁),每1000 女性年发生数量,女性骨质疏松性骨折发生情况,Wasnich RD, Osteoporos Int 1997;7 Suppl 3:68-72,7,男性骨质疏松性骨折发生情况,年龄 (岁),椎体,髋部,腕部,50 60 70 80,4000 2000 0,每1000 ,000男性年发生数量,Wasnich RD, Osteoporos Int 1997;7 Suppl 3:68-72,8,骨质疏松性骨折的外科治疗手段,9,然而，面对这样的患者。,1年后对侧肢体骨折,1年后假体远端骨折,6个月后相邻椎体骨折,10,髋部骨折的危害,Cooper C, Am J Med, 1997;103(2A):12S-17S,40%,无法独立行走,30%,永久致残,20%,一年之内死亡,80%,髋部骨折一年之内:,患者 (%),日常生活中至少丧失一项独立活动的能力,11,椎体骨折的不良后果,腰背疼痛 身高丢失 畸形 (驼背, 腹部受压) 肺功能丧失 生活质量下降: 丧失自信, 身材扭曲, 产生止痛剂依赖, 睡眠不良, 情绪低落, 丧失独立生活能力等,12,髋部骨折生存率,Trombetti A et al, Osteoporos Int, 2002;13:731-737,普通人群预期生存率,2,4,6,8,10,0.00,0.25,0.50,0.75,1.00,生存可能性,髋部骨折后年限 (年),0,13,骨质疏松症： 每年费用$140亿 每天费用约$3800万 充血性心力衰竭： 每年费用$80亿 哮喘： 每年费用$98亿,骨质疏松症和 其它疾病医疗费用比较（全球）,14,骨质疏松导致骨折， 明显增加社会医疗费用支出（中国）,1.Data on file：2004 research date from Shanghai 13 hospitals 2.Data from 2004 MOH,老年患者骨质疏松性骨折人均住院天数和医疗费用,医疗费用随年龄增加而上升,15,骨质疏松性骨折的发病机制,绝经期后的 骨量丢失,年龄相关的 骨量丢失,低峰值骨量,骨折= 跌倒+ 低BMD,骨质量低下 (骨微结构),非骨骼因素 (跌倒倾向),低骨量,其它 危险因素,低BMD = 峰值骨量 or 骨丢失,Melton LJ & Riggs BL. Osteoporosis: Etiology, Diagnosis and Management Raven Press, 1988, pp155-179,16,低骨量的决定因素： 低峰值骨量与骨量丢失,年龄(岁),相对骨量 (% 理想峰值骨量),80,60,40,20,20,30,40,50,60,70,80,100,低峰值骨量,快速骨丢失,正常,骨质疏松性骨折的危险因素,Brown JP 167(10 suppl):S1-S34,18,年龄 步态或平衡不稳; 肌力低下 视力低下; 白内障 营养不良; 过度酒精摄入量 某些相关疾病, 如：关节炎, 糖尿病, 体位性低血压, 感知障碍, 周围神经病变 过度用药; 某些药物, 如： 精神类药物, 抗高血压药物 穿着拖鞋、高跟鞋 家居环境, 如灯光低暗, 散在的小块地毯, 散在的电线, 湿滑或不平的地面, 没有把手或防滑垫的浴缸, 地面上过多的台阶, 跨越宠物等 环境因素, e.g. 湿滑或破碎的地面或台阶, 冰或者雪,跌倒危险因素,19,骨质疏松症的诊疗思路,20,临床表现,疼痛 腰背酸痛或周身酸痛 脊柱变形 严重者身高缩短和驼背 骨折 胸、腰椎、髋部、桡、尺骨远端和肱骨近端为常见部位,21,腰背疼痛的临床意义,腰背疼痛和功能障碍提示椎体骨折的可能 突然加重的腰背疼痛及功能障碍提示新发椎体骨折的可能 腰背疼痛的患者需要进一步进行放射学的检查以确定是否存在椎体骨折,22,脊柱变形的临床意义,通常由于椎体压缩性骨折导致 经常没有其他伴随症状 病情隐匿且进行性发展 可以导致： - 身高丢失，腰背疼痛 - 呼吸受限 - 发病率及死亡率持续增加 是髋部和脊柱再次发生骨折的预测指标,23,1/5伴有放射学椎体骨折的绝经期妇女如果未进行治疗,将在1年内再次发生新的骨折,*p0.05, vs. 既往无椎体骨折史的患者 (危险性增加12倍),总体,0,5,10,15,20,25,30,20%,患者百分比(%),Lindsay R et al, JAMA 2001;285:320-323,既往发生骨折的椎体数,24,骨质疏松症的诊疗思路,25,诊断要点,临床通用指标： 脆性骨折史 骨密度（BMD） 实验室检查 （骨形成和骨吸收指标） 其它方法 （定量超声，X线摄片）,26,脆性骨折史的临床意义,无论骨密度高低，既往有过脆性骨折史即可直接诊断骨质疏松症 脆性骨折：一般为轻微外伤或无外伤史，但有骨折的体征，如：低于身高的坠落、跌倒等 发生过一次骨折，再次骨折风险明显增加,27,椎体骨折发生部位分布: Rotterdam 研究,Van Der Klift M et al, J Bone Miner Res, 2002;17:1051-1056,28,椎体骨折的X光片漏诊情况,Gehlbach SH et al, Osteoporos Int, 2000;11:577-582,29,BMD检查的临床意义,是目前最佳定量指标 反映70%的骨强度 可以用于： 诊断骨质疏松症 预测骨质疏松性骨折风险 监测自然病程 评价药物干预疗效,30,髋部骨折事件与股骨颈BMD,Schott AM et al, Osteoporos Int, 1998;8:247-254,每1000名妇女每年发生事件,骨质疏松症,T-2.5,16.4,骨量低下,-2.5 T -1,5.4,正常,T - 1,1.1,16,12,8,4,0,7598名75岁以上妇女中的155名髋部骨折患者 2年随访,BMD与椎体骨折危险性,椎体骨折事件(每1,000病人年),BMD (T-score),Adapted from Miller PD, et al. Sem Arthritis Rheum 1996。25:36172,60 50 40 30 20 10 0,2SD 1SD Mean 1SD 2SD,BMD降低骨折危险增加,Arch Intern Med 2004;164:1108-12.,33,需要测量BMD的人群,女性65岁以上和男性70岁以上，无其它危险因素； 女性65岁以下和男性70岁以下，1项危险因素； 有脆性骨折史或/和脆性骨折家族史的男、女成年人； 各种原因引起的性激素水平低下的男、女成年人； 影响骨矿代谢的疾病和药物史 X线摄片已有骨质疏松改变者； 接受骨质疏松治疗进行疗效监测者；,34,骨质疏松的诊断标准,-4.0 -3.5 -3.0 -2.5 -2.0 -1.5 -1.0 -0.5 0 +0.5 +1.0,T-Score（T值）,骨质疏松症,正常骨量,低骨量 (骨量减少),世界卫生组织（WHO）工作组：基于DXA测定，骨质疏松的诊断标准以骨密度值与同性别、同种族健康成年人的骨峰值相比较，低于峰值骨量2.5个标准差或更多 分析结果时更应注重Z值（ Z值即为与同年龄、同性别正常人相比较的差值）,35,骨矿密度的T值与Z值,36,其它评估（筛选）方法,实验室检查 X光片,37,实验室检查,2019/8/24,38,可编辑,39,实验室检查的临床意义,骨量丢失的预测指标 骨折风险的预测指标 是BMD检查的辅助检查手段，但不能直接用于诊断 值得注意的是，在生化全项检查中，原发性骨质疏松症的Ca、P、PTH、ALP水平均在正常水平，有任何一项不正常即需要排除其他骨代谢疾病的可能，如原发性甲旁亢、骨软化症等,40,X线检查的临床意义,可以定性和定位诊断骨质疏松所致的各种骨折 只有骨量丢失30%以上才能显现出来 对于有骨质疏松危险因素患者的胸部平片，需要密切关注好发部位的椎体压缩性骨折的发生情况 不是所有的压缩性骨折都是由于骨质疏松症引起，需要排除其他疾病，尤其是恶性肿瘤,41,压缩性骨折的放射学鉴别诊断,多发性骨髓瘤,肿瘤骨转移,骨质疏松性骨折,42,骨质疏松症的规范治疗,43,骨质疏松症的诊疗思路,44,骨质疏松症的最终治疗目标 -预防骨折的初次和再次发生,45,骨质疏松的防治策略,基础措施 调整生活方式 营养 运动、阳光照射 避免嗜烟、酗酒及慎用影响骨代谢的药物 防止跌倒 骨健康基本补充剂（钙、维生素D） 药物治疗,2011中国骨质疏松诊疗指南 骨质疏松诊断流程,46,47,基础措施生活方式改变,体育运动对峰值骨量（PBM）的影响,Bailey DA et al, J Bone Miner Res, 1999;14:1672-1679,？,48,基础措施Ca与维生素D的摄入,我国营养学会推荐- 元素钙总摄入量： 成人800mg/天 绝经期后妇女及老年人1000mg/天 维生素D摄入量： 成人200IU/天 老年人400-800IU/天,49,钙剂“用于治疗骨质疏松症时，应与其他药物联合使用。目前尚无充分证据表明单纯补钙可以替代其他抗骨质疏松药物治疗。” “维生素D用于治疗骨质疏松症时，应与其他药物联合使用。” -中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会 原发性骨质疏松症临床诊疗指南,基础措施重要但不足够,50,骨质疏松症的药物治疗策略,骨质疏松症是骨重建失衡的结果，因此干预骨重建是药物治疗骨质疏松症的关键,51,骨质疏松的治疗药物,雌激素（HRT） 选择性雌激素受体调节剂（SERM） 降钙素 双膦酸盐（BP） 阿仑膦酸钠 唑来膦酸 利噻膦酸钠,甲状旁腺素 (PTH) 锶盐 氟制剂,骨吸收抑制剂,骨形成促进剂,52,药物治疗适应症,“药物治疗适应症：已有骨质疏松症（T -2.5）；或已发生脆性骨折；或已有骨量减少（2.5 T -1.0）并伴有骨质疏松症危险因素者。” -中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会 原发性骨质疏松症临床诊疗指南,53,BP,BP,BP,BP,BP,BP,BP,BP,BP,BP,表层细胞,(源于成骨细胞),有活性的破骨细胞,无活性的破骨细胞,凋亡的破骨细胞,J Clin Invest. 1996;97:2692.,阿仑膦酸钠抑制骨吸收的机制,特异性定位于骨重吸收表面 被破骨细胞摄取 抑制破骨细胞褶皱边缘的形成，抑制细胞活性,54,抗骨吸收的临床治疗目标,增加骨量，提高骨密度 预防骨折,55,妇女BMD每降低1SD骨折的相对危险性,Marshall D et al, BMJ, 1996;312:1254-1259,56,福善美的 10年 疗效数据 腰椎骨密度 (BMD),变化的百分比 SE,月,福善美 5 mg 福善美 10 mg 福善美 20 mg/ALN 5 mg/安慰剂,Emkey et al. J Bone Miner Res 2002;17 (Suppl 1):S139,57,福善美的 10年 疗效数据 髋部转子骨密度 (BMD),Emkey et al. J Bone Miner Res 2002;17 (Suppl 1):S139,58,Cummings S et al. Am J Med. 112:281 (2002).,BMD 变化在骨折危险性减低中的作用,阿仑膦酸盐 45% 利塞膦酸盐 3741% 降钙素 4% 雌激素 41% 雷诺昔芬 29% 羟乙膦酸盐 29%,59,阿仑膦酸钠（福善美）降低椎体及髋部骨折风险的效果,Black DM et al, J Clin Endocrinol Metab, 2000;85:4118-4124,* P 0.05,椎体骨折累计事件,月,0,1,2,3,4,5,0,6,12,18,24,30,36,*,*,*,*,*,- 59%,PBO,ALN,0,1,2,3,0,6,12,18,24,30,36,*,*,*,*,- 63%,月,PBO,ALN,髋部骨折累计事件,41%* (17%, 58%),77% (63%, 86%),25% (13%, 36%),临床椎体骨折,髋部骨折,非椎体骨折,1.4% (52/3875),0.5% (19/3875),2.5% (88/3861),2.6% (84/3861),8.0% (292/3875),10.7% (388/3861),3年新发临床骨折累积危险性（%）,0,10,5,15,唑来膦酸治疗3年降低临床骨折风险,61,性激素治疗与骨质疏松,对BMD有益 预防椎体骨折 预防非椎体骨折 绝经早期效果更好(60岁),62,绝经早期开始 明确的适应证和禁忌证 最低有效剂量 个体化 加强安全性监测 期限（个体化）,HRT的原则,63,对骨密度有益 降低首次及再次脊椎骨折风险 无降低非椎体骨折风险证据 降低侵润性乳腺癌发生风险 不增加子宫出血和子宫内膜癌风险 轻度增加静脉血栓危险 少数发生血管舒缩症状,SERMs （雷洛昔芬）,64,降钙素,能有效降低椎体骨折危险性，但没有对非椎体骨折危险降低无明确证据 最适用于骨质疏松合并明显疼痛者短期镇痛 考虑到治疗目的是提高BMD和预防骨折，最好联合用药 第一次注射后需留院观察半小时以防发生过敏反应 针剂止痛效果较鼻喷剂强,65,骨形成促进剂PTH,增加BMD 预防椎体骨折 预防非椎体骨折,合成代谢药,每日给药 (低剂量),分解代谢药,持续给药 (高剂量),效果,模式,PTH 对骨的剂量决定效应,Dobnig H, et al. Endocrinology 1997;138:4607-12.,rhPTH (1-34) 可以增加绝经后妇女腰椎与髋骨的骨密度,Neer RM, et al. N Engl J Med 2001;344:1434-41.,% Change,腰椎 骨密度,% Change,髋骨骨密度,*p.001 vs placebo,Months,*p.001 vs placebo,*,*,*,*,16,14,12,10,8,6,4,2,0,3,6,12,18,Months,5 4 3 2 1 0,*,*,1