课件：急性肾损伤AKI.ppt

急性肾损伤（AKI）,石家庄市第五医院 牛宏垚,概 述,AKI（acute kidney injury）：指由多种病因引起的肾功能下降而出现的临床综合症 近年急性肾损伤 （ AKI ）取代急性肾损伤 （ ARF ），意义：更贴切地反映疾病的基本性质，对于早期诊断和早期治疗更有积极意义 轻微的、可逆的AKI也会造成肾脏组织的持久损伤，严重的AKI可造成不可逆的肾功能下降，AKI无特效药物，患者发展为慢性肾病的风险增加，部分直接进入终末期肾病，及时识别、去除危险因素或积极干预，许多AKI的肾功能可完全或部分恢复，因此早期干预是改善AKI预后的关键,定义及分期,根据2012年KDIGO标准符合下列情况之一者即可定义为AKI (1)在48h内血清肌酐(SCr)上升 0.3 mg/dl(26.5umoL/L) (2)已知或假定肾功能损害发生在7d之内， SCr上升至基础值的1.5倍； (3)尿量0.5 ml(kgh)，持续6h,定义及分期,定义及分期,任何时候都应尽可能明确 AKI 的病因，尤其寻找可逆因素,AKI风险评估,（1）快速评估 AKI 患者并明确病因，尤其应 寻找可逆因素 （2）对 AKI 进行严重程度分期 （3）根据 AKI 的分期及病因管理 AKI 患者 （4）AKI3 月后再次评估患者，以确定 AKI 恢复程度，新发 AKI 或原有慢性肾脏病 （CKD）的恶化,AKI危险、易感因素,AKI病因,肾前性,肾性,肾后性,有效循环血容量不足 出血 体液丢失：胃肠道、皮 肤、肾 血容量相对不足 充血性心力衰竭 肝硬化失代偿期 感染性休克 心肺复苏术后 肾移植术后 肾动脉闭塞或狭窄 血液动力异常 在肾动脉狭窄或充血性心力 衰竭时使用ACEI或ARB类药物,血管性 肾小球疾病 急性间质性肾炎 急性肾小管坏死 动脉炎 感染后急性肾炎 药物性 恶性高血压 急进性肾小球肾炎 感染性,集合管系统或尿路梗阻 膀胱出口梗阻 输尿管梗阻,肾毒性,缺血性,外源性 生物毒素 化学毒素 抗生素（庆大） 对比剂,内源性 血红蛋白 肌红蛋白 肾小管内蛋白（骨髓瘤） 肾小管内结晶（尿酸盐）,梗阻上方压力升高，甚至肾盂积水，肾实质受压，肾功能急剧下降,发病机制,肾前性 肾脏血流灌注急剧减少，肾脏本身无器质性病变 如肾脏灌注持续不足，则 有效循环血容量下降,血压下降,肾血流减少,GFR,尿量 尿钠 尿比重,交感-肾上腺髓质系统+ 肾素-血管紧张素系统+,发病机制,肾性AKI 以急性肾小管坏死（ATN）最常见 ATN发病机制 肾小管因素 血管因素 炎症因子的参与,缺血 肾毒性物质,血管收缩 肾素-血管紧张素 内皮素 前列腺素 NO,肾小管损伤 （近端小管和升支粗段）,炎症反应,管型阻塞,小管回漏,小管内压,小管液流量,GFR 少尿,诊断与鉴别诊断,诊断步骤 是否存在AKI？ 急性肾损伤or慢性肾损伤？ 是否存在肾前性因素？ 是否存在肾后性因素？ 是哪种肾实质性因素？,治疗与预后,原则 针对病因 早期预防 早期治疗 及时肾替代治疗,治 疗,1.尽早纠正可逆病因 2.维持体液平衡 3.补充营养以维持机体的营养状况和正常代谢 4.纠正高钾血症、酸中毒 5.防治感染 6.肾脏替代疗法,治疗与预防,休克患者的补液建议 1非失血性休克的AKI高危患者或AKI患者， 建议用等张晶体补液而非胶体补液(白蛋白，羟乙 基淀粉)扩容 2合并血管收缩性休克的AKI高危患者或AKI患者， 推荐联合使用补液与升压药 3围手术期或脓毒性休克的高危患者，建议参照既定的血流动力学和氧合参数管理方案，避免AKI进展或恶化,治疗与预防,危重患者的营养管理 1危重症患者，建议使用胰岛素将血糖控制在6.1-8.3mmol/L 2任意分期的AKI患者，建议热卡摄人20-30kal/(kgd) 3不建议为预防或延迟肾脏替代治疗(RRT)而限制蛋白的摄人 4无需RRT的非高分解代谢的AKI患者，推荐的蛋白质摄入量为0.8-1.0g/(kgd)；需要RRT的患者为1.0-1.5g/(kgd),行连续性肾脏替代治疗(CRRT)且伴高分解代谢的患者蛋白质最高摄人量为1.7g/(kgd) 5建议AKI患者优先选择肠内营养,治疗与预防,利尿剂使用 1不推荐使用利尿剂预防AKI 2除用于控制容量超负荷，不建议使用利尿剂治疗AKI,治疗与预防,AKI抗生素使用 1不建议氨基糖苷类药物治疗感染，除非无其他更合适的、低肾毒性替代 2肾功能正常且稳定的患者，使用氨基糖苷类药时建议每天单次给药，而非按治疗方案每天多次给药 3每天多次给药24h时，推荐监测氨基糖苷类药血药浓度 4每天单次给药48h时，建议监测氨基糖苷类药血药浓度 5建议有条件的患者表面或局部使用氨基糖苷类药(如呼吸道气雾剂，缓释颗粒)，不建议静脉使用 6建议使用两性霉素B脂质体，而非普通两性霉素B 7在同等疗效的前提下，推荐唑类抗真菌药和(或)棘白菌素类药，治疗系统性真菌病和寄生虫感染，而非普通两性霉素B,治疗与预防,1.不推荐用小剂量多巴胺预防或治疗AKI 2.不建议非诺多泮预防或治疗AKI 3.不建议用心房利钠肽预防或治疗AKI 4.不推荐用重组人胰岛素样生长因子l预防或治疗AKI 5.严重围产期窒息、具有AKI高危因素的新生儿，建议单剂量茶碱治疗 6.不建议为减少围手术期AKI的发生或RRT，而单独选用无体外循环心脏不停跳的冠脉搭桥术 7.不建议低血压的危重症患者采用N一乙酰半胱氨酸预防AKI 8.不建议口服或静脉使用N-乙酰半胱氨酸预防术后AKI,肾脏替代治疗(RRT),治疗时机 1.存在危及生命的水、电解质及酸碱平衡紊乱时应紧急启动RRT 2.决定是否开始RRT，应全面考虑患者的临床背景，是否存在能被RRT改善的病情，综合实验室检测结果的变化趋势，而非仅观察尿素氮和肌酐水平(未分级) 3.患者肾功能恢复至能满足自身需要时，停止RRT(未分级) 4.不建议使用利尿剂促进肾功能恢复，或减少RRT时问和频率,对比剂相关AKI,CIAKI的定义和分期参照之前的推荐意见。使用对比剂后出现肾功能变化的患者，除评估CIAKI外还应考虑其他原因引起的AKI 风险评估及预防 1造影前应评估患者发生CIAKI的风险，尤其使用含碘对比剂(静脉或动脉)的患者，均应筛查是否已存在肾功能损伤 2CI-AKI高风险患者，应考虑使用其他替代的成像技术 3CI-AKI高风险患者，应尽可能减少对比剂的剂量 4CI-AKI高风险患者，推荐使用等渗或低渗的碘对比剂，而非高渗对比剂 5CI-AKI高风险患者，建议静脉使用等渗氯化钠或碳酸氢钠溶液扩容，而非口服液体扩容 6CI-AKI高风险患者，不推荐单纯口服液体扩容 7CI-AKI高风险患者，建议口服N乙酰半胱氨酸联合静脉等渗晶体液扩容。 8不建议使用茶碱预防CI-AKI 9不推荐使用非诺多泮预防CI-AKI 10CI-AKI高风险患者，不建议预防性间断血液透析或血液滤过治疗清除对比剂,肝肾综合症（HRS）,概 述,在严重肝病基础上发生的功能性急性肾功能衰竭。最大特点为肾衰竭为功能性，一般认为在病理上无急性肾小管坏死或其他明显的形态异常 特征为自发性少尿或无尿、氮质血症、稀释行低钠血症和低尿钠 是重症肝病的严重并发症，一旦发生，存活率很低,病 因,1.肾交感神经张力增高 严重肝损伤时，腹腔积液、脱水、上消化道出血、放腹水等均可导致有效循环血容量减少，反射性引起交感-肾上腺素髓质系统兴奋性增高，血中儿茶酚胺浓度升高，致肾小球滤过率下降，诱发功能性肾功能衰竭 2.假性神经递质增多 肝功能衰竭，血中代谢产物不能被清除，假性神经递质替代了正常末梢交感神经递质，使末梢血管张力减低，引起小动脉扩张，血压下降，肾血流灌注减少，肾小球滤过率下降，导致肝肾综合症,临床表现,严重肝硬化或肝功能衰竭的病人可在数天内或住院期间发生肝肾综合合征 常见诱因为大量利尿、感染、消化道大出血、大量腹腔穿刺放液和手术等。它的主要临床特点如下：,临床表现,一般均有慢性或急性肝病病史，且常伴有低蛋白血症、张力性腹水、门脉高压、肝或（和）脾肿大以及程度不同的黄疸 进行性少尿或无尿，这是肝病病人发生肝肾综合合征的标志，但有少数病人不出现少尿症状 突然发生的肾功能衰竭：在此之前的数月、数周、甚至几天前，患者的尿素氮、肌酐、肾小球滤过率及尿浓缩功能均正常，但可以突然发生肾功能衰竭 常伴有肝性脑病及尿毒症的症状，如乏力、恶心、呕吐、嗜睡、胃肠道出血、抽搐、昏迷等,临床表现（分期）,1.即氮质血症前期：肝功能失代偿，BUN、CRE正常或稍高，Na下降，进行性少尿，对利尿剂不敏感 2.氮质血症期：BUN显著升高，CRE中度升高，Na进一步下降 3.氮质血症终末期：尿素氮和肌酐持续增高，无尿、低血压、扑翼样震颤、深昏迷，终至死亡,并发症,肝功能衰竭 消化道出血 感染 高血钾,辅助检查,尿常规： 蛋白阴性或微量，尿沉渣正常或可有少量红细胞、白细胞，透明，颗粒管型或胆染的肾小管细胞管型 尿液检查： 尿比重常1.020，尿渗透压450mmol/L，尿/血渗透压1.5，尿钠通常10mmol/L 血生化检查 低钠血症 血氯低 BUN和Scr升高 肝功能 ALT升高。白蛋白降低。胆红素升高。胆固醇降低。血氨升高,诊断（1996年）,主要诊断依据 1. 急慢性肝病伴有进行性肝衰竭和（或）门脉高压症 2. GFR低，血淸肌酐132.6mol/L或24h肌酐淸除率40ml/min 3.无原发性肾脏疾病，并排除肾前性氮质血症 4. 大量应用利尿药与快速扩张血容量，肾功能无明显改善（停用利尿药和以1.5L等渗盐水扩容后肾功能无持续性改善（Scr下降至132.6umol/L，或GFR升高至40ml/min以上） 5. 尿蛋白0.5g/d，超声检查无肾小管和输尿管受损征象,诊 断,次要诊断依据 尿量500ml/d 尿钠10mmol/L 尿渗透压血渗透压 尿红细胞计数每高倍视野50个 血钠130mmol/L。,诊断（2007）,1. 肝硬化合并腹腔积液 2. 血清肌酐133umol/L 3.停用利尿剂至少2d以上并经白蛋白扩容后肌酐无明显改善（未降低至133umol/L以下，白蛋白推荐剂量1g/Kg.d） 4. 排除休克 5. 近期未应用肾毒性药物 6.排除肾实质性疾病：尿蛋白500mg/d、尿红细胞50/HP和（或）超声下肾实质病变 新标准强调原发病的基本情况，用肌酐水平替代GFR，更直观、方便 合并感染时出现肾功能异常，除外休克原因即可诊断肝肾综合征。 扩容时强调大剂量蛋白的作用,诊 断,分为两型 型：急进型肾功能衰竭，表现为2周内血清肌酐倍增超过2倍，超过226umol/L，或24小时肌酐清除率下降为原来的50%并低于20ml/min，病死率高 型：肾功能衰竭速度达不到型标准者，期肌酐水平升高至133-226umol/L，它通常发生于肝功能储备功能较好者，其后果是导致利尿剂抵抗性腹水，死亡率较型低,2019/8/24,35,可编辑,肝肾综合征的防治,1.防治肾功能衰竭的诱因 2.一般支持治疗 3.腹水的治疗 4.缩血管及改善肾血流量的血管活性药物 5.外科手术 6.血液透析 7.分子吸附再循环系统（MARS）,肝肾综合征的防治,防治肾功能衰竭的诱因： 避免大量放腹水和过度利尿，避免使用或慎用肾毒性药物及非甾体类抗炎药 防治消化道出血、感染、低血压、低血容量及电解质紊乱,肝肾综合征的防治,一般支持疗法 饮食：低蛋白、高糖和高热量饮食，以降低血氨、减轻氮质血症，并使机体组织蛋白质分解降至最低限度，肝性脑病患者应严格限制蛋白摄入，给予泻剂、清洁灌肠以清洁肠道内含氮物质 积极治疗肝脏原发病及并发症：上消化道出血、肝性脑病、维持水、电解质平衡 减轻继发性肝损害：积极控制感染，避免使用损害肝脏的药物及镇静药,肝肾综合征的防治,腹水的治疗 除限盐外，可适量给予利尿剂，但应避免过度利尿。对于肝硬化合并高度腹水，适度放腹水可减轻腹内压、肾静脉压力和暂时改善肾脏血流动力学。应注意水、电解质、酸碱平衡及白蛋白的补充,肝肾综合征的防治,缩血管药物及改善肾血流量的血管活性药物 目前有学者认为，改善肾血流量的血管活性药物的应用是唯一对肝肾综合征内科治疗有一定疗效的方法。基本原理：使内脏过度舒张的动脉血管床收缩，从而改善循环动能，并进一步抑制内源性缩血管系统活性，最终达到增加肾血流量和增加肾灌注的目的,肝肾综合征的防治,（1）血管加压素类似物：特利加压素、鸟氨酸加压素（因不良反应重现很少应用） （2）a-肾上腺素受体激动剂：去甲肾上腺素、米多君 （3）其他：奥曲肽、多巴胺、米索前列醇、内毒素拮抗剂、N-乙酰半胱氨酸 研究表明（1）、（2）两类药物联合白蛋白可更好的改善动脉低灌注,肝肾综合征的防治,特利加压素 该药物半衰期较长，作用温和，研究显示，应用此药（每4-6小时给予0.5-2mg）后，50%-75%的患者肾功能明显改善 对特利加压素不敏感的因素包括：高龄、重度肝衰竭及未联合应用白蛋白 对治疗敏感者治疗结束后仅有15%的患者再次发生肝肾综合征，且再次治疗通常是有效的,肝肾综合征的防治,a-肾上腺素激动剂 价格低廉，且与特利加压素同样有效。因此可称为特利加压素之外很好的选择。但a-肾上腺素受体激动剂对型肝肾综合征的疗效和副反应的报道还相当有限，须进一步累积病例和深入研究,肝肾综合征的防治,手术治疗 腹腔颈静脉转流术：手术方法简单，危险性小，可使肾血浆流流量和肾小球滤过率增加，尿量及尿钠增加，病情好转。但也有并发食管静脉曲张破裂出血而使病情加重者。腹腔颈静脉转流术对酒精性及血吸虫性肝硬化合并肾功损害者疗效比肝炎后肝硬化明显为佳 门腔或脾肾静脉吻合术：对肝功较好，能耐受手术者，术后肾功有恢复的报道。但由于手术复杂，危险性大，临床极少采用 肝移植：对不可逆转的肝肾综合合征患者，试用肝移植术进行治疗，有术后肾功能恢复正常的报道。但因积累病例数少，所需技术条件高，疗效尚难评价,肝肾综合征的防治,血液净化治疗：在治疗肝肾综合合征中的应用越来越受到重视。治疗方式包括血液透析，连续性肾脏替代治疗（CRRT），治疗性血浆置换，血液灌流等 可清除多种对肝肾功能有害的物质，如氨、假性神经递质、细胞因子（IL-6，IL-1，TNF）、内毒素、胆红素、胆酸、硫醇等 可以改善肾功能，保证容量平衡，纠正氮质血症和酸中毒，预防急性肺水肿等并发症， 在几种血液净化治疗方式中，CRRT能精确控制容量、电解质和酸碱平衡，同时清除大量的细胞因子和毒性物质，设备简单，操作方便，更适合在临床推广使用,肝肾综合征的防治,分子吸附再循环系统（MARS） 是一种改良的透析方法，即使用白蛋白的透析液循环和灌注，通过碳和阴离子交换柱，去除血浆中白蛋白结合的非水溶性毒素（如胆红素、胆汁酸）等。因MARS仍保留血液透析循环，可同时去除血浆中水溶性毒素，故具有改善肝、肾功能、提高肝肾综合征患者的生存率,预 后,HRS一旦出现，预后极差，死亡率极高，氮质血症发生后平均寿命少于6周。多数死于肝功能衰竭、上消化道出血或严重感染，少数死于肾衰 少数存活者先有肝功能的改善，肾功能才逐以恢复。如经治疗后肝病能够迅速改善，或能找出肾衰的诱因并能及时去除，预后较好,慢性肾脏病（CKD）,概 述,定义（美国肾脏病基金会）：各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍（肾脏损害病史大于3个月）。包括肾CFR正常和不正常的病理损伤、血液或尿液成分异常，及影像学检查异常，或不明原因GFR下降(60ml/min.1.73m2)超过3个月，即为CKD,分 期,病 因,1.原发性肾小球肾炎、继发性肾小球肾炎 2.高血压肾小动脉硬化、糖尿病肾病 3.肾小管间质病变（慢性肾盂肾炎、慢性尿酸性肾病、梗阻性肾病、药物性肾病等） 4.缺血性肾病 5.遗传性肾病（多囊肾、遗传性肾炎）等 在发达国家，糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化已成为慢性肾脏病的主要原因；在我国，这两种疾病在各种病因中仍位居原发性肾小球肾炎之后,易患因素,CKD的易患因素主要有：年龄（如老年）、CKD家族史（包括遗传性和非遗传性肾病）、糖尿病、高血压、肥胖-代谢综合征、高蛋白饮食、高血脂症、高尿酸血症、自身免疫性疾病、泌尿系感染或全身感染、肝炎病毒（如乙型或丙型肝炎病毒）感染、泌尿系结石、尿道梗阻、泌尿系或全身肿瘤、应用肾毒性药物史、心血管病、贫血、吸烟、出生时低体重等,临床表现,在CKD的不同阶段，其临床表现也各不相同 CKD3期之前，病人可无任何症状，或仅有乏力、腰酸、夜尿增多等轻度不适；少数病人可有食欲减退、代谢性酸中毒及轻度贫血 CKD3期以后，上述症状更趋明显，进入肾衰竭期以后则进一步加重，有时可出现急性心衰、严重高钾血症、消化道出血、中枢神经系统障碍等，甚至会有生命危险,临床表现,胃肠道症状： 最常见的是胃肠道症状，主要表现有食欲不振、恶心、呕吐、口腔有尿味 胃与十二指肠炎症、溃疡、出血： 血液系统异常：肾性贫血（红细胞生成素缺乏）和出血倾向。一般为轻、中度贫血 体液过多或酸中毒时均可出现气短、气促等呼吸系统症状 严重酸中毒可致呼吸深长 体液过多、心功能不全可引起肺水肿或胸腔积液 部分重症患者可伴有尿毒症、肺水肿、尿毒症胸膜炎、尿毒症肺钙化等,临床表现,心血管病变： 是CKD患者的主要并发症之一和最常见的死因 心力衰竭是尿毒症患者最常见死亡原因 血液透析患者的动脉粥样硬化和血管钙化程度比透析前患者更重，动脉粥样硬化往往发展更为迅速 尿毒症性心肌病主要与代谢废物的潴留和贫血等因素有关，心包积液在CKD病人中也相当常见,临床表现,神经肌肉系统症状： 在CKD早期可有失眠、注意力不集中、记忆力减退随着病情的进展常有反应冷漠、惊厥、幻觉、嗜睡、昏迷、精神异常等 周围神经病变也很常见 低血钙症、高磷血症、活性维生素D缺乏等可诱发继发性甲状旁腺功能亢进（简称甲旁亢）；上述因素又导致肾性骨营养不良（即肾性骨病），包括纤维囊性骨炎（高周转性骨病）、骨软化症（低周转性骨病）、骨生成不良、骨质疏松症及混合性骨病。,临床表现,内分泌功能紊乱： 肾脏本身内分泌功能紊乱，包括：1,25（OH）2维生素D3、红细胞生成素不足和肾内肾素-血管紧张素II水平升高 还可以引起下丘脑-垂体内分泌功能紊乱：如催乳素、促黑色素激素、促黄体生成激素、促卵泡激素、促肾上腺皮质激素等水平增高；大多数病人均有继发性甲旁亢、胰岛素受体障碍、胰高血糖素升高等。约1/4患者有轻度甲状腺素水平降低 有些病人可伴有皮肤症状，如色素沉着、钙沉着、瘙痒、出汗困难、溃疡等 部分病人可有性腺功能减退，表现为性腺成熟障碍或萎缩、性欲低下、闭经、不育等,治 疗,提出三级预防概念 一级预防，又称初级预防，是指对已有的肾脏疾患或可能引起肾损害的疾患（如糖尿病、高血压病等）进行及时有效的治疗，防治慢性肾衰竭（CRF）的发生 二级预防，是指对已有轻、中度CRF的病人及时进行治疗，延缓、停止或逆转慢性肾衰竭的进展，防治尿毒症的发生 第三级预防，是指针对尿毒症病人及早采取治疗措施，防止尿毒症的某些严重并发症的发生，提高病人生存率和生活质量,治 疗,慢性肾功能不全进展的最终结果是终末期肾衰竭（ESRF），患者将不得不依赖肾替代治疗维持生命。尽管目前透析治疗有了长足的进步，但ESRF患者的死亡率仍然较高，生存质量较低。因此，对CKD患者的治疗包括延缓慢性肾功能不全进展的治疗和针对各种合并症的治疗,治 疗,（一）延缓慢性肾功能不全发生和进展： 1.原发病治疗： 对引起CKD的原发病治疗,治 疗,2.延缓慢性肾功能不全： 控制血压： 积极控制血压可以降低蛋白尿，减轻肾小球高滤过、减缓慢性肾衰竭病变进展 降压药物的选择原则依CKD的分期不同而异 当CCr30ml/min时，首选血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素II受体1拮抗剂（ARB），必要时联合使用其他降压药物 当患者的Ccr降至30ml/min以下时，应用ACEI和ARB可能引起肾小球内低灌注压而使肾小球滤过率过低，故对非透析的CKD患者应慎用,治 疗,饮食：低蛋白饮食可降低肾小球内高灌注、高血压及高滤过，减少蛋白尿，从而减慢CRF患者肾小球硬化及间质纤维化的进展 当GFR低于25ml/（min.l.73rm）时，蛋白质入量应限制在0.6g/（kg.d）。应该